Это стимулы, вызывающие
денные реакции (пища, вода), к н
можно отнести и определенный у\
сенсорной стимуляции. Подкреплю
ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ И ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ПОДКРЕПЛЕНИЕ
сила их зависит от периода депривации и
возрастает при удлинении последнего. В
повседневной жизни преобладают под-
крепляющие стимулы, приобретающие ука-
занные выше характеристики под влияни-
ем процесса обучения, т. е. условные под-
крепляющие стимулы. Чаще всего это со-
циальные стимулы (внимание, похвала,
одобрение, признание, положительная оцен-
ка и т.д.). Анализ конкретных случаев,
например истерического приступа, позво-
ляет отметить усиление и учащение при-
ступов в определенных ситуациях, когда
проявляется забота о пациенте, оказывает-
ся ему внимание (можно сказать - неже-
лательное внимание) со стороны окружа-
ющих, близких, соседей по палате, меди-
цинского персонала. Наблюдение за по-
ведением позволяет оценить также зна-
чение других подкрепляющих стимулов
(время, проведенное перед телевизором, за
беседой и др.). На основании этих дан-
ных формулируется конкретная гипотеза
о характере подкрепляющего стимула.
Удаление гипотетического подкрепляюще-
го стимула позволяет проверить истин-
ность гипотезы. Однако необходимо по-
мнить, что после удаления подкрепляюще-
го стимула всегда есть период, в течение
которого нежелательное поведение возрас-
тает как по частоте, так и по силе проявле-
ния. В это время пациент <выжимает> из
окружающих нужный ему подкрепляю-
щий стимул, а окружающие обычно не вы-
держивают его натиска и идут ему навстре-
чу. Поэтому при данной методике психо-
терапевт должен привлекать членов семьи
больного, персонал, т. е. активно ор-
ганизовывать <новое> окружение боль-
ного.
В методике собственно положитель-
ной тренировки можно выделить 4 этапа.
Первый этап - определение цели тре-
нировки. К ее обсуждению привлекается не
только пациент, но и лица, которые прини-
мают участие в лечении и от которых зави-
сит получение или неполучение подкрепле-
ния. По возможности таких людей должно
быть немного, для того чтобы лучше контро-
лировать все окружение больного, напри-
мер желательно поместить пациента в изо-
лированную палату или в палату с мини-
мальным числом больных. На этом же эта-
пе должен быть определен и способ посто-
янного наблюдения за поведением пациен-
та с фиксацией внимания на изменениях в
терапевтическом направлении вырабаты-
ваемого стереотипа поведения. Нужно стре-
миться к тому, чтобы эта информация была
максимально объективной.
На втором этапе основная задача со-
стоит в определении того, какие стиму-
лы (объекты или действия) будут слу-
жить в качестве подкрепления. Анализ
реального поведения больного позволя-
ет выявить значимость для него различ-
ных стимулов.
На третьем этапе вырабатывается же-
лательный стереотип поведения, для чего
создаются условия, облегчающие его фор-
мирование. Следует максимально ис-
пользовать действие как положительного,
так и отрицательного подкрепления. На
первых порах применяется схема посто-
янного подкрепления, т. е. за каждое вы-
полненное действие пациент получает
подкрепление, характер которого тюстояк-
но меняется, чтобы не вызвать пресыще-
ния. Иногда появление желательного по-
ведения облегчается при демонстрации
другими лицами соответствующего пове-
дения (моделирование).
На четвертом этапе закрепляется выра-
ботанный стереотип поведения, чтобы он со-
хранился и тогда, когда больной окажется
в реальной ситуации и когда будут иные
условия подкрепления. Схема подкрепле-
ния меняется, используются схемы с вари-
абельным интервалом - наиболее устой-
чивые к угашению. Успех методики поло-
жительного подкрепления зависит от на-
личия точной информации о достигнутом
прогрессе, что позволяет переходить к сле-
дующему этапу, к другой схеме подкреп-
ления; от умения психотерапевта разнооб-
разить подкрепление, используя все его
формы, в том числе и социальное подкреп-
ление.
Вариантом методики положительного
подкрепления, приспособленной к услови-
ям стационара, является жетонная систе-
ма (оеп есопоту).
я стимулов и предв Рлении. Важным здесьдс
Г"---
поведения с меньшей затратой воемени н аспекты окружения, подкрепл
сил. чем контролируя Рогата с по нелательное повеяе.
