Специально подготов-
ленный психотерапевт, осуществляющий
супервизию. Основная функция С. зак-
лючается в консультировании обучающе-
гося психотерапевта, предоставлении ему
возможности рефлексировать свои про-
фессиональные действия и свое профес-
сиональное поведение. Содержание рабо-
ты С. определяется пониманием суперви-
зии как формы консультирования и соот-
ветственно позиции С. как позиции кон-
сультанта, отличающейся от позиции учи-
теля, контролера. Важной проблемой для
С. является проблема соблюдения дистан-
СУППОРТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
ции с супервизируемым, которая должна
определяться исходя из задач супервизии.
В ряде стран существует система подго-
товки С. в специальных школах, а также
система подготовки С. второго порядка
(С. для С.)
СУППОРТИВНДЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.
Часто описывается как особый вид под-
держивающей психоаналитической пси-
хотерапии, хотя это понятие имеет и более
широкое значение - психотерапия раз-
личных направлений поддерживающего
характера.
В отличие от других видов психоанали-
тической терапии, которые ориентированы
на изменения, С. п. стремится помочь паци-
енту восстановить его оптимальный уровень
функционирования в прошлом, принимая
во внимание все ограничения, связанные с
заболеванием, способностями, биологичес-
кими данными и жизненными обстоятель-
ствами (Урсано и др. - игзапо К. е1 а1.,
1991). С.п. предоставляет поддержку и
помощь личности такой, какая она есть. В
этом случае отсутствует глубокий анализ
личностных проблем. С. п. часто носит
вспомогательный характер, содействуя дру-
гому, основному лечению.
Пациенты, с которыми проводится С. п.,
разделяются на 2 категории: 1) хорошо
адаптированные к жизни, но состояние здо-
ровья которых пошатнулось из-за каких-то
чрезвычайных жизненных ситуаций; 2) стра-
дающие серьезными психическими заболе-
ваниями или имеющие хронические про-
блемы в связи со значительным дефицитом
в функционировании Я. Совершенно здо-
ровый пациент может в какой-то момент
пострадать от избытка нахлынувших
чувств, но не утрачивает своих психических
функций и способен со всем этим справить-
ся после восстановления душевного равно-
весия и восполнения резервов психической
энергии. Большинство пациентов, которым
пришлось испытать тяжелую психическую
травму (война, землетрясение, катастрофы,
несчастные случаи на дорогах), подпадают
под эту категорию и возобновляют свое нор-
мальное функционирование после курса
С. п. Наиболее подходящими для С. п. па-
циентами являются индивиды с хроничес-
кими психическими расстройствами, ли-
шенные способностей, необходимых для
улучшения в рамках психотерапии, ориен-
тированной на изменения. Такой пациент
страдает от неадекватного восприятия ре-
альности, слабого контроля за своими им-
пульсами, ограниченных межличностных
отношений, недостаточной либо избыточной
эмоциональности и от тенденции выражать
конфликты вовне. Кандидаты для такой
психотерапии не получают значительного
облегчения только от одного понимания
своих проблем либо потому, что не способны
мыслить психологическими категориями,
либо потому, что не умеют применять и обоб-
щать полученные знания. Обычно они ис-
пользуют примитивные защитные механиз-
мы, такие как расщепление, проективную
идентификацию и отрицание, что приводит
их к восприятию окружающего мира как
враждебного, не позволяющего чувствовать
себя в безопасности. Иногда конфликты
пациента носят хронический характер и
вынуждают окружающих к реципрокным
ответным действиям. Таким образом, возни-
кают трудности при поддержании терапев-
тического альянса; психотерапевту может
понадобиться активное вмешательство, для
того чтобы продемонстрировать пациенту
свою заинтересованность и его безопас-
ность. В связи с этим диагностика и регу-
лирование переноса и контрпереноса яв-
ляются основными задачами для эффек-
тивной С. п.
Психотерапевт не должен забывать, что
существуют вмешательства, альтернатив-
ные С. п., когда дело касается пациента с
ярко выраженными Я-дефицитами. Сове-
ты, реабилитационные программы, мани-
пуляции с окружением - таковы способы
эффективного вмешательства, если С. п. не
показана. Кроме того, в этом случае может
оказаться эффективным медикаментозное
лечение. Однако при хронических заболе-
ваниях без психотерапии ни медикамен-
тозное лечение, ни межличностные или со-
циальные вмешательства не приведут к
желаемому успеху. Напротив, все это мож-
но эффективно осуществлять через психо-
терапевтическую работу.
СУППОРТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Для С. п., как и для всех прочих видов
психоаналитически-ориентированной пси-
хотерапии, важное значение имеет глубин-
ное понимание пациентом истории своего
развития и стиля защиты. Только воору-
жившись необходимыми знаниями, психо-
терапевт может точно оценить создавший-
ся терапевтический альянс, понять, где и
каким образом усилить защитные меха-
низмы больного, осознать, когда и каким
образом работать с переносом. Укрепле-
ние хороших рабочих взаимоотношений с
пациентом - это первоочередная задача в
С. п. Постоянная, предсказуемая доступ-
ность психотерапевта составляет суть те-
рапии и является новым опытом в жизни
больного. В силу того, что контакт в С. п.
создается не благодаря наблюдению пере-
дачи пациентом своих чувств в каждый
момент терапии или своего отношения к
психотерапевту, как это происходит в дол-
говременной (раскрывающей) психодина-
мической психотерапии, взаимоотношения
с психотерапевтом здесь совершенно
иные. Поведение последнего имеет более
директивный характер. Рабочие отноше-
ния, доверие и чувство безопасности воз-
никают из понимания психотерапевтом
сложных чувств пациента в каждый мо-
мент терапии. Когда больной прибегает к
проекции и начинает описывать подстере-
гающие его опасности опытный врач чув-
ствует растущую внутри пациента агрес-
сию и стремится найти то, что может ока-
заться каким-то неисполненным агрессив-
ным желанием или активацией какого-то
деструктивного порыва, возникшего в ходе
идентификации с ненавистным родителем.
Способность специалиста оказать поддер-
жку основывается на понимании им ны-
нешнего конфликта больного, состояния
его защит и переноса. Вооружившись та-
кими знаниями, психотерапевт может пред-
принять вмешательство через выражение
чувств, охвативших пациента, но в изменен-
ной, приглушенной форме, через признание
успехов последнего и обеспечение <поддер-
живающей обстановки>, благодаря которой
пациент может отложить или подавить
свою реакцию, что замедляет снижение его
социальной активности.
Технические приемы С. п. незначитель-
но отличаются от приемов, используемых в
психоаналитической психотерапии. Одна-
ко в последней эта часть работы обычно
выполняется пациентом в одиночку после
идентификации невротического элемента,
который является причиной его слабости. В
С. п. психотерапевт помогает пациенту не
упустить какую-то важную деталь (<Я ду-
маю , мы не упомянули о том, что вы не хотите
ехать домой к матери из-за нежелания ее ра-
зочаровать. Мы знаем, как вы себя плохо из-
за этого чувствуете>) и приступает к рас-
смотрению вариантов, после того как они
были соответствующим образом определе-
ны: <Да, конечно, отказ от поездки к ней до-
мой плохо на вас скажется, если вы полага-
ете, что это ее расстроит; но, с другой стороны,
вы почувствуете, что лучше контролируете
ситуацию с работой, принимаете решения,
которые необходимы для вашей семьи>.
Хотя интерпретация не является основой
С. п., она все же присутствует в этом виде ле-
чения. Интерпретации в С. п. отличаются тем,
как и сколь часто они даются, и предвари-
тельной работой с пациентом, необходимой
для того, чтобы он был способен их услы-
шать, использовать и получить поддержку.
Медикаментозное лечение может быть
важным аспектом С. п. Изучение чувств
пациента и его отношения к медикаментоз-
ному лечению может помочь в выполнении
предписаний врача. Когда пациент осозна-
ет, что ему удалось разделить с кем-то свои
проблемы, он чувствует себя в значительно
большей безопасности. Невротические или
психотические конфликты могут приводить
к прекращению приема лекарств, что дол-
жно вовремя подвергаться тщательному
исследованию в контексте поддержки.
С. п. является самой распространенной
из всех используемых моделей психоана-
литически-ориентированной психотерапии
при шизофрении. Ее рассматривают, в час-
тности, как стратегию выбора во всех слу-
чаях острой фазы процесса. В остром пери-
оде заболевания основной проблемой боль-
ного является совладание с продуктивной
психотической симптоматикой, поэтому
прежде всего раскрываются и поощряются
спонтанно находимые самим больным наи-
СУПРУЖЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
более адаптивные его варианты. Однако
главная стратегия совладания в остром пе-
риоде - активное и грамотное участие па-
циента в процессе медикации (Вид В. Д.,
1993). С целью решения коммуникативных
проблем используется следующая типовая
последовательность приемов психотера-
пии: 1 ) соотнесение видения больным си-
туации с реальной действительностью, кор-
рекция искажений; 2) улучшение социаль-
ной перцепции, расширение видения и точ-
ности опознания важнейших параметров
социального контекста; 3) формулирова-
ние проблем межличностных отношений,
ранжирование их приоритетности; 4) иден-
тификация дефекта общения, его психодра-
матическая демонстрация; 5) формулиро-
вание альтернативных вариантов поведе-
ния, способов решения проблем и выбор оп-
тимального варианта на основе имеющих-
ся коммуникативных ресурсов и предвос-
хищения возможных последствий; 6) пла-
нирование выполнения проблемно-решаю-
щего поведения, демонстрация моделей по-
ведения, отработка их с больным; 7) итоги
выполнения, эмоциональное подкрепление
достигнутого успеха, анализ новой страте-
гии поведения и переход к воспроизведе-
нию его в реальной жизненной обстановке.
