Его программа <экспрессивного тре-
нинга> включала несколько последова-
тельно реализуемых задач: 1) обучение эк-
сплицитному (внешнему) выражению
чувств, особенно связанных с областями ин-
терперсонального взаимодействия; 2) обу-
чение согласованности внутреннего субъек-
тивного восприятия эмоций и их внешнего,
мимического и пантомимического, выраже-
ния; 3) закрепление новых стереотипов по-
ведения с получением дифференцирован-
ной обратной связи (информации) от ок-
ружающих; 4) обучение использованию ме-
стоимения <я> при высказывании своих
желаний с принятием большей ответствен-
ности и осознанием ее; 5) тренинг усиления
способности к спонтанности и гибкости в
поведении как в условиях группы, так и в
реальной жизни; 6) обучение использова-
нию самоподкрепления в виде самоодобре-
ния и самопохвалы.
Метод Сэлтера начал применяться по-
чти через 10 лет после его опубликования.
Толчком для этого явилась другая програм-
ма работы с такого рода пациентами, пред-
ложенная Вольпе (\Уо1ре .1.), который опи-
рался на свое понимание механизмов дей-
ствия систематической десенсибилиза-
ции. С его точки зрения, причиной неуверен-
УСЛОВНО-РЕФЛЕКТОРНАЯ ТЕРАПИЯ СЭЛТЕРА
нести индивида является социальный
страх, который должен стать основной ми-
шенью воздействия. Страх преодолевается
с помощью новых стереотипов поведе-
ния - поведения самоутверждения. В
дальнейшем осуществляется закрепление
их в более сложных условиях. В этомтре-
нинге использовались следующие приемы:
1 ) вербальное информирование и инструк-
тирование, позитивное одобрение поведения
самоутверждения; 2) поведенческие упраж-
нения различной степени трудности; по-
этапное выполнение пациентом упражне-
ний для усвоения навыков прямого выраже-
ния своих чувств, желаний; 3) принятие но-
вой философии жизни - философии ак-
тивного отношения к ней; 4) закрепление
новых стереотипов поведения вне терапев-
тического кабинета.
Другой известный представитель пове-
денческой психотерапии, Лазарус (Ьага-
гиа А. А.), рассматривал тренинг самоут-
верждения как способ преобразования аг-
рессии, направленной на себя, в агрессию,
направленную на других, но в социально
приемлемой форме, приобретение пациен-
том <социальной компетентности>. Дости-
жение последней, с его точки зрения, состоит
в умении выражать свои желания, требова-
ния, просьбы, в способности сказать <нет>,
внешне проявлять в поведении позитивные
и негативные чувства, начинать, поддержи-
вать и заканчивать беседу, не поступаясь
своими интересами.
Таким образом, тренинг самоутвержде-
ния может использовать разные стратегии
в зависимости от теоретических установок
авторов. Однако эти различные подходы
объединяет несколько общих аспектов,
прорабатываемых всеми ими.
1. Концепция Я. Негативная концеп-
ция Я, сложившаяся в онтогенезе, часто
предопределяет неудачный результат дей-
ствия (эффект ожиданий по Бандуре
(ВапсЬга А., 1977). Поэтому тренинг са-
моутверждения обязательно должен вклю-
чать когнитивную перестройку. Пациенту
следует научиться распознавать автомати-
ческие мысли (типа <Это у меня не полу-
чится>, <Это мне не удастся> и др.), само-
программирующие его, и заменить их на
позитивные. В некоторых случаях возмо-
жен этап усвоения когниций, девальвиру-
ющих значимость неудачных действий.
Изменение когнитивного компонента само-
оценки требует и изменения оценки реак-
ции окружающих на поведение пациента,
приобретения способности дистанциро-
ваться от ситуации действия.
2. Социальная компетентность вклю-
чает повышение способности к социальной
дискриминации, приобретение большей
гибкости в понимании контекста действия,
расширение репертуара поведенческих ре-
акций. Достижение социальной компетен-
тности осуществляется с помощью увели-
чения числа вариантов восприятия ситуа-
ции, при этом особое внимание обращает-
ся на первые действия в ситуации (выбор
первого шага).
3. Работа по торможению страха стро-
ится на разрушении стереотипа избегания
опасной ситуации и выработке активного
поведения преодоления.
Поскольку тренинг самоутверждения
связан со взаимодействием, то он осуще-
ствляется, как правило, в группе. При про-
ведении тренинга нужно исходить из
принципа достижения максимально эф-
фективного стереотипа.
