У пациентов
имеется четкое представление о функции
группы в лечении и о роли ведущего (врача,
психолога). Группа понимается как пас-
сивная аудитория, необходимая для отра-
ботки навыков публичной речи, а веду-
щий - как абсолютный лидер, взаимодей-
ствие с которым носит чисто дидактичес-
кий характер. Отношения с другими паци-
ентами воспринимаются как малозначи-
мые и находятся на периферии внимания.
Специфические черты контингента
больных с заиканием делают неэффектив-
ным и в ряде случаев невозможным исполь-
зование принятых форм групповой психо-
терапии. Обычные начальные шаги при ра-
боте с невротиками - сравнение жалоб и
проблем отдельных больных, предоставле-
ние им полной самостоятельности в обще-
нии, создание напряжения за счет специаль-
но организованной неопределенности -
неадекватны для групп заикающихся. В
дискуссии происходит подмена содержа-
тельной стороны любого вопроса спектром
переживаний речевой несостоятельности и
<совместного> неуспеха обсуждения. Лю-
бые осложнения в групповой дискуссии,
которые могли бы быть связаны с конфлик-
тностью, напряженностью или значимостью
обсуждаемого, автоматически относятся на
счет техники речевого общения.
Таким образом, использование в лечеб-
ных целях всего объема взаимодействия
и взаимоотношений участников группы
невозможно без дополнительной рабо-
ты, направленной на коммуникативную
сферу и коррекцию навыков общения.
При личностно-ориентированной груп-
повой психотерапии дополнительным спе-
цифическим аспектом в лечении больных
заиканием становится реконструкция ме-
ханизмов общения и формирование навы-
ков овладения больными формой и сущно-
стью правильного коммуникативного пове-
дения. Психотерапевтическая группа со-
здает наилучшие возможности для модели-
рования подлинной атмосферы устной ком-
муникации, введения элементов речевой и
языковой игры, тренировки разных состав-
ляющих коммуникативного акта, достиже-
ния успешности в общении и эффекта
<коммуникативного удовольствия>. Пси-
хотерапевтическая группа представляет
собой одновременно среду развертывания
различных коммуникативных проявлений
и средство воздействия на них.
Специфическими задачами групповой
психотерапии при заикании являются:
1 ) актуализация максимума различий в
коммуникативном поведении пациентов, их
индивидуализация в глазах группы; 2) со-
здание структуры диалогического общения
в группе, привлечение внимания к различ-
ным характеристикам взаимодействия с
партнером и постепенное формирование
нового понимания целей и ценностей обще-
ния; 3) преодоление тенденции избиратель-
ного и неадекватного восприятия и постро-
ения конкретных коммуникативных ситуа-
ций на основе фиксации на дефекте речи, в
частности изменение представлений о роли
невербальных составляющих в общении;
4) изменение стереотипа восприятия груп-
пы пациентов как аудитории и ведущего
как формального и абсолютного лидера.
Методы групповой психотерапевти-
ческой работы с больными, страдающи-
ми заиканием, подробно изложены в рабо-
те В. М. Шкловского, Л. М. Кроля и
Е. Л. Михайловой (1985).
Наиболее эффективно применение опи-
санных выше методов психотерапии в
комплексной медико-психологической си-
стеме лечения.
ПСИХОТЕРАПИЯ И РЕАБИЛИТА-
ЦИЯ. Реабилитация является системой го-
сударственных , социально-экономических,
ПСИХОТЕРАПИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ
медицинских, профессиональных, педаго-
гических, психологических и других ме-
роприятий, направленных на предупрежде-
ние развития патологических процессов,
приводящих к временной или стойкой утра-
те трудоспособности, на эффективное и ран-
нее возвращение больных и инвалидов (де-
тей и взрослых) в общество и к обществен-
но полезному труду. Реабилитация пред-
ставляет собой сложный процесс, в резуль-
тате которого у пострадавшего формирует-
ся активное отношение к нарушению его
здоровья и восстанавливается положитель-
ное восприятие жизни, семьи и общества.
Концепция реабилитации включает и
профилактику, и лечение, и приспособ-
ление к жизни и труду после болезни, и
личностный подход к больному челове-
ку. В настоящее время принято разли-
чать медицинскую, профессиональную и
социальную реабилитацию.