ведения. Соиярев: "Рпает лишение больного всех п<
разом: 1) дискриминантные стимулы, в ния. Скорость угашения зависит от топ
прошлом связанные с определенным под- каким образом в реальной жизни раньш
креплением; 2) облегчающие стимулы, вы- подкреплялся этот стереотип Методик
зывающие определенное поведение (на- угашения требует значительного времеш
пример, новая прическа, новаяодежда мо- потому что, прежде чем нежелательное п<
Гут Способствовать появлению желания об- ведение начинает угасать, оно проходит п
щатъСЯ) 3) условия, увеличивающие силу риод первоначального возрастания по ч
подкрепления (обычно это период депри- стоте и силе.
вавдш какой-либо потребности, например Методика насыщения основана на то
период голода). Методика контроля сти- что поведение, даже положительно подкр<
мула преследует следующие цели 1) на- ляемое, но продолжающееся в течение д
учить пациента идентифицировать диск- тельного времени, имеет тенденцию ис
риминантные и облегчающие стимулы в ре- щаться само, а положительное подкрет
альной ситуации, а также выявлять условия, ние теряет свою силу.
увеличивающие подкрепление нежелатель- Лишение всех положительных ]
ного поведения, и избегать их (например, ус- креплений является одним из варив
тановление связи различных ситуаций с угашения. Наиболее эффективным
едой - еда за просмотром телевизора, во собом считается изоляция, но в р(
вдемя случайных встреч со знакомыми, ной жизни она практически сводт
разговорапотелефонуит. д. - с последу- социальной изоляции, например в
щим исключениям этих стимулов, т. е. еда чае удаления одного ребенка в од
определенном месте ив определен- комнату при сохранении окружен.
учитьпациентаукреплять изменения. Иногда такая изоляци.
связанно с правильным, жела- зывает положительное подкрепле>
ым поведением (например, знание означает прекращение действия
Гпиродуквили6люд,имеющихниз- ятного стимула, имевшегося в ре,
юкалйность, и овладение умением ситуации (шпример, отсутствие
пользоваться только этим списком; пись- новения ребенка с агрессивно щ
менныйучеткалорийностипозволяетбыть щим свою линию родителем, т.
боле последовательным в достижении тически возникает ситуация нег
чтой пели) 3) научить пациента умению го подкрепления).
иориодомдепривации,не Методику оценки ответа точ>
довоегодоуровняпотериконтроля. но было бы назвать методикой п
итьзачу уменьшения нежела- Она используется только с пол.
тельного стереотипа поведения можно с ным подкреплением, и суть ее
помощью нескольких методик: 1) мето- к уменьшению числа позитиву
Тикиаказания- 2) угашения; 3) насыще- креплений за нежелательное п.
яТни ех положительных Программа составляется таким
крий; 5) оценки ответа, чтобыуменьшениеопределенны:
ПОНЯТИЕ ПРОГРЕССА В ПСИХОТЕРАПИИ
363
тельных подкреплений не могло быть лег-
ко заменено другими положительными
подкреплениями. Система штрафов дол-
жна применяться как можно реже.
Данные приемы описаны отдельно
лишь из методических соображений, в
практической же работе ни один из них
не применяется изолированно. Комби-
нации методик определяются целью
проводимой программы, а искусство пси-
хотерапевта состоит в умелом использо-
вании различных сочетаний примени-
тельно к каждому конкретному случаю.
ПОНЯТИЕ ПРОГРЕССА В ПСИХОТЕ-
РАПИИ (от лат. ргоге55Ч5 - движение
вперед). Направление развития психоте-
рапии от менее совершенных к более со-
вершенным теориям и методам.
В науке понятие прогресса определяет-
ся как развитие и совершенствование, для
которого характерен переход от низших
форм к высшим. Оно может быть приме-
нимо к какой-либо системе в целом, от-
дельным ее элементам, структуре развива-
ющегося объекта и противоположно поня-
тию регресса, который предполагает обрат-
ное движение от высшего к низшему, сни-
жение уровня, утрату имевшихся функций
либо возврат к более ранним и изжившим
себя функциям и структурам.
П. п. вп. обусловлено междисципли-
нарным ее характером, а также особым
местом, которое она занимает в обще-
ственном сознании. По отношению к об-
ществу и общественному сознанию пси-
хотерапия является особой наукой,
поскольку объектом ее изучения и прак-
тического приложения является лич-
ность - инструмент общественного вза-
имодействия человека. Не удивительно,
что многие достижения психотерапии не
только проникают в массовую культу-
ру, становятся ее психологическими ат-
рибутами, но и сами изменяются под
влиянием общественного сознания, при-
обретают дополнительные значения и
зачастую искажаются, взаимодействуют
с доминирующими тенденциями обще-
ственного сознания, религией, искусством,
влияют на уклад жизни, социальные нор-
мы. При таком активном взаимодействии
с общественным сознанием психотерапия,
с одной стороны, обогащается, поскольку ее
теоретические концепции проверяются ин-
тенсивной общественной практикой, а с
другой - несет ощутимые потери, так как
активное и непрофессиональное использо-
вание ее методов приводит к снижению их
эффективности (что наблюдается иногда
и в психологии, когда применение тестов
приводит к снижению их валидности).
