.7.,
ОоЫМес1 М. К., 1971) предложили мето-
дику тренинга решения проблем, в ко-
торой содержанием психотерапии явля-
ется тренинг стратегии решения пробле-
мы.
Таким образом, П. п. - это развиваю-
щееся направление в психотерапии. На-
чав с теорий научения, построенных по
схеме <стимул-реакция>, оно использует
далее когнитивные и социальные теории
научения, а в последние годы пытается
опереться также на теории переработки
информации, коммуникации и даже боль-
ших систем. Соответственно модифици-
руются старые и расширяется спектр но-
вых методик П. п.
См. также Бихевиоризм, Научение,
Терапия моделирования по Бандуре
и др.
ПОВЕДЕНЧЕСКИЙ ТРЕНИНГ. Осно-
вывается на идеях поведенческой психо-
терапии, целью его является обучение
приспособительным умениям, необходи-
мым при столкновении со сложными жиз-
ненными ситуациями. П. т. - это скорее
запрограммированный курс обучения, чем
серия обычных психотерапевтических за-
ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
нятий. Подбор пациентов в группы неред-
ко осуществляется на основе сходных про-
блем и четких задач.
Человек на определенных жизненных
этапах приобретает конкретные умения,
необходимые для преодоления критиче-
ских ситуаций и для продолжения раз-
вития. Одним из таких этапов является
поздний подростковый и ранний взрос-
лый этап, когда человек впервые стал-
кивается с необходимостью сделать ряд
важных выборов. Наиболее сложными
являются ситуации знакомства, особен-
но с лицами противоположного пола, от-
каза, выражения своих потребностей и
чувств. Приобретение умений в области
межличностных взаимоотношений, пре-
одоление трудностей и управление тре-
вогой предопределяют будущий успех
или неудачу в установлении близости,
приобретении независимости иди компе-
тентности.
Хотя П. т. может проводиться в ин-
дивидуальной или групповой форме, он
имеет ряд общих особенностей:
1. Постановка целей. Пациент или
член группы определяет, какие навыки
поведения он хотел бы приобрести в ре-
зультате работы. В индивидуальном по-
веденческом тренинге (функциональная
тренировка поведения) может быть со-
ставлена иерархия целей по сложности до-
стижения. Пока не достигнута одна цель,
переходить к другой с помощью психоте-
рапевтических приемов не следует.
2. Измерение и оценка проблем. Чаще
всего проблемы отражают либо избыток
чего-либо (слишком много курит, испыты-
вает сильную тревогу), либо недостаток
(мало занимается, не слушается). Задача
пациента - научиться на занятиях анали-
зировать, что предшествует проблемному
поведению, как и когда оно проявляется,
каковы будут его последствия. Воздей-
ствие этой поведенческой цепочки на лю-
бом этапе может привести к положитель-
ным изменениям. Членов группы необхо-
димо поощрять заниматься самонаблюде-
нием и записывать данные о себе.
3. Психотерапевтические приемы. В
зависимости от индивидуальной и груп-
повых целей выделяются следующ
тодические приемы П. т.: использс
ролевых игр; четкое тематическое
роение занятий; объединение ро.
игр с трансактным анализом, ин
тивный подход с использованием 1
ки гештальт-терапии и психодрат
Репетиция поведения - основна
тодика в П.т., состоящая из рол
проигрывания сложных ситуаций,
рые в свое время создавали или
создать в будущем определенные
ности для пациента. В процедуре
тиции поведения используются эл
ты оперантного и наблюдательной
учения. Слушая смоделированные
ренные ответы и испытывая их влю
участники косвенно обучаются э
умению. В некоторых группах прт
ются аудио- и видеозаписи обра
уверенного поведения. Моделиров
особенно полезно тогда, когда у час
группы имеет ограниченное предста
ние о том, каким может быть поле
тельное, уверенное поведение в дат-
ситуаций. Другим компонентом реп
ции поведения является подкреплен
Чаще всего это поощрение за лк
улучшение, а не только за заверше
сложного эпизода, демонстрирующего
ренность в себе.
4. Домашняя работа. Этот спое
поощряющий перенос поведенческих
менений во внешний мир) служит <э
логической проверкой> приобретенн
навыков. Кроме того, дома осваиваю
различные методы релаксации и угашен
тревоги.
Группы П. т. наиболее эффектив
при обучении такому важному умени
как уверенность в себе. Разный жизш
ный опыт членов группы является б;
гоприятной почвой для создания и (.
работки уверенных) неуверенных и с
рессивных ответов и для обеспечен]
обратной связи.
ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ПСИХОТЕР
ПИЯ. П. п., как отмечается в отечестве]
ной литературе, обычно используете
для продолжения психотерапевтическо
ПОДКРЕПЛЕНИЕ
работы с больными неврозами, алкоголиз-
мом, другими нервно-психическими и со-
матическими заболеваниями после завер-
шения основного курса амбулаторного
или стационарного лечения. Различные
формы П. п. показаны пациентам, которым
не удалось выполнить весь комплекс ле-
чебно-реабилитационных задач в отведен-
ное для этого время и у которых сохраня-
ются некоторые проявления заболевания.
Это могут быть как отдельные больные,
так и группа амбулаторной П. п. при том
же отделении или том же медицинском уч-
реждении, в котором они находились на
лечении. Задачей П. п. является продол-
жение начатой ранее психотерапии с це-
лью стабилизации и поддержания удов-
летворительного состояния и возможно
более полной социально-трудовой реаби-
литации пациентов, а также предотвраще-
ния рецидива заболевания.
П. п. позволяет поддерживать тесный
контакт между больным и врачом, кото-
рый осуществляет все необходимые ме-
роприятия по оказанию помощи пациен-
ту в разрешении имеющихся у него труд-
ностей, конфликтных ситуаций, по пе-
рестройке нарушенных отношений лич-
ности, проводя эту работу с учетом особен-
ностей клиники, патогенеза, целей и задач, а
также результатов предшествующих эта-
пов лечения.
В зависимости от характера и клини-
ческой картины заболевания в ходе
П. п. могут применяться различные пси-
хотерапевтические методы: рациональная
психотерапия во всем многообразии ее
форм и приемов, активирующая психоте-
рапия, гипнотерапия, аутогенная тре-
нировка, разные варианты поведенчес-
кой и групповой психотерапии и др., а
также общеоздоровительные мероприя-
тия. П. п. с больными проводится 1 раз
в неделю или реже в течение периода
времени (от нескольких месяцев до 1 го-
да и более), определяемого психотера-
певтом с учетом клинических особенно-
стей заболевания и реадаптационных по-
казаний.
Одной из распространенных форм
П. п. является амбулаторная индивиду-
альная П. п., которую проводит врач, осу-
ществлявший психотерапевтическую рабо-
ту на предшествующих этапах лечения. В
отдельных случаях, чтобы избежать пере-
дачи больного другому психотерапевту
(при необходимости П. п. по месту жи-
тельства пациента), она может быть про-
должена путем контактов по телефону и по
почте. Эта форма П. п. применяется как
зарубежными, так и отечественными спе-
циалистами (Карвасарский Б. Д., 1990).
Другой разновидностью П. п. с выше-
описанными задачами и методами являет-
ся клуб бывших пациентов.
П. п. широко используется в системе
лечения и реабилитации больных с раз-
личными нервно-психическими (алкого-
лизм, шизофрения, органическое пора-
жение головного мозга и др.) и психосо-
матическими (гипертоническая болезнь,
язвенная болезнь желудка и двенадца-
типерстной кишки, бронхиальная астма
и др.) заболеваниями как в индивиду-
альной, так и в групповой форме.
В рамках семейной психотерапии
П. п. приобретает особое значение. Даже
если поставленные цели достигаются в
процессе лечения, благополучие семьи при
наличии у одного или нескольких ее чле-
нов нервно-психических и других рас-
стройств обычно бывает неустойчивым,
и поэтому необходимой, особенно в
случаях возникновения кризисных си-
туаций, оказывается поддерживающая се-
мейная психотерапия (ЭйдемиллерЭ. Г.,
1978).
См. Суппортивная психотерапия.
ПОДКРЕПЛЕНИЕ. В контексте учения
о высшей нервной деятельности П. на-
зывается сочетание безусловного раз-
дражителя, вызывающего биологически
значимую реакцию, с предваряющим ее
индифферентным стимулом, что приво-
дит к формированию классического ус-
ловного рефлекса. В качестве подкреп-
ляющего рассматривают любой стимул,
увеличивающий вероятность определен-
ной реакции или формы поведения.
Если в трудной ситуации пациентка
почувствует, например, головную боль
ПОДКРЕПЛЕНИЕ
и одновременно с этим заметит повышен-
ное внимание к себе и заботу со стороны
окружающих и/или близких, это высту-
пит в качестве фактора, подкрепляющего
симптом. И тогда всякий раз в сходных
обстоятельствах у больной могут обо-
стряться ощущения, связанные с этим сим-
птомом. Пациентка, которая получает П.