ФАЗЫ РАЗВИТИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ГРУППЫ
той или явной агрессией по отношению к
психотерапевту. Происходит борьба за ли-
дерство, место в группе, обостряются внут-
ригрупповые конфликты, четко распреде-
ляются роли, растет сопротивление. Важ-
ной составляющей этой фазы является на-
личие у пациентов агрессивных чувств к
психотерапевту, который воспринимается
либо как непрофессионал, либо как холод-
ный, безразличный человек, не желающий
помочь группе и демонстрирующий свою
оторванность, отстраненность от нее. Од-
нако группа далеко не всегда и не сразу
открыто проявляет свои чувства к психо-
терапевту, поскольку рассматривает его
как формального лидера, официальное
лицо, стоящее вне критики, выражать аг-
рессивные чувства к которому запрещено.
В таком случае в качестве объекта прило-
жения агрессивных чувств может изби-
раться один из членов группы либо сам
метод как бы безотносительно к психоте-
рапевту. Главными темами в этот период
являются открытое выражение чувств к
психотерапевту, обсуждение актуальной
ситуации в группе, сопоставление взглядов
и позиций ее участников, в частности каса-
ющихся ожиданий пациентов и дальней-
шего функционирования группы. Помочь
выйти из этой ситуации может только от-
крытая конфронтация группы с психоте-
рапевтом, а по сути - со своими собствен-
ными чувствами, так как открытое выра-
жение чувств в отношении психотерапевта,
с одной стороны, является предпосылкой
для развития истинной сплоченности, а с
другой - уже в этот период создает бла-
гоприятные условия для вскрытия и ана-
лиза многих значимых для пациентов про-
блем, таких как поиск поддержки, зависи-
мость и самостоятельность, подчинение и
доминирование, ответственность, соперни-
чество, взаимоотношения с авторитетами (в
том числе и с родителями), атрибутирова-
ние негативных эмоций и т. д. Многие из
этих проблем переносятся больными на
психотерапевта, и выход на них и частич-
ная их переработка могут быть осуществ-
лены уже на этой фазе за счет анализа вза-
имоотношений с психотерапевтом. В груп-
пе, прошедшей фазу псевдосплоченности,
конфронтация с врачом, открытое выраже-
ние эмоций происходят более спонтанно и
интенсивно. Возможно, это связано с уже
имеющимся опытом анализа групповой си-
туации, выражения негативных чувств без
<катастрофических> последствий, а также
с более высоким уровнем напряжения в
группе, так как у пациентов возникает ощу-
щение, что психотерапевт не только сам
ничего не предлагает, но и не поддержива-
ет, а, напротив, критикует их начинания.
По этой фазе развертывается широкая
дискуссия, суть которой заключается в том,
что, по мнению ряда авторов, конфронтация
группы с психотерапевтом является чрез-
вычайно травматичной для пациентов, вле-
чет за собой непомерный рост напряжения,
усиливает тревогу, поэтому прямой конф-
ронтации следует всячески избегать. Спон-
танная конфронтация группы с психотера-
певтом далеко не всегда носит выраженный
характер, при этом если психотерапевт за-
нимает позицию внимательного, доброже-
лательного, понимающего консультанта, не-
директивно направляющего активность
группы, то конфронтации можно вообще из-
бежать. Однако указанная позиция психоте-
рапевта, адекватно понимаемая и принимае-
мая пациентами, формируется лишь в про-
цессе групповой динамики, по мере разви-
тия и структурирования группы. Как бы
правильно ни вел себя психотерапевт, его
поведение из-за специфики групповой пси-
хотерапии (как метода, где основным ин-
струментом воздействия выступает не
столько психотерапевт, сколько группа)
первоначально всегда будет расходиться с
ожиданиями пациентов. В этой фазе речь
идет не столько о конфронтации с психоте-
рапевтом, сколько о конфронтации пациен-
тов со своими собственными ожиданиями,
чувствами, конфликтами и проблемами.
