постепенно передви-
гаться вправо, от шара к шару, следуя рег-
рессирующим воспоминаниям о событиях
в прошлом, имеющих отношение к дости-
жению поставленной цели. После сравне-
ния пациентом 4 первых образов и выяв-
ления важных для него сходств и разли-
чий ему предлагают представить: себя в
крайнем левом шаре в образе достижения,
в шестом шаре - образ того, как именно
была достигнута поставленная цель, а в
седьмом - что он делал несколько рань-
ше, чтобы достигнуть своей цели. Процеду-
ра - пошаговая, переход к каждому пос-
ледующему шагу совершается только по
получении заранее оговоренного сигнала
пациента о выполнении предыдущей ин-
струкции (кивок головой, поднятие руки
и т. п.). Завершается прием предложени-
ем пациенту соединить все 7 шаров (раду-
гой или золотой лентой) и забыть пережи-
тое в трансе, если его сознание не хочет об
этом знать.
Прием <маятника> способствует кон-
структивному преодолению (негативно-по-
зитивному синтезу) проблем. Например,
пациенту, не уверенному в выполнении ка-
кой-либо деятельности, предлагается соста-
вить 2 списка ассоциаций в сфере чувств,
образов, звуков и символов. Первый спи-
сок соответствует переживаниям удачного
выполнения деятельности, второй включа-
ет ассоциации, связанные с невыполнени-
ем той же деятельности. После введения
пациента в транс гипнотерапевт зачитыва-
ет слова из первого списка, слегка накло-
няясь корпусом влево, затем - слова из
второго списка, слегка наклоняясь впра-
во. Третий шаг: гипнотерапевт поочередно
произносит слова первого и второго спис-
ков, изменяя соответственно положение
тела. Четвертый шаг: сидя прямо, гипноте-
рапевт в случайном порядке произносит
слова из обоих списков. Завершается при-
ем суггестивной <интеграцией частей>.
Аналогичной цели можно достичь при-
образ той Роющей "РЯ- правлен> " тп вой
-- --
0-
Е дс. 1х
о
ие
"К-Т е-
ГРа: -
ановка (в Ца Р, й бо-
704
ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПСИХОТЕРАПИИ
Требование к больному активно уча-
ствовать в лечении, выработка у него проч-
ной мотивации к партнерству в лечебном
процессе (Кабанов М. М .,1978) приобре-
тают важнейшее значение в разных облас-
тях медицины, особенно с учетом тех изме-
нений, которые произошли и продолжают
происходить в этой области социальной
практики человека.
Резкое увеличение числа больных с
психосоматическими заболеваниями, с со-
четанием в их механизмах биологических,
психологических и социальных факторов,
в значительной степени повлияло на взаи-
моотношения между больным и врачом.
Хроническое, затяжное течение многих за-
болеваний и многолетнее, по сути дела бес-
прерывное их лечение (например, при ги-
пертонической болезни, ишемической бо-
лезни сердца и др.) вызвало волну инте-
реса к знахарству, вторгающемуся в раз-
личные области медицины и, в частности, в
психотерапию. Главное, что побуждает
больного обратиться к современному зна-
харю, - это желание исцелиться не в те-
чение нескольких лет, а сегодня, завтра, на
этой неделе. И в ряде случаев эффект дей-
ствительно наступает, потому что почти все
болезни сегодня, особенно хронические,
<обрастают> вторичными невротическими
нарушениями, устранение которых, осно-
ванное на мощном фундаменте веры в ис-
целение с помощью неизвестного метода, и
приводит иногда к улучшению в состоя-
нии пациента.
Больные <медицинского лабиринта>
посещают самых различных специалистов,
и их <медицинская> эрудиция повышает-
ся с каждым шагом. Они знают группу
<своих> лекарств, очень быстро овладева-
ют несложной динамикой их использова-
ния. При посещении каждого нового вра-
ча пациент не узнает ничего нового ни о
заболевании, ни о возможности излечения.
Даже <поднимаясь по медицинской иерар-
хии> - от участкового врача к профессо-
ру, этот опытный пациент уже почти все
знает наперед. Другое дело - современ-
ный знахарь. Механизм его <целитель-
ных> действий больному неизвестен. Он
не знает ни методов, ни приемов, которыми
тот пользуется, а знает только, что <кому-то
помогло>. В этом его преимущество, и мол-
ва нередко склоняет чашу весов в его
пользу, хотя очевидно, что в <терапии> со-
временного знахаря в качестве основного
фактора выступает эффект <вооруженно-
го внушения>.
