Для иллюстрации этих принципо1
того, как психотерапия может изби
тельно использовать некоторые аспев
психоаналитической теории и техни
чтобы соответствовать в лечении специ(
ческим потребностям пациента, Кур
сначала описывает случай с применен]
психоанализа, а затем приводит при]
П.п.
Первая пациентка - обладающая
соким интеллектом 25-летняя женщ1
работник эстрады, - несмотря на р
успеха и признания, стала испытьп
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
393
чувства депрессии, раздражительности и
напряженности. Кроме того, за последнее
время она усомнилась в своей очень ак-
тивной сексуальной жизни, отмеченной
частыми победами над мужчинами, кото-
рых встречала на своем артистическом
пути. Эти проблемы, по-видимому, совпа-
ли по времени с одной довольно бурной
связью с человеком, которого она соблаз-
нила и с которым у нее позже начались
серьезные отношения. Ее сексуальные
победы переживались как случайные и
приносили удовлетворение скорее ощу-
щением власти над мужчинами, чем в
строго сексуальном аспекте. В то время
как ее любовные отношения были сред-
ством, помогающим ее карьере, у нее не
было такого чувства, что ее используют,
скорее она полагала, что использует муж-
чин для своих целей.
Присущий ей здравый смысл говорил
ей, что мужчина, с которым она связа-
на, обладает высокими качествами во
всех смыслах и является достойным кан-
дидатом для вступления в брак, что бы-
ло ее конечной целью. И тем не менее она
никогда не чувствовала себя с ним вполне
свободно и против собственной воли на-
смехалась над ним и не доверяла ему.
Поняв, что она в опасности и может поте-
рять его, и, что особенно важно, ощущая ка-
кую-то извращенную потребность отталки-
вать его, она стала искать помощи в ана-
лизе.
В привычной ей манере она начала
анализ энергично, как будто намерева-
лась побороть болезнь или одержать по-
беду в сражении с психоаналитиком.
Такая установка приносила ей пользу в
течение нескольких месяцев, пока она
исследовала свою историю и поведение во
всех подробностях. Хотя она и почувство-
вала, что может лучше контролировать себя
и более широко взглянуть на себя, но по-
нимала, что реальное осознание и измене-
ние ее непонятного поведения все еще не-
доступно ей. Затем наступил период по-
вышенного интереса к психоаналитику и
его личной жизни, и она с удовольствием и
вместе с тем с завистью приписывала ему
разнообразные специальные знания и до-
стижения. Эти чувства вскоре приобрели
эротическую окраску, и в ее поведении
сперва скрыто, а затем явно стало прояв-
ляться желание обольстить врача.
Когда это желание стало преобладать,
она часто теряла из виду цель своего ана-
лиза, и психоаналитик указал ей на сход-
ство ее поступков в процессе лечения с
характерным стремлением соблазнить и
завоевать каждого значимого для нее
мужчину. Затем он высказал предполо-
жение, что это вполне понятно, что у нее
будет желание прибегнуть к испытанному
способу преодоления тревоги, когда при-
дется столкнуться с новыми, угрожающи-
ми ситуациями во время анализа. Такое
разъяснение, повторявшееся и развивав-
шееся в течение нескольких недель, при-
вело к заметному изменению ее поведе-
ния. Ей стали сниться беспокойные сны
(за ней гонятся или на нее нападают),
потом она стала бояться посещать анали-
тические сессии и, входя в офис, испыты-
вала тревогу и застенчивость. Она начала
одеваться более консервативно, и поведе-
ние ее стало менее вызывающим. Заметив,
что стала часто краснеть, она сказала, что
чувствует себя как испуганная девствен-
ница.
Такая разительная перемена - от сме-
лой обольстительницы до испуганной
девственницы - была истолкована пси-
хоаналитиком как появление невроза пе-
реноса, то есть как регрессивное и дис-
тоническое выражение аспектов отгоня-
емых фантазий детства, теперь сфокуси-
рованных на психоаналитике в возрож-
денной и вместе с тем измененной фор-
ме. Это аффективное переживание ни в
коем случае не идентично с тем, что было в
детстве, поскольку последнее подверглось
развитию и трансформации и теперь про-
исходит и запечатлевается в личности
взрослого человека, являющегося партне-
ром в подлинно терапевтических отноше-
ниях. Тем не менее следует особо отметить,
что обе главные темы и специфические вза-
имоотношения в детстве могут быть сбли-
жены и аффективно пережиты заново.
