д. Возможны
отказ некоторых больных от адекватной
медикаментозной терапии и настрой ис-
ключительно на гипноз, что и не показа-
но, и может ухудшить общий результат
лечения.
Одно из частых побочных нежелатель-
ных явлений гипнотерапии заключается в
возникновении влечения к врачу как к
лицу противоположного пола. Оно может
проявляться в различных формах. Одни
больные не таят своих чувств и ищут воз-
можные способы сближения с врачом, дру-
гие, наоборот, скрывают свои чувства, в ре-
зультате чего у них ухудшается состояние,
нарушается сон. Это может быть следстви-
ем переносных реакций, а также неосоз-
нанным стремлением привлечь внимание
врача. Некоторые больные с истеричес-
ким типом характера, добивающиеся к
себе особого внимания со стороны врача,
не достигнув цели, создают вокруг него не-
желательную атмосферу компрометирую-
щих его разговоров, сплетен (например, о
сексуальных отношениях с ним). У при-
митивных шизоидных больных на этой
почве может развиться психотическое со-
стояние с полным отсутствием критичес-
кого отношения.
Под влиянием гипнотерапии после
пробуждения возможны повышение эмо-
ционального фона и чрезмерная речевая
активность. Это характерно для лиц с раз-
личными функциональными и органичес-
кими нарушениями (речи, слуха и т.д.),
осложненными вторичными невротиче-
скими и неврозоподобными расстройст-
вами.
Изменение поведения больного на про-
тивоположное (например, в межличност-
ных отношениях). Врач настраивает па-
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ
циента должным образом реагировать на
внешние раздражители после достижения
терапевтического эффекта, но окружающи-
ми (семьей, сослуживцами) такое поведе-
ние воспринимается как неадекватное, не
поддерживается, что в итоге негативно от-
ражается и на больном, и на близких.
Синдром отмены в конце курса лече-
ния. Для него характерны возникающие в
условиях прекращения психотерапии в за-
висимости от типа патологического про-
цесса соматические, неврологические или
психические расстройства. Отмечаются
нарушения в аффективной сфере - тос-
ка, тревожно-депрессивное состояние,
тревога, напряженность, истерические
высказывания, расстройство адаптаци-
онных механизмов, агрессия по отноше-
нию к родным и окружающим, наруше-
ние внимания, в отдельных случаях -
острое психотическое состояние. В фор-
мировании и тяжести психических нару-
шений при отмене гипнотерапии боль-
шую роль играют личностные особен-
ности больных. Чаще клинические по-
следствия, сопровождающие прекраще-
ние гипнотерапии, сочетаются с симпто-
мами основных заболеваний.
Одним из последствий гипнотерапевти-
ческого воздействия является ухудшение
состояния пациента, отдаленное по време-
ни от лечения (в домашних условиях че-
рез 1-2 и более месяцев). Чаще всего это
связано с необдуманным поведением боль-
ного или неадекватными рекомендациями
врачей, или тем и другим одновременно.
Проявляется это по-разному. Например,
пациент, поверив в дальнейшее улучшение
состояния, без согласия врача отказывает-
ся от профилактического приема лекарств
или позволяет себе чрезмерные физичес-
кие нагрузки, что приводит к осложнени-
ям, нередко тяжелым (гипертонический
криз, инфаркт и др.).
В числе последствий гипнотерапии
можно назвать и следующие.
Утрата раппорта: погруженный в
гипноз перестает реагировать на речь
психотерапевта и выполнять внушения.
А. М. Свядощ (1982) указывает на ос-
ложнения, которые могут наблюдаться
у больных истерией: в редких случая
гипнотический сон у них может перей-
в истерический ступор. Вывести пацие
та из него можно либо энергичным вн
шением пробуждения, либо приуменыд
нием значения возникшего состояни
<Пусть спит, когда выспится - просш
ся!> У больных же истерией во вре1
гипнотизации может произойти истер
ческий припадок или сумеречное рг
стройство сознания. Чаще это 6ыва<
если пациент внутренне сопротивляе1
лечению или если производимое В1
шение глубоко противоречит его стр1
лениям.
При возникновении побочных эфф
тов гипнотерапии целесообразна их д>
ференциальная диагностика со сход?
ми соматическими и нервно-психичес]
ми расстройствами, немедленное п
кращение гипнотерапевтических се,
сов, проведение с целью их устранен
корригирующей психотерапии с при]
нением адекватных для каждого слу
психотерапевтических и медикамент
ных воздействий.
Следует подчеркнуть, что больш]
ство описанных О. п. (о.) г. возника
вследствие недостаточной профессиона.
