Психотерапевтические занятия
обычно проводят два-три раза в неделю
(в отличие от одного сеанса в неделю при
краткосрочной психодинамической пси-
хотерапии (ЬпеГ р8усЬос1упаппе рзусЬо-
Ьегару)). Частые встречи с пациентом
позволяют врачу глубже проникнуть в его
внутреннюю жизнь, ведут к более полно-
му развитию переноса, а также поддержи-
вают больного на протяжении всего пери-
ода лечения. Д. п. сосредоточивает вни-
мание на разделяемом с психотерапевтом
прошлом пациента (в то время как крат-
косрочная психодинамическая психоте-
рапия сфокусирована на главном конф-
ликте и в большей степени опирается на
способность самого пациента делать обоб-
щения и применять на практике то, что
было достигнуто в ходе психотерапе1
ческой работы). По мере углубления ]
имопонимания между пациентом и г
хотерапевтом расширяется самопозна
пациента, выявляются и разрешак
внутренние бессознательные конфлик
формируется понимание механизмов г
хической деятельности, что позволяя
конце концов завершить процесс лече>
Урсано, Зонненберг, Лазар (Нгаапо К
8оппепЬег 5. М., Ьагаг . О., 1992)
деляют следующие критерии заверйе
психодинамической психотерапии. Ш
ент: 1) чувствует ослабление СИМПТОР
симптомы воспринимаются как нечто ч
дое; 2) осознает свои характерные зав
ные механизмы; 3) способен понять и ]
знать свои типичные реакции перен
4) продолжает самоанализ в качестве
тода разрешения своих внутренних ]
фликтов. В идеальном случае вопрос с
вершении лечения поднимает сам паци
однако его может поставить и психот
певт, анализируя рассуждения и пере
вания пациента по этому поводу. Дата
вершения лечения устанавливается по
имному согласию психотерапевта и
циента за несколько месяцев, а иног/
за полгода.
ЖЕТОННАЯ СИСТЕМА (Ьп есопоту).
Направлена на создание условного под-
крепления, необходимого для упрочения
психотерапевтически желательного поведе-
ния пациента. Теоретической основой мето-
дики является модель оперантного обус-
ловливания Скиннера (Ьшпег В. р.). Па-
циент, ведущий себя требуемым образом, по-
лучает специальные жетоны, которые может
далее обменивать на определенные льготы.
Методику предложили Айллон (Ау1-
1оп Т.) и Азрин (Агпп М. Н.) в 1968 г.
Она наиболее эффективна при лечении па-
циентов с хроническими нарушениями пси-
хики, содействует успеху реабилитации па-
циентов.

3
ЗАВИСИМОСТЬ ОТ ПСИХОТЕРАПЕВ-
ТА. 3. о. п. представляет собой довольно
распространенную особенность пациентов,
проявляющуюся в процессе психотерапии.
Большинство пациентов в начале лечения
имеют неоднозначную мотивацию относи-
тельно формирующихся взаимоотношений
с психотерапевтом: с одной стороны, стрем-
ление к независимости и противодействие
контролю и давлению, а с другой - поиск
поддержки, опоры и помощи. У здорового
человека баланс потребностей в независи-
мости - зависимости в процессе социали-
зации претерпевает изменения: зависи-
мость уменьшается, а независимость возра-
стает. При некоторых обстоятельствах у лю-
бого человека зависимость может периоди-
чески возрастать, например во время болез-
ни, независимость также может возрастать,
например в случае успеха или в полностью
контролируемых опасных ситуациях. В со-
ответствии с представлениями В. Н. Мяси-
щева, зависимость, становясь все более устой-
чивой формой отношения пациента к дру-
гим, может трансформироваться в невроти-
ческую зависимость как черту характера.
В психотерапевтическом плане нев-
ротическая зависимость связана с таким
типом поведения, когда пациенту кажется,
что он может добиться прогресса только
в той мере, в которой он получает от пси-
хотерапевта нечто, отсутствующее у него
самого. Он опирается на врача, а не рабо-
тает с ним, стремится избежать расстава-
ния, а не добиться независимости (Лоуэр -
Ъоег К. В., 1967).
Согласно психоаналитическим пр
ставлениям, зависимость является проя1
нием посредничества Я в интрапсихю
ком конфликте, выражением сопротю
ния и защиты. Эта зависимость прои
кает из недостаточной удовлетворение
и формирования чрезмерных требова
в период оральной фазы психосексуалз
го развития, а также из переживания с
ха расставания в анальной фазе разви
Влечение к доминированию анальной
зы подавляется при продолжительной
висимости, но другие анальные побу;
ния проявляются в пассивно-агрессш
контроле объекта зависимым пациен
В своей зависимости больной стремите
бежать садистских побуждений, св(
венных более поздним фазам. Эти я
ния победить соперника и отомстить
екту, принесшему разочарование (пер
вания в контексте эдипова конфли;
вызывают тревожность, связанную со
хом кастрации и расставания, что яв
ся основной мотивирующей силой пр1
рессии к зависимому поведению.
