На более поздних фазах терапевтичес-
кая работа концентрируется на использо-
вании опыта, приобретенного в повседнев-
ных ситуациях. Ее необходимо контроли-
ровать разными методами и по возможно-
сти непрерывно, чтобы можно было быстро
обнаружить ухудшение или отсутствие по-
ложительного результата и изменить ха-
рактер действий в адаптивном направле-
нии. Эта адаптация при определенных об-
стоятельствах требует проведения новой
диагностической фазы для лучшего анали-
за проблемы.
В качестве методов стрессового вмеша-
тельства, по Коттону (1990), могут быть на-
званы те, которые позволяют без ущерба здо-
ровью и гибко перерабатывать нагрузки,
а также сокращать ненужные нагрузки
или избегать их. Различаются следующие
формы терапии: 1 ) индивидуальная, 2) груп-
повая, 3) библиотерапия. С помощью по-
следней стремятся улучшить поведение в
условиях стресса через информацию и про-
граммы упражнений посредством комму-
никативного воздействия книги. Наряду с
социальной формой вмешательства могут
Ьъттъ истюлъаованъг и коптгавд.о-т1оъедей-
ческие или физиологические. К физиоло-
гическим вмешательствам Дороти и Коттон
(ВогоЬу Н. С., Сойоп О., 1990) относят,
например, биологическую обратную связь,
к когнитивным - самовербализационный
тренинг, к поведенческим - тренинг ком-
петентности (вНгатт). Почти все ме-
тоды вмешательства при стрессах ие были
разработаны специально для этого, а ис-
пользовались и в других терапевтических
целях. Неудивительно поэтому, что речь все
время идет о поведенчески-когнитивной
технологии, имеющей значение для регули-
рования поведения.
СТРЕСС И ЕГО ПРЕОДОЛЕНИЕ
Дисфункциональная обработка на-
грузки обычно автоматизирована и под-
держивается комплексными внутренними
и/или внешними факторами, их усили-
вающими, например типичные реакции
раздражительности) курение, депрессив-
ное поведение как реакции на стресс.
Адаптивные поведенческие привычки, ко-
торые следует заново выработать и довес-
ти до автоматизма, обычно представляют
собой очень важную поведенческую цель,
для реализации которой в большинстве
случаев недостаточно знаний и мотивации,
необходимо включение большого количе-
ства мотивирующих факторов, способ-
ствующих поддержанию целесообразного
поведения.
Для формирования нового желаемого
поведения нужно выполнить ряд условий.
Блёшль (В1б8сЫЬ. О., 1981) называет сле-
дующие: 1 ) формируемое поведение долж-
но быть четко определено: каково исходное
положение? Каковы конечные цели? (на-
пример, точное установление частоты куре-
ния, определенных физических нагрузок и
причин для этого поведения или выяснение
частоты, качества и интенсивности стрессо-
ров и реакций на них); 2) разделение це-
лей поведения на частичные или этапные;
3) выбор и использование эффективных
усилителей, которые последовательно при-
меняются для целевого поведения (в каче-
стве усилителей годится все, что достаточно
мотивировано для создания и укрепления
новых привычек, т. е. социальные и матери-
альные усилители, первичные и вторичные
усилители. Незначительная эффективность
усилительной программы, как правило, ука-
зывает на использование неподходящего
усилителя и/или на установление слиш-
ком высоких этапных целей); 4) планиро-
вание поддерживающей помощи, предус-
матриваемой терапевтами, куда входят по-
веденческие контракты и подключение по-
средников (членов семьи или других близ-
ких, поддерживающих вмешательство или
оказывающих практическую помощь, об-
легчающую образование новых привычек);
5) планирование постепенного <высвечи-
вания> методических приемов, к чему отно-
сится пошаговое введение искусственного
усиления в естественное, предусмотренное
развитие.
При образовании привычек через уси-
лительные программы поддержкой могут
оказаться так называемые поведенческие
контракты или контингентные догово-
ры-соглашение, в которое вступают па-
циент с психотерапевтом для достижения
поведенческой цели. Описан ряд правил
и принципов, оказавшихся полезными
при таких договорах: конечная цель этих
поведенчески-психологических стратегий
мотивирования должна постоянно нахо-
диться под самоконтролем, цели поведе-
ния необходимо разделить на небольшие
<шаги>, а условия для награды должны
быть ясными и привлекательными; пере-
ход от терапевтически контролируемых к
контролируемым пациентами вмешатель-
ствам происходит посредством пошаговой
передачи ответственности за выполнение
договора под самоконтроль. О достиже-
нии цели самоконтроля говорит способ-
ность заключать поведенческие договоры
с самим собой, когда поведенческие аль-
тернативы содержат в себе конфликты
для личности, что нормально при замене
поддерживаемого самим пациентом или
усиленного извне поведения, ведущего к
риску,.