Опыт показывает, что попытки избежать эту
фазу, игнорируя указанные явления, приво-
дят к снижению психотерапевтического по-
тенциала группы, активности, спонтанности
и самостоятельности пациентов, искажению
группового процесса и превращению его в
лучшем случае в индивидуальную психо-
терапию в группе, а также к директивной
позиции психотерапевта. Кроме того, при
мм> 111111
Г
"У
?<11й9<йк1
ФАКТОРЫ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ПСИХОТЕРАПИИ
661
этом часто провоцируется преждевремен-
ная, психотерапевтически бесполезная (а
иногда и вредная) концентрация внимания
группы на одном из участников (поиски
<козла отпущения>). Конфронтация с пси-
хотерапевтом более эффективна для разви-
тия группы (и менее травматична дляпаци-
ентов), так как способствует выработке груп-
повых норм в более сжатые сроки, позволя-
ет группе приобрести за счет психотерапев-
та опыт преодоления сложных ситуаций и
страха перед негативными эмоциями. Имен-
но выражение и вербализация негативных
эмоций представляют для пациентов осо-
бую трудность, блокируют их, так как боль-
ные боятся превратиться из субъекта агрес-
сии в ее объект. Поэтому гораздо менее
травматичным для пациентов является при-
обретение опыта на материале, где объектом
негативных чувств является психотерапевт,
который к тому же способен продемонстри-
ровать конструктивный путь выхода из по-
добной ситуации. Напряжение в этой фазе
должно полностью контролироваться пси-
хотерапевтом и определяться как обще-
групповой ситуацией, так и индивидуаль-
ными особенностями членов группы и само-
го психотерапевта, а также его профессио-
нальным опытом. От степени интенсивнос-
ти фазы и конструктивности ее переработки
во многом зависит дальнейший психотера-
певтический потенциал группы. Недоста-
точная проработанность этой фазы, а т.м
более ее игнорирование существенно влия-
ют на ход группового процесса и периоди-
чески могут блокировать групповую актив-
ность, особенно при появлении в группе но-
вых, более сложных и напряженных про-
блем. Завершением этого периода считают
открытое выражение чувства к психотера-
певту и анализ их причин. В литераэуре эта
фаза обозначается как <фаза растормажи-
вания агрессивности>, <фаза борьбы>, <фа-
за конфликта между членами группы и
формальным лидером>, <фаза бунта в отно-
шении психотерапевта>.
Третья Ф. р. п. г. характеризуется про-
цессом структурирования группы, консо-
лидацией ее норм, целей и ценностей. Про-
являются активность, самостоятельность и
ответственность каждого члена за себя са-
мого, других участников и группы в целом.
Формируется групповая сплоченность -
важнейшее условие эффективности псило-
терапевтической группы. Совместная де-
ятельность по разрешению кризисной ситу-
ации, в которой большинство пациентов ис-
пытывали похожие чувства и которую ре-
шали сходным путем, совместная выработ-
ка групповых норм делают для пациента
более естественным процесс принятия <груп-
повойкьтуры>. Таким образом, у больно-
го развивается чувство принадлежности к
группе, ответственность за ее работу. В ответ
пациент получает признание группы, что
оказывает влияние на степень самоуваже-
ния и принятия пациентом самого себя. В
свою очередь это повышает привлекатель-
ность группы для каждого отдельного паци-
ента и способствует дальнейшему развитию
групповой сплоченности. В литературе эта
фаза называется <фазой развития сплочен-
ности>, <фазой развития сотрудничества>,
<фазой выработки групповых норм>, <фа-
зой взаимного распределения функций>.
Четвертая Ф. р. п. г. представляет со-
бой фазу активно работающей группы. Воз-
никшие в предыдущей фазе сплоченность,
заинтересованность участников друг в дру-
ге, эмоциональная поддержка, искренность,
спонтанность создают возможности для
развития процесса, направленного на реше-
ние собственно психотерапевтических за-
дач. Для этого периода характерно приня-
тие решений и использование приобретен-
ного опыта во внеклинических ситуациях.
В литературе эту фазу обозначают как <ра-
бочую фазу>, <фазу развития>, <фазу целе-
направленной деятельности>, <фазу изме-
нения отношений и установок>, <фазу выра-
ботки новых ценностей>.
В зависимости от специфики конкрет-
ной группы указанные фазы могут иметь
различную продолжительность, однако в
целом первые две занимают обычно от 20
до 30% времени работы психотерапевти-
ческой группы.
ФАКТОРЫ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ
ПСИХОТЕРАПИИ. Ответить на вопрос
о том, какие факторы определяют лечебное
действие того или иного метода психоте-
ФАКТОРЫ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ПСИХОТЕРАПИИ
рапии - значит приблизиться к управле-
нию процессом психотерапии. Для выде-
ления наиболее значимых Ф. л. д. п. ис-
пользовались три подхода: исследование
представлений пациентов о том, чем помог
им данный метод психотерапии; исследо-
вание оценок психотерапевтов, проводя-
щих лечение; исследование заключений
независимых экспертов, не вовлеченных в
психотерапевтический процесс.
Выделение тех или иных факторов в
значительной степени определяется теоре-
тическими взглядами исследователей. По-
этому в рамках каждого из основных на-
правлений подчеркивается роль различ-
ных Ф. л. д. п. Основные Ф. л. д. п. це-
лесообразно рассмотреть в соответствии с
тремя важнейшими планами функциони-
рования человека:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198