Реабилитация психически больных
(Кабанов М. М" 1978; Воловик В. М., 1979;
Кабанов М. М., Вайзе - ее К., 1980,
Вид В. Д., 1993, и др.) имеет своиособенно-
сти, которые связаны в первую очередь с тем
обстоятельством, что при психических забо-
леваниях, как ни при каких других, серьез-
но нарушаются социальные связи и отно-
шения. Личность больного в целом, его со-
циальные связи страдают с самого начала
психического заболевания, личность, а не
только отдельные функции (моторные, ре-
чевые и др.), на нарушения которых уже
вторично больной может дать и, как прави-
ло, дает реакцию. Снятие и коррекция лич-
ностной реакции происходят в зависимости
от успеха <основного> комплекса меропри-
ятий, направленных на восстановление (ре-
ституцию) или компенсацию нарушенных
функций. Реабилитация психически боль-
ных понимается как их ресоциализация,
как восстановление (сохранение) индиви-
дуальной и общественной ценности боль-
ных, их личного и социального статуса. Ос-
новой всех реабилитационных мероприя-
тий, всех методов воздействия является
апелляция к личности больного. Реабили-
тация, по мнению М. М. Кабанова (1985),
имеет свои основные принципы (партнер-
ство, разносторонность усилий, единство
психосоциальных и биологических мето-
дов воздействия, ступенчатость прилагаемых
усилий, проводимых воздействий и меро-
приятий) и этапы (восстановительная тера-
пия, реадаптация, реабилитация в собствен-
ном смысле этого слова). Таким образом,
реабилитация представляет собой одновре-
менно цель - восстановление или сохра-
нение статуса личности - процесс (имею-
щий нейрофизиологические и психологи-
ческие механизмы) и метод подхода к боль-
ному человеку.
Наиболее адекватно целям реабилита
ции, направленным на восстановлени
личного и социального статуса больны
путем опосредования через личность л(
чебно-восстановительных воздействий
мероприятий, служит психотерапия. И
менение проявлений и течения психиче
ких заболеваний в сторону их смягчения
значительное расширение возможност
психофармакологического лечения сг
собствовало возрастанию роли и повьш
нию эффективности психотерапевтичес]
го воздействия. При этом <точкой при.
жения> психотерапии, в отличие от био
гических методов лечения, является не
патологический процесс (хотя его завг
мость от эмоциональных факторов и
тельности индивида бесспорна), а .
ность пациента и система его отношен
действительности. В этом (если ис1
чить различия в структуре личности и
хофизиологической реактивности) к
ся общее и отличительное в психотер
больных неврозами и психически
ных. В первом случае она нацел<
большей мере на причину болезне
состояния, в последнем - на соучас
щие факторы и повышение адапт]
возможностей. Однако и там и здс
шаются сходные задачи реорганизаг
ношении и укрепления социальны?
ции личности. Целесообразность пр
ния при психических заболевания
личных форм психотерапии (ращ
ной, суггестивной и др.) не вызы
мнений. Однако групповая психоп
во всех ее многочисленных вариан
сматривается как наиболее аде]
метод реабилитации (ресоциал
ПСИХОТЕРАПИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ
больных не только неврозами, но и психо-
зами. Все большее распространение груп-
повых форм психотерапии связывается, в
частности, с растущим пониманием роли
межличностных отношений как в разви-
тии неврозов, других пограничных форм
нервно-психической патологии, некоторых
форм психозов, так и в их лечении. В ус-
ловиях группы осуществляется одновре-
менное влияние на все основные компо-
ненты отношений - познавательный, эмо-
циональный и поведенческий; достигается
более глубокая перестройка важнейших
свойств личности, к которым относятся со-
знательность, социальность и самостоятель-
ность. Групповая психотерапия больше,
чем какой-либо другой метод психосо-
циального воздействия, способствует вос-
становлению системы отношений боль-
ных с микросоциальным окружением,
приведению ценностных ориентаций в со-
ответствие с образом жизни, т. е. решению
тех первоочередных задач, без которых не-
возможно успешное социальное функцио-
нирование пациентов. Можно выделить
два вида групповых методов психотера-
пии и социотерапии в реабилитации пси-
хически больных.
1. Терапевтические процедуры, на-
правленные на социальное поведение
больного, его коммуникабельность, спо-
собность к самореализации, разрешению
психологических и преодолению соци-
альных конфликтов. Они проводятся, во-
первых, в психотерапевтических группах, в
которых изменение нарушенных способов
поведения и переживания становятся не-
посредственно предметом обсуждения и со-
знательной рефлексии. Это группы, фоку-
сированные на конфликтной проблематике
больного (разговорные группы и группы
проблемных дискуссий). Во-вторых, тера-
певтические группы, в которых взаимодей-
ствия между пациентами опосредованы со-
вместной деятельностью и переживанием
(занятия художественным творчеством, со-
вместное прослушивание музыки и т.п.).