Вторжение знахарства в пограничные
с психотерапией области привлекает в эти-
ко-деонтологическом плане внимание к
ряду вопросов. В своем становлении в ка-
честве науки психотерапия должна решить
сегодня важнейшую задачу - определить
границы собственных возможностей и дей-
ствовать в их пределах (Ахте - АсЫе К.,
1978). Вместе с тем в реальных условиях
своего развития она все еще способствует
возникновению различного рода фантазий
и нереалистических отношений, которые
исчезают лишь по мере накопления зна-
ний и опыта. Врачей, которые с удивитель-
ным легкомыслием направо и налево обе-
щают больным легкое выздоровление, еще
Проспер Мериме называл <торговцами
надеждой>. И это отнюдь не противоре-
чит положению о том, что психотерапия в
различных ее формах должна включаться
в систему лечебно-реабилитационных воз-
действий при различных заболеваниях, в
том числе органической природы. Она
необходима также пациентам с прогресси-
рующими и даже смертельными заболева-
ниями. В этическом плане речь идет лишь
о постановке психотерапевтом клиничес-
ки ясных целей не только для себя, но и в
отношении пациента.
С учетом современного этапа развития
психотерапии следует признать противоре-
чащим медицинской этике использование
таких методик, которые хотя и дают времен-
ный эффект, но являются псевдонаучными
по своей природе или по своему обоснова-
нию, поскольку в конечном счете это тормо-
зит превращение психотерапии в подлинно
научную дисциплину. Как не вспомнить
слова Кречмера (КгесЬтег Е., 1965) о том,
что <современному врачу отвратительна
роль волшебника>. Поддержание уровня
своей подготовки в соответствии с требова-
ниями психотерапевтической науки следу-
ет рассматривать как важнейший этичес-
ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПСИХОТЕРАПИИ
кий аспект деятельности психотерапевта.
Заостряет этот вопрос развитие в рамках
современной психотерапии более сложных
личностно-ориентированных ее форм, взаи-
моотношение последних с <симптоматичес-
кими> методами в подготовке, повышении
квалификации психотерапевта и в его
практике.
Нет недостатка в ярких, образных, по-
рой саркастических высказываниях отно-
сительно психологической сущности пси-
хогенных (невротических) расстройств,
их роли в жизни пациента: <невротик из
своей отравы приготавливает себе бальзам>,
<синдром отсиживания в гнезде> и т. д.
Необходимость осознания психологичес-
ких механизмов болезни в процессе лече-
ния является одним из важных требова-
ний личностно-ориентированной психоте-
рапии. Вместе с тем вопрос о полезности
и целесообразности такого осознания па-
циентом во всех случаях решается автора-
ми различным образом. Вряд ли тут по-
может ссылка на педагогический опыт
А. С. Макаренко, на его правило <не во-
рошить старого>, которое освещалось тор-
жественным ритуалом сожжения на кост-
ре старой одежды колонистов. Это прави-
ло относится главным образом к социаль-
но запущенным детям и подросткам, а не к
больным со сложными личностно-обуслов-
ленными психогенными расстройствами.
Не решается этот вопрос также полемичес-
ким отрицанием целесообразности <ду-
ховного стриптиза> в процессе индивиду-
альной и особенно групповой психотера-
пии. Однако и в том случае, когда необхо-
димость знания истории болезни, психоге-
неза заболевания психотерапевтом не ос-
паривается, вопрос о целесообразности
или нецелесообразности раскрытия содер-
жания защитных психологических меха-
низмов больному в процессе лечения про-
должает дискутироваться в литературе.
Представители гуманистической психоте-
рапии, подчеркивая, что защитные психо-
логические механизмы выступают в каче-
стве тормоза на пути самоактуализации,
развития личности, видят в них феномены
скорее негативного характера, требующие
устранения в ходе психотерапии. Однако
распространенной является и точка зрения
Стоквиса (5оЬу15 В., 1959): <Больной
по-своему как-то приспособился жить со
своим заболеванием, и врачу не следует
стремиться к тому, чтобы он отказался от
своей формы приспособления, пока он не
сумеет дать пациенту лучшую!> Только
опыт, отличное знание пациента, истории
его жизни и болезни, в ряде случаев - ин-
туиция могут позволить психотерапевту
найти правильное решение применитель-
но к конкретному больному.
Следует также иметь в виду, что в пси-
хотерапии последних десятилетий отмеча-
ется тенденция сдвига от понимания к на-
учению. В целом в психотерапии это соот-
ветствует требованию воздействовать на
все основные сферы личности - познава-
тельную, эмоциональную и поведенчес-
кую - в процессе их лечебной реконструк-
ции.
Широкое применение поведенческих
методов заостряет вопрос об этическом ас-
пекте их применения; они могут использо-
ваться для психологического регулирова-
ния поведения человека и манипулирова-
ния им.