Степень и характер невроза переноса
могут широко варьироваться <от пациен-
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
та к пациенту>. У некоторых это яркое,
захватывающее переживание, трудносдер-
живаемое в рамках анализа, приводящее
к отреагированию или бегству. У других
оно выражается как бледное, ослаблен-
ное - <то оно есть, то нет его> - пережи-
вание, сдерживаемое в безопасных преде-
лах защитными механизмами личности,
работающими слишком хорошо. Эти про-
явления точнее было бы называть фено-
менами переноса, чем неврозом перено-
са, что предполагает более организован-
ную, устойчивую психическую структу-
ру. Иногда узнавание невроза переноса
может быть задержано или затемнено из-
за сильного проявления защитного аспек-
та упрямства или апатии, а не более ха-
рактерных качеств энергичного порыва и
аффекта. В других источниках информа-
ции, таких как сны, фантазии, воспоми-
нания, или, что часто более важно, в эм-
патических реакциях или контрпереносе
психоаналитика эти состояния сопротив-
ления могут рассматриваться как элемент
невроза переноса, чем более выражение
проявляются эротическое или гневное со-
стояния. Концептуально они представ-
ляют собой то, что А. Фрейд (Ргеис1 А.) на-
зывала переносом защиты, поскольку они
происходят от защитных механизмов, воз-
никших в попытках ребенка установить
равновесие и контроль в отношении угро-
жающих импульсов.
В случае с описываемой пациенткой
тревожное состояние, при котором пре-
рывается дыхание и человек краснеет,
исследовалось не только с помощью
сновидений и ассоциаций пациентки, но и
с помощью эмпатических реакций психо-
аналитика. Образ <испуганной газели> и
ощущение нетерпения в реакции психо-
аналитика были ключевыми положениями,
предполагающими, что пациентка борется
с мазохистической фантазией, в которой
врачу отводится роль нападающего сади-
ста. Результатом нескольких различных
версий данной интерпретации стали все
более четкие проявления этой фантазии в
снах и осознаваемых образах.
С возникновением воспоминаний и
элементов сновидения, связанных с кон-
кретным домом, в котором пациентка
в пятилетнем возрасте, можно было к
интерпретацию генетических связей
конструировать более целостную ка]
развития ее невроза. Например, она
знала, что переживаемое ею тревожно
ство во время аналитической сессии
идентично чувству страха в детстве
никшему у нее вскоре после того, ка
несколько раз была свидетельницею
суального контакта родителей. Сер
выражалось в том, что она начала бс
отца, стала убегать от него в тревоге:
нении, когда он возвращался домоэ
заставляло его гнаться за ней. Это
роший пример формирования ко]
мисса в форме симптоматического
ствия: ее тревожное бегство прово]
вало отца на погоню за ней. Интер
что старания пациентки найти 1
удобное разрешение своего конф
по поводу мазохистических ошибо
концепций о сексуальной роли же
ны приняли не просто невротичес
но более сублимированную форму.
дучи ребенком и испытывая чу1
страха и изоляции, она часто предава
романтическим фантазиям и разыгры
роль героини знакомых сказок и исто
В юношеском возрасте она поборола в
застенчивость и тревожность и участЕ
ла в школьных спектаклях, что при:
ее на эстраду. Сценическая деятельн
все более удовлетворяла и поглод
ее. Сперва она избавилась от тревож
чувств, а позже у нее выработалась заы
от страха - переход, сделавший игр;
сцене более переносимой. Однако о
временно с этими переменами у нее ра.
лась контрфобическая сексуальная не]
борчивость, что и привело ее к психо.
лизу.
Это сжатое изложение пятилетнего 1
лиза может послужить парадигмой р
дополнительных трансферентных тем,
торые были разработаны и исследова]
соперничество со старшим братом; не
висть к отцу, недостаточно любившему
идентификация с матерью-жертвой, кото]
в ответ на мучения могла садистски в.
ствовать над мужчинами, - все это 6ь
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
395
проработано и соотнесено с ее потребнос-
тью соблазнять мужчин. Связи с мужчина-
ми, углублявшие ее тревожную депрессию,
не могли поддерживаться долго; и только
на позднем этапе анализа, после достаточ-
ной проработки переноса, у нее начались
отношения, которые в итоге привели к заму-
жеству. Этот период был особенно плодо-
творным аналитически, поскольку требова-
лось тщательное изучение ее чувств в пере-
носе в сопоставлении с растущей способно-
стью понять и следовать до конца своим
зрелым сексуальным целям, которые те-
перь обретали свободу.