Это группы, использующие тренировочные
техники, игровые и творческие формы заня-
тий (психомоторные, коммуникативные,
группы арт- и музыкотерапии). Творчес-
кая организация свободного времени наря-
ду с трудом также рассматривается как
средство формирования личности. В-тре-
тьих, здесь должен быть упомянут бифо-
кальный терапевтический подход, при кото-
ром объектом психокоррекционной работы
наряду с больным становятся члены его се-
мьи (семейная психотерапия).
2. Оптимальная организация социаль-
ной структуры коллектива пациентов,
имеющая в основе так называемые сре-
довые группы: совет и собрания боль-
ных, функциональные группы, коллек-
тивные экскурсии, клуб пациентов и
т. п. Эти социально-терапевтические груп-
пы, ориентированные на социальную ак-
тивацию больных и их приобщение к
жизни в обществе, способствуют трени-
ровке общения и прививают пациентам
навыки адекватного поведения в семье и
на работе. Они обеспечивают корригиру-
ющий социальный климат, позволяющий
заново пережить межличностные связи.
Разграничение групповых методов но-
сит в известной мере условный характер, что
можно, в частности, проследить на примере
коммуникативных групп. Активация и вос-
становление нарушенного общения боль-
ных в этих группах, с одной стороны, требу-
ют тренировки и преодоления неувереннос-
ти в себе, с другой - выявления и разреше-
ния личностной проблематики, затрудняю-
щей эффективную реализацию функции
общения.
С косвенной (невербальной) терапи-
ей в условиях совместной деятельности
непосредственно смыкается терапия за-
нятостью. Уже в занятия пантомимой
могут включаться вербальные компо-
ненты. Такое же промежуточное значе-
ние занимает методика психотерапевти-
ческого рисунка. С помощью этих мето-
дов пациент получает возможность вы-
ражения своих переживаний, зачастую
трудных для воспроизведения.
Вопрос о соотношении индивидуаль-
ной и групповой психотерапии может
решаться по-разному в сторону интен-
сивности той или другой. Индивидуаль-
ная работа с больным важна для выявле-
ния его основной внутри- и межличност-
ПСИХОТЕРАПИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ
ной проблематики, формирования мотива-
ции к эффективному участию в группо-
вых занятиях, коррекции реакций на ситу-
ации группового взаимодействия. Во всех
этих случаях она служит ценным допол-
нением групповой психотерапии и социо-
терапии и необходимой предпосылкой их
продуктивности.
В зависимости от стадии развития,
типа течения и формы психического за-
болевания меняется соотношение сома-
то-биологических (собственно процес-
суальных) и индивидуально-психологи-
ческих факторов в формировании карти-
ны болезни, по-разному ущемлены спо-
собности больного к самореализации
и к установлению адекватных и меж-
личностных отношений. Соответственно
должно меняться не только место психо-
социальных методов в структуре восста-
новительного лечения, но и сами методы,
так же как и те конкретные задачи, кото-
рые при этом ставятся. Так, например, в
препсихотическом периоде шизофрении, па
выходе из затяжного депрессивного состо-
яния, в периоде становления ремиссии лич-
ностные реакции и изменение системы от-
ношений к действительности (в том числе
атаые порочными формами психо-
логической комнат)
лятъ состояние и особенности социальнотд
адаптации пациентов. Психотерапевтичес-
кое вмешательство приобретает в подоб-
ных случаях патогенетический характер и
требует включения методов, способст-
вующих раскрытию и осознанию болъ-
пии и соответствующих им методов и од-
новременно служит основанием для комп-
лексного избирательного использования
различных приемов. Выделены несколько
уровней такого рода задач:
1) эмоциональная стимуляция, соци-
альная активация и налаживание комму-
никаций; 2) выработка адекватных сте-
реотипов поведения в трудных ситуаци-
ях, тренировка общения и повышение
социальной уверенности; 3) формирова-
ние правильного представления о болез-
ни и нарушениях поведения, коррекция
установок и отношений и оптимизация
общения; 4) раскрытие содержательной
стороны психологического конфликта,
перестройка системы отношений и на-
хождение адекватных форм психологичес-
кой компенсации. Наряду с этими общи-
ми задачами в ходе психотерапии могут
решаться и другие, более частные.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198