Ряд этических вопросов связан с влия-
нием взаимоотношений врача и больного на
диагностику, ход лечения, его завершение.
Не отрицая роли объективных клиничес-
ких проявлений, позволяющих дифферен-
цировать группу пограничных состояний,
нужно подчеркнуть влияние на диагности-
ку отношения врача к больному. Отрица-
тельное отношение (спонтанное или под
влиянием родственников) может <обеспе-
чить> диагноз психопатии, сочувствие же
больному, эмоциональное принятие его ве-
дет к постановке диагноза невроза.
С улучшением психотерапевтической
помощи населению возрастает проблема
зависимости больного от психотерапевта.
Психотерапия может приводить к этой за-
висимости в не меньшей степени, чем иные
лекарственные средства. В условиях пре-
имущественно оплачиваемой психотера-
певтической помощи эта проблема обо-
стряется. Тех, кто считает, что им нужна
психотерапия, с тревогой пишет Шепард
(ЗЬераг Н., 1979), легче всего эксплуати-
ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПСИХОТЕРАПИИ
ровать: это слабые, неуверенные, одинокие,
нервные люди, чье отчаяние порой настоль-
ко велико, что они готовы сделать и опла-
тить что угодно, лишь бы немного улучшить
свое состояние. И далее автор пишет, что
психотерапия - это ограниченная про-
фессия тех специалистов, кто прошел со-
ответствующую подготовку и желает при-
держиваться надлежащего этического ко-
декса.
В процессе лечения психотерапевт мо-
жет оказаться в определенной неосознан-
ной зависимости от пациента, поскольку
общение с ним может повышать его само-
оценку, способствовать самоутверждению.
Одна из профессиональных болезней пси-
хотерапевта - его желание выступать в
роли пророка и волшебника; он не всегда
учитывает границы своих возможностей.
На практике это приводит к инфантили-
зации больного, затягиванию лечения, фор-
мированию, в свою очередь, зависимости
больного от врача. Стремление к сохране-
нию и повышению своего личного и про-
фессионального престижа <за счет боль-
ных> приводит также к тому, что психоте-
рапевт может <пережать> болезненные ас-
пекты личности больного и не уделить дол-
жного внимания здоровым, <сильным> ее
сторонам, которые могут явиться опорны-
ми точками на пути выздоровления паци-
ента. Цель лечения не в предоставлении
пациенту механических или психических
<протезов>, а в обеспечении его к моменту
окончания психотерапии средствами для
самостоятельной борьбы с трудностями, ре-
ализации своих жизненных целей.
Необходимо остановиться еще на од-
ном вопросе. Он касается достаточно зна-
чимой в пограничной психиатрии пробле-
мы гипердиагностики неврозов. Диагноз
невроза в ряде случаев непосредственно
следует за обращением пациента к врачу,
за самим фактом посещения кабинета пси-
хотерапевта. При жалобах на некоторое
(вполне адекватное в силу сложившейся
семейной, бытовой или производственной
обстановки) снижение психических фун-
кций - памяти, внимания, в целом умствен-
ной работоспособности, - на повышение
раздражительности врач стремится объяс-
нить жалобы проявлениями болезни, чтобы
не <обидеть> пациента, посчитав его здо-
ровым; кроме того, часто врач неосо-
знанно пытается избежать в этой ситуации
невысказанного со стороны пациента уп-
река в симуляции. Гипердиагностике не-
врозов способствует вторжение в нашу
жизнь, здравоохранение, культуру слова
<стресс>, ставшего синонимом напряже-
ния, и прежде всего - эмоционального на-
пряжения. Обычно подчеркивают, что
жизнь современного человека в целом со-
провождается ббльшим количеством стрес-
совых ситуаций, чем прежде; заявления эти
вызывают определенные сомнения. Доста-
точно вспомнить те страницы книги <Как
закалялась сталь> Н. Островского, где
описывается строительство железной доро-
ги для доставки дров замерзающему Кие-
ву. Голод, холод, бандиты... Вот где люди
должны были испытывать настоящий
стресс. Между тем никому из них не при-
ходило в голову квалифицировать свое
нервно-психическое состояние как резкое
отклонение от нормы. При обследовании
их был бы выявлен огромный разрыв меж-
ду установленными отклонениями и той
оценкой своего состояния, которую строи-
тели дали бы себе сами. Когда мы говорим
о нервно-психическом напряжении и об
осознании его человеком, то должны учи-
тывать, что эта оценка невозможна без при-
влечения нравственных, морально-этичес-
ких критериев. Правильно ли поступает
человек, если, встречаясь с трудностями,
каждый раз стремится решать их с кем-то,
обращаться к кому-то за помощью?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198