3. о. п. как сопротивление про
ется в том, что пациент противодейс
анализу переноса, сосредоточивает в
ние на реальных аспектах взаимоот]
ний с психотерапевтом и пытается щ
тить его в самого значимого человека
ей жизни. Психотерапевт восприни>
как главный источник силы. Инса
влечет за собой изменения поведен?
циент стремится быть <хорошим>,
меняет свою жизненную ситуацию, т
ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ МЕДСЕСТЕР В ПСИХОТЕРАПИИ
это <грозит> окончанием лечения и пре-
кращением взаимоотношений с психотера-
певтом.
Чтобы фундаментально изменить чело-
века, по мнению Фрейма (Ргеи(1 5.), необ-
ходимо вовлечь его в эмоционально заря-
женные взаимоотношения и использовать
3. о. п. для оказания влияния на него в
желаемом направлении. В психоанализе
появление 3. о. п. рассматривается как при-
знак прогресса, так как это может способ-
ствовать разрешению трансферентного не-
вроза. Однако есть опасность возникнове-
ния устойчивой привязанности к психоте-
рапевту, что может необоснованно затянуть
процесс лечения. На пути выработки бо-
лее сильного Я пациент вначале обучается
доверять врачу, с тем чтобы на основе дове-
рия - зависимости развить свою независи-
мость. Разумеется, психотерапевт не поощ-
ряет зависимость, но может и не предпри-
нимать никаких мер по противодействию
углублению 3. о. п.
В основе 3. о. п. может быть невроти-
ческий конфликт зависимости ~ незави-
симости, который отражает столкновение
инфантильных притязаний на опеку и
стремления Я к активности и независимо-
сти. Нередко манипулятивный поведенче-
ский стереотип проявляется в том, что зави-
симый и беспомощный пациент, внешне
играющий второстепенную роль, фактичес-
ки пользуется этим для достижения конт-
роля и доминирования над другими людь-
ми. Такой больной инстинктивно вовлека-
ет психотерапевта в подобного рода ком-
муникацию, при этом он апеллирует к не-
редко имеющейся у последнего неосозна-
ваемой им потребности быть всемогущим.
В процессе психотерапии важно сфоку-
сировать внимание на проработке конкрет-
ных травмирующих переживаний, связан-
ных с зависимостью. Психотерапевт сосре-
доточивает усилия на мобилизации саноген-
ных личностных ресурсов пациента, на пре-
одолении его привычного стремления от-
стаивать свою зависимость, переориентируя
его в сторону развития независимости. При
использовании психофармакотерапии не-
обходимо учитывать возможность хрониза-
ции 3. о. п. у такого пациента, сочетающей-
ся нередко в этом случае с психологической
зависимостью от транквилизатора. Даже
эмоциональная поддержка как вид психо-
терапевтического воздействия в отношении
зависимых индивидов может таить опас-
ность ограничения роста независимости.
Также существенным может быть период
завершения психотерапии и прекращения
взаимоотношений <пациент - психотера-
певт> . В трудных случаях может оказаться
эффективным участие котерапевта в виде
либо постоянной совместной работы, либо
поочередных приемов пациента. Иногда
полезно предварительно вместе с больным
установить конкретный срок окончания ле-
чебного курса и четко ориентироваться в
процессе выполнения психотерапевтичес-
ких задач на эту дату, добиваясь усиления
Я пациента и развития его независимости от
психотерапевта.
ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ МЕДСЕСТЕР В
ПСИХОТЕРАПИИ. В последние десяти-
летия наметилась выраженная тенденция
к усилению роли среднего медицинского
персонала в совершенствовании всей сис-
темы здравоохранения, что обусловлено
различными преобразованиями в области
обучения, подготовки медсестер и органи-
зации их деятельности на более высоком
уровне. Теперь они должны обладать слож-
ными медицинскими, естественно-научны-
ми, а также техническими познаниями
и навыками, необходимыми для ухода за
больными. В западных странах в соответ-
ствии с запросами нашего времени уже в
течение многих лет медсестер готовят по
расширенным программам, что значитель-
но повышает их статус как фактических
помощников врачей. Медсестры выступа-
ют в качестве педагогов и активно прово-
дят научные исследования в сфере своей
деятельности наравне со специалистами с
высшим образованием.