В более широком контексте целью С. п.
является смягчение неблагоприятного эмо-
ционального реагирования больных, повы-
шение доверия к врачу, совершенствование
социальной адаптации больных за счет
улучшения когнитивной дифференциро-
ванности, социальной перцепции, коммуни-
кативного и проблемно-решающего поведе-
ния (Карасу - Катали Т. В., 1980; Шульц -
8с1ш1г О., 1980; Уинн - уппе Ь. С., 1980).
Важными элементами С. п. в этом плане
являются совет, эмоциональная стимуляция,
разъяснение, убеждения, действия в соци-
альном окружении, ролееоитренинг и др.
См. Копинг-механизмы (механизмы
совладания), Поддерживающая психо-
терапия.
СУПРУЖЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.
Особая форма психотерапии, которая ори-
ентирована на супружескую пару, призвана
помочь ей преодолеть семейные конфликты
и кризисные ситуации, достигнуть гармонии
во взаимоотношениях, обеспечить взаимное
удовлетворение потребностей (Кратох-
вил - Кга1осЬуй., 1985), называется С. п.
Работа проводится либо с супружеской
парой, либо с одним из партнеров, который
пришел на прием к психотерапевту. При
этом варианте С. п. с врачом обсуждаются
не проблемы <другого> супруга, а лишь те
мысли, чувства, переживания, которые есть у
заявителя проблемы по поводу его (ее) суп-
ружества.
С. п. выступает в двух формах: как са-
мостоятельный метод и как этап семейной
психотерапии. В последнем случае супру-
ги в процессе семейной психотерапии начи-
нают осознавать, что неадаптивное поведе-
ние ребенка является следствием наруше-
ний семейного контекста из-за некомпетен-
тности их как родителей, которая обуслов-
лена чувством неудовлетворенности супру-
жескими отношениями. В такой ситуации
семейный психотерапевт задает участни-
кам психотерапии вопрос: <Как вы предпо-
читаете решать эту проблему - вместе или
родители будут посещать одни занятия
вдвоем, а на других вы будете присутство-
вать все?> В настоящее время в С. п. наибо-
лее распространены динамический, пове-
денческий и гуманистический подходы.
При динамическом подходе супружес-
кая дисгармония рассматривается с точки
зрения внутренней мотивации поведения
обоих партнеров. Прослеживается дина-
мика межличностных отношений и ее связь
с динамикой психических процессов. Ос-
новной предпосылкой психотерапевтичес-
ких перемен является осознание участника-
ми психотерапии связи между детерминан-
тами поведения индивидов - их мотивами,
с одной стороны, и особенностями контекста
отношений, который они выстраивают, реа-
лизуя свои мотивы, - с другой.
Целью поведенческого подхода в С. п.
является прежде всего изменение поведения
партнеров, при этом используются методы
обусловливания и обучения, что обеспечива-
ет : 1 ) управление взаимным положительным
поведением супругов; 2) приобретение не-
обходимых социальных знаний и навыков,
особенно в области общения и совместного
СУПРУЖЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
решения возникающих проблем; 3) выра-
ботку и реализацию супружеского соглаше-
ния о взаимном изменении своего поведения.
Поведенческое направление в С. п. в насто-
ящее время наиболее распространено во
всех странах мира. Самые популярные его
формы - заключение супружеских кон-
трактов, коммуникативные тренинги, в
частности в форме конструктивного спо-
ра, приемы решения проблем и др.
В основе контракта лежит письменное
соглашение, в котором супруги четко опре-
деляют свои требования в терминах поведе-
ния и взятые на себя обязательства. При
формулировании требований рекомендует-
ся использовать следующий подход: пере-
ход от общих жалоб к их конкретизации,
далее от спецификации жалоб - к поло-
жительным предложениям, затем от поло-
жительных предложений - к договору с
перечислением обязанностей каждого из
супругов.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198