Как методический элемент самонаблю-
дение (5е1-тош1:опп ) играет важную
роль в различных, обусловленных стрес-
сом профилактических и терапевтических
вмешательствах. Изменение поведения, ве-
дущего к риску, или дисфункционального
копинга предполагает тщательное самонаб-
людение. Оно помогает самоосознанию
проблематичного поведения с количествен-
ных и качественных точек зрения (описа-
тельные функции), с тем чтобы пациент вы-
учил условия дискриминации, предопреде-
ляющие поведение, ведущее к риску, напри-
мер типичную чувствительность, которая
связана с потребностью к курению. Подоб-
ная информация вносит вклад и в анализ
условий, которые контролируют поведение,
ведущее к риску (условно-аналитическая
функция). Следующая функция самонаб-
людения состоит в развитии эффектов вме-
шательства.
СТРЕСС И ЕГО ПРЕОДОЛЕНИЕ
На начальной стадии очень поучитель-
ным может быть самонаблюдение незначи-
тельной степени структурирования - за-
писи в дневнике о событиях и проблемах
поведения, связанных с ними. Несколько
более высокая степень структурирова-
ния - умение запротоколировать разгово-
ры с самим собой, самоинструкции и мыс-
ли в течение определенного промежутка
времени, которые или предшествуют про-
блематичному поведению, или следуют за
ним (как это, например, требуется для ког-
нитивного и поведенческого анализа при
изменении дисфункциональных самоин-
струкций или когниций). Протоколирова-
ние наблюдений, в том числе и непрерыв-
ный графический (для наглядности) пе-
ренос частот и всяческих изменений, само
по себе имеет терапевтическую ценность,
хотя только самонаблюдение обычно не
создает длительных новых привычек. Ку-
рильщику можно, например, каждый раз,
выкуривая с удовольствием сигарету, про-
токолировать время, обстоятельства, соци-
альную ситуацию и эмоциональную чув-
ствительность перед курением, во время и
после него. Для точного охвата всех при-
знаков рекомендуется систематический
процесс самонаблюдения высокой степени
структурирования. Он регулирует условия
записи и подлежащие наблюдению при-
знаки с помощью категорий, системы зна-
ков или шкалы рейтинга. Высокострукту-
рированное самонаблюдение может быть
облегчено вспомогательными электронны-
ми средствами. Перрец и Райхертс (1989)
разработали процесс самонаблюдения за
переживанием нагрузок и их переработкой
с помощью компьютера, позволяющего точ-
но запротоколировать важные для здоро-
вья психические признаки переживания
стресса. Самонаблюдение является цент-
ральным элементом и для терапии само-
управления. Эта терапия исходит из того,
что личность должна быть способна само-
стоятельно стремиться к цели и влиять на
свое поведение. Саморегулирование пове-
дения осуществляется через процессы, ко-
торые <вводятся в действие самой личнос-
тью и поддерживаются ею> (Кэнфер и
др. - Капег Р. Н. е а1., 1991), т. е. через
когнитивные способы поведения - плани-
рование, мышление, самокоммуникацию и
т. д. Таким образом, это внутриличностные,
подверженные осознанному регулирова-
нию (саморегулированию) процессы, в от-
личие от факторов окружающего мира или
биохимических процессов внутри организ-
ма. При саморегулировании иначе, чем при
автоматизированном поведении, происхо-
дит контролируемая переработка инфор-
мации. Терапия самоуправления отталки-
вается от того, чтобы проявить этот конт-
роль, как минимум, на переходную фазу
для создания новых, доведенных до авто-
матизма способов поведения. Самоконт-
роль понимается как особый случай само-
регулирования, когда поведенческие аль-
тернативы находятся в конфликте. Кэнфер
и др. (1991) называют следующие основ-
ные цели самоконтроля: 1) научиться уп-
равлять собственным поведением в опре-
деленных ситуациях (например, в конф-
ликтных) для достижения личных целей;
2) научиться распознавать специальные
физиологические виды возбуждения и эмо-
ции (например, страх, боль), воздейство-
вать на них или по возможности избегать
их; 3) научиться влиять на когнитивные
(представляемые) процессы (например,
недооцененные мысли) и приводить их в
соответствие с собственными представле-
ниями о цели. Вмешательство включает в
себя 7 фаз, во время которых пациент мак-
симально активен: 1) создание благопри-
ятных рабочих условий; 2) стремление к
значительному изменению мотивации и
выбору начальных областей изменения;
3) анализ поведения и разработка функ-
циональной условной модели; 4) объеди-
нение целей вмешательства; 5) планирова-
ние и проведение специальных методов;
6) определение прогресса; 7) оптимизация
успеха, мероприятия, предотвращающие
возвращение назад, и завершение вмеша-
тельства. К специальным методам саморе-
гулирования относятся: изменение разго-
воров с самим собой (Мейхенбаум -
МеЮЬепЬаим О., 1973), коррекция и под-
держание поведения посредством самовы-
работанных стимулов и усилителей (в ча-
стности, путем самоштрафования, напри-
СТРЕССОПСИХОТЕРАПИЯ АЛКОГОЛИЗМА
мер прием тетурама при алкоголизме) и
договоров с самим собой.