ной компетентности гипнотерапевта.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПС
ХОТЕРАПИИ. Нарастающая тендени
интеграции психотерапии в общую ме
цину и превращения ее в общемедищ
скую специальность заостряют вопрос
эффективности психотерапии - пред]
сылках, критериях и методах ее оценки.
Требование разработки критериев и ]
тодов О. э. п. становится все более акту а
ным в связи с опережающим развитием ]
тодов, организационных форм психоте
пии, увеличением числа специалистов-п
хотерапевтов в системе здравоохранен:
Организаторы психотерапевтической сл
бы, отмечает Шкода (1ях1а С., 1979),
чаще встречаются с проблемой оценки
лезности, целесообразности и эффективн
ти средств, выделяемых из фондов здра
охранения для охраны психического здо
вья. Небезынтересно отметить, что эта п
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ
блема становится весьма значимой и за ру-
бежом. Так, Хайн и др. (НшеР.е а1.,
1982) в статье, посвященной проблемам эф-
фективности психотерапии, ссылается на
решение финансовой комиссии конгресса
США изменить порядок финансирования
психотерапевтического обслуживания на-
селения путем поощрения только тех на-
правлений психотерапии, которые бази-
руются на научных оценках ее эффектив-
ности.
Чтобы показать всю сложность рас-
сматриваемой проблемы, приведем ос-
новные предпосылки для ее решения по
данным различных авторов (Карвасарс-
кий Б. Д" 1985; Стоквис - 5ЬЫа В" 1959;
Кратохвил - КгаЬэсЬуП ., 1976;Ледери
др. - Ье<1ег 8. е а1., 1982).
1. Чтобы оценить эффективность пси-
хотерапии, требуется прежде всего чет-
ко определить метод, с помощью кото-
рого она осуществляется. В практичес-
кой же работе чаще говорится о психо-
терапии вообще, не об одном, а о груп-
пе методов, различных их комбинаци-
ях - рациональной психотерапии и гип-
ноза, гипноза и аутогенной тренировки
и т.д., поскольку утверждение в прак-
тике работы психотерапевта <комплекс-
ного> подхода способствует все более
широкому применению сочетаний раз-
личных методов.
2. При квалифицированном исполь-
зовании того или иного метода должна
быть соблюдена определенная техника.
Очевидно, что это одновременно требо-
вание к качеству подготовки, опыту, ква-
лификации психотерапевта, что не все-
гда учитывается. И метод аутогенной
тренировки, и метод групповой психо-
терапии <в руках> психотерапевтов с
различной степенью квалификации, есте-
ственно, дадут различные результаты.
3. Число пациентов, леченных с помо-
щью данного метода, должно быть ста-
тистически значимым. В то же время при
использовании некоторых систем пси-
хотерапии речь идет чаще об отдельных
пациентах, которые подвергались многоме-
сячному или даже многолетнему воздей-
ствию психотерапии.
4. Изучение эффективности следует
проводить на гомогенном материале.
Обычно же имеются в виду группы боль-
ных, включающие первичных пациентов и
тех, кому до этого времени не помогали
никакие другие методы лечения, больных
амбулаторных и госпитализированных с
острым и затяжным течением и т. д.
5. Группа пациентов, создаваемая для
О. э. п., должна формироваться методом
случайной выборки. С этической точки
зрения это возможно в том случае, когда
число больных заведомо превышает ре-
альные возможности обеспечить их пси-
хотерапевтической помощью.
6. О. э. п. не должна проводиться тем
лицом, которое осуществляет лечение, здесь
необходим независимый наблюдатель. Это
требование очень важно, так как при этом
элиминируется влияние на оценку отноше-
ния пациента к врачу; можно предполагать,
что больной будет более искренне оценивать
эффективность лечения.
7. Весьма целесообразно, чтобы неза-
висимый наблюдатель не знал о приме-
нявшемся психотерапевтическом методе,
чтобы его собственное отношение к этому
методу не влияло на оценку. Использо-
вание магнитофонных записей пси-
хотерапевтических бесед позволило бы
также исключить влияние на оценку ти-
па поведения пациента во время психоте-
рапии и т. д.
8. Должна учитываться личностная
структура психотерапевта, степень выра-
женности у него качеств, используемых
для прогнозирования успешности психо-
терапии (по данным литературы).
9. Необходимо учитывать личность
больного, степень выраженности у него
черт, особенностей, известных как прогнос-
тически благоприятные или неблагоприят-
ные для проведения психотерапии.