своих страхов (например, боязнь самосто-
ятельно ходить по улице из-за представле-
ний о возможности внезапного обморока)
в форме постоянного сопровождения ее
мужем и не получает соответствующей по-
мощи от других членов семьи, научается
распознавать условия, ведущие к получе-
нию П. и не ведущие к нему. Единствен-
ное различие в данном случае заключает-
ся во внешних условиях. Таким образом, в
идеале пациентка должна усвоить разни-
цу между своими ощущениями, между
страхом и физическим дискомфортом, с
одной стороны, и чувством комфорта - с
другой. Когда она научится направлять
свое поведение в зависимости от этих сти-
мулов, оно будет поставлено под стимуль-
ный контроль.
Выделяют первичные подкрепляющие
стимулы, или прямые физические вознаг-
раждения, и вторичные способы П., т. е.
нейтральные стимулы, которые ассоцииру-
ются с первичными подкрепляющими
средствами и таким образом сами высту-
пают в качестве поощрения. При неврозах
это опека близкого человека и, как след-
ствие, освобождение от многих обязан-
ностей по дому или в быту, при появлении
или обострении патологических рас-
стройств - уменьшение по той же причи-
не нагрузок в производственной сфере или
полное отстранение от работы - все это
является для пациента факторами первич-
ного П. болезни. А роль больного дает
дополнительные привилегии - создаются
условия, например, для хронической <экс-
плуатации> других людей или для мани-
пуляций их поведением, что следует рас-
сматривать как фактор, уже вторично под-
крепляющий невротические расстройства.
Существуют различные схемы П. В от-
вет на многочисленные жалобы больного,
например, с ипохондрическим симптомо-
комплексом, сотрудники лечебного учреж-
дения (сестра или врач), не зная точно, име-
ют ли жалобы достаточно объективное ос-
нование, вполне могут следовать простому
правилу: если пациенту только что предо-
ставили все необходимое (провели диаг-
ностическое обследование или лечебную
процедуру, дали соответствующее лекар-
ство) , не обращать внимания на его жало-
бы в течение ближайших 2 часов. Однако
по истечении этого срока следует подойти
к нему по первой же просьбе. С помощью
такого правила будет установлена опреде-
ленная схема П. В данном случае П. дает-
ся, когда пациент впервые вновь будет
обеспокоен своим самочувствием по исте-
чении 2 часов после получения предыду-
щего П. Это схема П. с фиксированным
(2-часовым) интервалом. Хотя цель мед-
персонала - установить стимульный кон-
троль, т. е. научить пациента предъявлять
жалобы на ухудшение самочувствия толь-
ко тогда, когда для этого действительно
имеются серьезные предпосылки или ос-
нования. Вероятно, в подобных случаях
больной быстро приспосабливается к схеме
и начинает повторно жаловаться на недо-
могание через 2 часа после П., полученно-
го на его предшествующее обращение за
медицинской помощью.
Возможны и другие схемы. Так, врач
может варьировать упомянутое правило,
выжидая когда по 30 минут, а когда и по
2-3 часа. Если при этом средний проме-
жуток составляет по-прежнему 2 часа,
то это схема П. с переменным (2-часо-
вым) интервалом. Если сестра просто счи-
тает обращения пациента за дополни-
тельной медицинской помощью и удов-
летворяет, например, каждое пятое, вы-
деляют пятикратную схему П. с фикси-
рованной кратностью. Если же число
жалоб больного, после которых он все
же добивается повышенного внимания к
себе со стороны медперсонала, варьиру-
ется при прежней средней кратности,
это схема П. с переменной кратностью.
До сих пор рассматривалось положи-
тельное П., при котором пациенты полу-
чают то, чего они хотят. Аналогичная си-
стема правил определяет их реакции на
ПОЗИТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
отрицательное П. - условия, связанные с
неприятными или опасными для них собы-
тиями.
По ходу лечебного процесса психотера-
певт должен эффективно использовать ос-
новные механизмы различных вариантов
П. Избирательно подкрепляя определен-
ные высказывания и формы поведения
больного, врач может способствовать его са-
мораскрытию и большей аутентичности.
Передавая информацию по двум основным
каналам (путем невербальной коммуника-
ции и языковыми средствами), психотера-
певт активно и дифференцированно влияет
на когнитивный, эмоциональный и поведен-
ческий компоненты системы отношений па-
циента с целью ее психологической коррек-
ции и восстановления адаптивных возмож-
ностей индивида.
Современная видеотехника, в основ-
ных формах ее применения в психотера-
пии, также может служить надежным
инструментом для повышения эффектив-
ности лечения через интенсивное и направ-
ленное использование механизмов П.
См. Жетонная система. Положитель-
ное и отрицательное подкрепление.
ПОЗИТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО
Н. ПЕЗЕШКИАНУ И X. ПЕЗЕШКИА-
НУ. Авторское название психотерапев-
тической концепции, разрабатываемой с
1972 г.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198