Результатом активного взаимодействия
психотерапии и общественного сознания
является постоянно увеличивающееся
число концепций и методических прие-
мов психотерапии. П. п. вп. становится
поэтому достаточно сложным и много-
гранным.
В соответствии с общим понятием
прогресса развитие психотерапии как
научной дисциплины и медицинской
специальности выражается в первую оче-
редь в создании более совершенных пси-
хотерапевтических теорий и методов.
Критерием развития психотерапевтиче-
ских подходов в конечном счете являет-
ся их результативность. Проблема эффек-
тивности психотерапии сложна, отражает
различия в методологии ее направлений
и отношении к принципиальным для
психотерапии вопросам о норме и пато-
логии, понятии личности, концепции не-
вроза - основного объекта психотера-
пии. В некоторых школах психотерапии
вопросы эффективности практически
не поднимаются или сводятся к интуи-
тивному ощущению эффективности са-
мим психотерапевтом. Наибольшие раз-
личия в понимании эффективности пси-
хотерапии видны при сравнении двух
направлений - поведенческой и динами-
ческой психотерапии. Если в первой
главным критерием ее эффективности
является уменьшение симптоматики, то в
динамическом направлении речь может
идти не столько о симптомах, сколько
о личностных изменениях, о снижении
внутреннего напряжения, связанного с
интрапсихическими проблемами, и о нор-
мализации нарушенного социального фун-
кционирования. Более взвешенный ха-
рактер оценки эффективности психо-
терапии в современных ннтсгратнв-
ных психотерапевтических направлениях
предполагает биопсихосоциальпую кон-
цепцию болезни н ее лечения. Эффектив-
ность психотерапии предлагается опреде-
лять с учетом трех плоскостей рассмотре-
ния терапевтической динамики: 1) сома-
тической, 2) психологической и 3) соци-
альной.
П. п. в и. требует также учета уси-
ливающегося иптегративного движения
в психотерапии. Интегративные методы
предполагают активное отражение и ис-
пользование в психотерапии достиже-
ний смежных наук, и в первую очередь
психиатрии и других клинических дис-
циплин, психофизиологии) психологии,
социальной психологии, педагогики и др.
Более совершенными методами психоте-
рапии следовало бы считать те, которые
учитывают при лечении различные прояв-
ления заболевания, особенности личности,
индивидуального и социального функци-
онирования пациента.
Очевидно к П.п.вп. относится про-
цесс совершенствования и увеличения
числа моделей психотерапии. В после-
днее время в связи с актуализацией в об-
щественном сознании интереса к альтер-
нативным подходам в медицине и психо-
терапии, в частности, с распространени-
ем целительства, попыток научной вери-
фикации приемов эзотерической меди-
цины правомерно выделение еще одной
модели - альтернативной психотерапии.
При всей очевидности псевдонаучного
ее характера альтернативная психотера-
пия сыграла определенную роль в попу-
ляризации психотерапии среди населе-
ния и привлечении внимания к роли пси-
хосоциальных факторов в медицине.
В П.п.вн. отражается также взаи-
мосвязь достижений психотерапии и ес-
тественный отбор ее методов посредст-
вом социального заказа общества, обус-
ловленного его менталитетом и основны-
ми тенденциями развития. Экскурс в
историю психотерапии выявляет сложные,
противоречивые, а подчас и регрессивные
пути ее развития. В древнем обществе, на
фоне магического сознания, роль психе
рапии выполняли обряды, направлен!
па задабривание первобытных богов.
времена античности, особенно на фоне
кого совершенствования обществеин
уклада государств Средиземноморья,
раллслыю с зарождением наук в меду
нс формируются гуманистические по;
ды к общению врача и пациента. Зн;
питый врач того времени Гинпократ 1
казывает первые идеи о положнтель
влиянии слова на состояние нациент:
средневековой Европе вновь актуализ
ются тенденции магического сознаниз
как следствие, психотерапия перемен
ся в храмы, на долгие годы становясь
тыо христианских обрядов.
Современный этап психотерапии 1
нается с психоанализа Фрейда (Ргсш
Популярность психоанализа в Евр(
начале XX в.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198