10. Имеет значение установка больно-
го на тот или иной вид психотерапии,
сформированная у него, в частности, пред-
шествующими встречами с психотерапев-
тами и теми или иными методами психо-
терапии.
II. В целях объективности необходи-
мо сравнение непосредственных и отда-
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ
ленных результатов лечения. Это условие
особенно важно, когда речь идет об оценке
эффективности применения личностно-
ориентированной (реконструктивной)
психотерапии Карвасарского, Исуриной,
Ташлыкова.
12. Число повторно исследованных
больных в катамнезе должно быть реп-
резентативным по отношению ко всему
контингенту лечившихся; таких больных
должно быть не менее 90% от общего их
числа.
13. Оценка в катамнезе должна исхо-
дить не только от врача, желательно неза-
висимого оценщика (так называемые объ-
ективные данные), но и от самого больно-
го (субъективные показатели).
14. Необходимо учитывать особенно-
сти жизни больного после окончания ле-
чения, возможные влияния (положитель-
ные или отрицательные) на результат те-
рапии ближайшего окружения пациента
(семья, производство и т.д.).
15. Для объективного катамнеза не-
обходима своя контрольная группа боль-
ных, поскольку изменения в состоянии
пациентов, леченных с помощью психо-
терапии, могли с течением времени про-
исходить и вне лечения.
16. Должны быть учтены те цели и
задачи, обусловленные клинической спе-
цификой заболевания и теоретическими
предпосылками, которые стремился реа-
лизовать психотерапевт с помощью при-
меняемого им метода.
Перечень возможных предпосылок,
требуемых для объективной О.э.п.,
можно было бы продолжить. Например,
при создании гомогенных сравниваемых
групп важно учитывать местность, из кото-
рой прибыл на лечение больной (степень
интеграции в ней психотерапии, известно-
сти психотерапевтов и т.д.).
В психотерапевтической практике учет
всех этих моментов затруднителен, одна-
ко психотерапевт должен помнить о значе-
нии их при решении задач, связанных с
объективной оценкой эффективности того
или иного психотерапевтического метода.
По мере все большего использования
метода групповой психотерапии казалось,
что уже сам по себе внешний, более <о
крытый> характер лечения в группе, пре
полагающий взаимодействие относителы
большого количества участников, в отл
чие от <камерности> диадного контак
<врач - больной>, предоставляет возмо
ности наблюдения, последствия которс
влияют на течение психотерапевтическ(
процесса в гораздо меньшей степени, ч
при индивидуальной психотерапии.
В то же время в плане О.э.п. отз
ченные преимущества применительнс
групповой психотерапии в значителы
степени нейтрализуются тем, что р
ширение диапазона интерперсональн
взаимодействия в условиях группы
рьезно осложняет возможности конт
ля над изучаемыми переменными. 1
более важно то обстоятельство,
включение в этот процесс группы
социально-психологической целост
сти влечет за собой необходимость
та ряда качественно новых перемени
имманентных группе как таковой и
сутствующих в диадном контакте.
полнительные трудности обусловл
тем, что групповая психотерапия Я]
ется в первую очередь процессом ле
ным, следовательно, оценка его ко
ных результатов имеет всегда инд
дуализированный характер, неразрь
связана с клиническими аспектами о
ки изменений, происходящих в чел
ке, и вследствие этого требует пост
ного соотнесения трех исследовать
ких плоскостей - клинической, инл
дуально-психологической и социа;
психологической.
Признание этой неразрывной связт
вит под сомнение обоснованность и
сообразность принятого разделения \
в этой области на исследования про
и эффективности психотерапии. А1
литературы последних лет, в основнс
рубежной, посвященной изучению гр
вой психотерапии, показывает, что в
шинстве случаев результаты, получи
исследователями, несопоставимы
собой. Причиной этого являются не
ко различия в теоретических под:
авторов к пониманию ими целей, за
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ
механизмов терапевтического процесса,
но и, в первую очередь, недостаточно чет-
кое определение критериев эффективнос-
ти, а следовательно, недостаточно обос-
нованный выбор изучаемых переменных.
Этот разрыв между процессуальной
и результативной сторонами групповой
психотерапии ведет к тому, что иссле-
дованию подвергаются либо параметры,
произвольно установленные авторами
в соответствии с их теоретической ори-
ентацией, либо феномены, являющиеся
объектом традиционного анализа в со-
циальной психологии, терапевтическая
значимость которых, однако, специаль-
но не изучается. В качестве простейше-
го примера можно указать на проблему
численности и состава психотерапевти-
ческой группы.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198