В 1992 г. в Санкт-Петербургской госу-
дарственной медицинской академии впер-
вые в России создан факультет подготов-
ки медсестер с высшим образованием, на
который принимаются лица, окончившие
медицинское училище, с целью дальней-
шего профессионального усовершенство-
ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ МЕДСЕСТЕР В ПСИХОТЕРАПИИ
вания и подготовки к более сложным ви-
дам деятельности. Основная задача этого
факультета - выпуск специалистов по орга-
низации деятельности медсестер на местах
в любом структурном подразделении сис-
темы здравоохранения и по обеспечению
руководства этим подразделением. Допол-
нительными их функциями может быть
проведение научно-исследовательских раз-
работок в сфере своих профессиональных
интересов, а также менеджмент по созда-
нию новых или коммерческих структур в
системе медицинской помощи, например
специализированных лечебных учрежде-
ний, ориентированных на деятельность се-
мейных врачей и даже, более узко, семей-
ных психотерапевтов.
Для работы в области психотерапии
медсестер дополнительно готовят по специ-
альной программе (с учетом многих особен-
ностей их сферы деятельности). В первую
очередь они проходятлабораторный тре-
нинг по технологии эффективного взаимо-
действия с больными. Основанием про-
фессионализма медсестер являются их раз-
витые (натренированные) способности в
сфере социальной перцепции, что позволяет
активно выслушать пациентов, оказывать
им эмоциональную поддержку. В заключе-
ние собранная и структурированная ин-
формация о поведении и переживаниях
больных записывается в дневнике наблю-
дений с целью обратной связи. Не менее
важным для медсестер, работающих в обла-
сти психотерапии, является их способность
к яркой, отчетливой экспрессии, т. е. к ак-
тивному, открытому использованию в отно-
шениях с больными всех видов невербаль-
ной коммуникации. Это делает поведение
сестер <прозрачным> (понятным) для па-
циентов без дополнительных эмоциональ-
ных усилий с их стороны. И особенно важ-
но, что подобное поведение медсестер мож-
но рассматривать в качестве модели
разца) поведения для больных.
В различных структурных подразд>
ниях психотерапевтической службы ме,
стры осуществляют комплекс мероприя
по терапии средой, обеспечивающей п)
ентам общение друг с другом, создаю
предпосылки для реализации принцы
самоуправления в формирующемся о
ществе больных, что ускоряет их выздо
ление. Медсестры непосредственно пр
дят поведенческую психотерапию, на)
мер в форме функциональных трен]
вок поведения, или реализуют ее отд
ные элементы (по назначению врача
контексте тактики лечения конкрет]
больного). Медсестры осуществляют с
циентами арттерапию, во многих ел
ях они с успехом могут использовать ]
стые формы библиотерапии, а после
циальной подготовки им можно дове
занятия по телесно-ориентированной:
хотерапии, хореотерапии или проведя
отдельных психогимнастических упр
нений в соответствии с общими задач
лечения больных. В случае дальней:
интеграции видеотехники в психотера:
тический процесс, после дополнителы
обучения, медсестры могут проводить о
из современных форм эстетопсихот<
пии - просмотр с небольшой группой
циентов художественных фильмов на
деокассетах (наиболее выдающихся,:
мирно известных кинорежиссеров) с
следующим обсуждением содержания
сюжета по отработанному алгоритму.
Все очерченные выше задачи могут б
выполнены медсестрой лишь при посте
ном совершенствовании ею профессион;
ных знаний и навыков. Но, кроме этого, ?
сестре необходимо постоянно повыи
свой культурный уровень и стремиты
личностному росту.
"со-стод 0
ИГРОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Изучение
детской игры путем наблюдения, интер-
претации, структурирования и др. позво-
лило осознать уникальность способа об-
щения ребенка с окружающим его миром.
Таким образом, игра была положена в ос-
нову метода лечения эмоциональных и по-
веденческих расстройств у детей, получив-
шего название И. п.
Отсутствие у детей вербальных или
понятийных навыков в необходимой мере
не позволяет эффективно использовать по
отношению к ним психотерапию, почти
полностью основанную на проговарива-
нии, как это имеет место в психотерапии
взрослых. Дети не могут свободно описы-
вать свои чувства, они способны иначе вы-
ражать свои переживания, трудности, по-
требности и мечты.
Важной темой игры является желание
совершения чего-либо, <проигрывание> от-
ношений или ситуаций такими, какими дети
бы хотели их видеть. Часто ребенок повто-
ряет свой негативный жизненный опыт, где
он снова и снова испытывает особые, значи-
мые для него переживания. Роли, проигры-
ваемые детьми, порой бывают реверсивны-
ми, перевернутыми, а позиция ребенка в
игре становится активной, иногда даже ан-
тагонистической, в то время как в реальной
жизни он лишь пассивно воспринимал
происходящее.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198