Понятие <самоинструкция> (или <са-
мовербализация>) означает, что речь может
быть осознанно использована как средство
планирования и регулирования профилак-
тического поведения, связанного со здоро-
вьем. Самоинструкции могут быть исследо-
ваны на предмет их влияния на ошибочное
поведение. Дисфункциональное поведение
может возникнуть в результате: а) недостат-
ка самоинструкций и б) несоразмерных,
неправильных самоинструкций. Самовер-
бализации, примененные при тренинге им-
пульсивных детей, имели своей целью опи-
сать способы поведения, понять требования
к задачам и пошагово управлять поведени-
ем и контролировать его. Самоинструкция-
ми возводится мост между готовностью к
определенному поведению и ето осуществ-
лением. В тренинговой программе участни-
ки разрабатывали примеры для самоинст-
рукций в различных повседневных ситуа-
циях, вызывающих трудности. Модифици-
рованные самоинструкции помогают на-
учить участников различать проблемное и
эмоционально-ориентированное разреше-
ние задач, что является, согласно Новако
(Коуа1юК.\У., 1976), эффективнейшим
компонентом программы вмешательства.
Посредством внутренних монологов, инст-
рукций, направленных на себя, создается
ощущение личного контроля. Если пози-
тивные самоинструкции должны обусло-
вить конструктивные поведенческие реше-
ния, предшествующим становится анализ
поведения, ведущего к риску. Если лич-
ность распознает, что предварительные ин-
струкции усиливали поведение, ведущее к
риску, то можно применить альтернативные
самоинструкции, обусловливающие здоро-
вое поведение. Способом поведенческого и
когнитивного анализа дисфункциональ-
ных самоинструкций служит прежде всего
самонаблюдение с незначительной, а по-
зднее и с высокой степенью структурирова-
ния. Модификация несоразмерных само-
инструкций требует ментального тренинга
с помощью когнитивного переструктуриро-
вания (Век - ВесЬА. Т., 1976). Психоте-
рапевт помогает обдумать желаемое поведе-
ние и потренироваться в ролевой игре. По-
шаговая трансформация в реальность осу-
ществляется в большинстве случаев в виде
ступенчатых домашних заданий. Самоин-
струкции представляют сегодня централь-
ную составную часть когнитивно-ориенти-
рованной модификации поведения, в осо-
бенности при скрытых поведенческих по-
буждениях, когнитивном переструктуриро-
вании и различных методах разрядки. Ис-
пользование самоинструкций было позднее
интегрировано в концепцию иммунитета к
стрессу и методику прививки против стрес-
са (Мейхенбаум, 1985,1991).
Для изменения относящегося к стрессу
копингового поведения применяются и
другие методы, эффективность которых
частично проверена. Прежде всего это спо-
собы разрядки, контроль стимулов, различ-
ные формы скрытого обусловливания или
биологическая обратная связь и др. Обыч-
но в терапии применяются несколько ме-
тодов по отдельности или комплексно.
СТРЕССОПСИХОТЕРАПИЯ АЛКОГО-
ЛИЗМА (<КОДИРОВАНИЕ>) ДОВ-
ЖЕНКО. Суггестивный метод лечения
больных алкоголизмом, сущность которого
состоит в создании стойкой психологичес-
кой установки на длительное воздержание
от алкоголя, которая создается путем приме-
нения комплекса психотерапевтических
приемов и подходов, <материализованных
посредством физиогенных (стрессовых)
воздействий, направленных на активиза-
цию эмоциогенных механизмов мозга> и
инстинкта самосохранения (Довженко А. Р.,
1982).
Применение метода предусматривает
определенную этапность. На первом, ввод-
ном этапе формируется и укрепляется
установка на лечение; доверие к методу;
убежденность больного в безусловно поло-
жительном результате лечебного эффекта.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198