Важным признаком этой краткой и
сжатой истории болезни является выбор
пациента с различимым интрапсихичес-
ким конфликтом в сочетании со структурой
личности с хорошими адаптивными спо-
собностями, при условии устойчивой, безо-
пасной терапевтической обстановки, позво-
ляющей использовать свободные ассоциа-
ции, чтобы добраться до психических смыс-
ловых эпизодов и процессов, от которых до
этого пациентка отгораживалась. Обычно
это связано с тревогой по поводу регрессии
и потери контроля, что ведет к опоре на зна-
комые симптомы и защитные механизмы и
закреплению на них как на первой линии
обороны. Необходимо разъяснение, помога-
ющее пациенту уяснить некоторые стерео-
типы и значения этих привычных форм
поведения. По мере того как эти стереотипы
становятся менее автоматическими и более
дискомфортными, более отчетливыми ста-
нут проявления переноса. Это будут выра-
жения ранее подавляемых чувств и фанта-
зий детства. Переживание, наблюдение и
понимание этой смеси возрожденных и ре-
активных способов проявления противоре-
чивых стремлений теперь станут центром
анализа, и подход к ним осуществляется с
помощью интерпретации и реконструкции
их происхождения.
В качестве противопоставления Куртис
приводит пример психоаналитической те-
рапии с использованием отдельных аспек-
тов психоанализа, но со значительными
отличиями.
Некоторые пациенты по причинам,
обусловленным реальной действительнос-
тью и психопатологией, не соответствуют
показаниям для психоанализа. Это может
потребовать творческой комбинации тех-
ник, которая обеспечивала бы поддержку
и какой-то новый интерперсональный опыт,
благодаря чему могли бы быть повышены
самооценка и инсайт. Не создавая досту-
па к бессознательным динамическим и ге-
нетическим факторам, работа в течение
длительного времени с производными
этих обусловливающих элементов способ-
ствует личностному росту и пониманию
себя.
Одним из таких пациентов был 28-
летний стажер университета, трудности
которого заключались в социальной тре-
воге, пренебрежительном отношении к
учебе и приступах депрессии. Его рабо-
та над диссертацией задерживалась эти-
ми симптомами, и несколько раз он был
на грани отчисления. У него были при-
ятели-мужчины, разделявшие его интел-
лектуальные и музыкальные интересы;
вел он довольно изолированный образ
жизни. Его сексуальная жизнь ограничи-
валась связями с четырьмя или пятью
женщинами, с которыми ему удавалось
устанавливать не более чем удовлетво-
рительные сексуальные отношения, без
настоящей близости. Он потерял надеж-
ду найти женщину, которая захотела бы
выйти за него замуж, так как сознавал, что
его тревога и недоверчивость могут вызы-
вать отчуждение.
Как и следовало ожидать, ему стоило
большого труда прийти на лечение. Его
тревога, имевшая оттенок настороженнос-
ти и недоверия, являлась непосредствен-
ным препятствием для психотерапии, а
также главной, давней проблемой. Иногда
он мрачно шутил по ее поводу, и это убеди-
ло психоаналитика в том, что эта его черта
не достигла степени параноидальных рас-
стройств. Учитывая сенситивность и сдер-
жанность пациента, психоаналитик при-
шел к выводу, что наибольшую пользу ему
принесет интенсивная, долговременная
психотерапия, которая даст ему возмож-
ность понять и преодолеть свой страх, что
его поймают в ловушку или унизят. Пси-
хоаналитик предложил, кроме того, испы-
396
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
тательный срок, по истечении которого па-
циент, если увидит, что не доверяет врачу,
вправе прекратить лечение. Этот <запас-
ной выход> создавал у пациента некото-
рое ощущение безопасности, тогда как ре-
комендация психоаналитика относительно
интенсивной психотерапии убедила его в
том, что он нуждается в помощи.
Работа началась по расписанию. Два
раза в неделю пациент и психоаналитик
сидели лицом к лицу, исследуя как еже-
дневные переживания больного, так и
его реакции на психоаналитика и психо-
терапию. Первые несколько месяцев бы-
ли явно испытательным периодом, в те-
чение которого пациент искал, а иногда
и находил подтверждение своим сомне-
ниям относительно намерений психоана-
литика или способности помочь ему;
врач же особенно старался следить за
своими внутренними ощущениями и ре-
акциями, сознавая чувствительность па-
циента. Ошибки психоаналитика и не-
верное понимание подвергались честному
обсуждению не только для того, чтобы про-
яснить их, но и для того, чтобы понять их
восприятие пациентом. Психоаналитик
отвечал на вопросы пациента о своем от-
пуске, декоре офиса, автомобиле и т. д., но
если считал вопросы слишком личными
или если ответ на них мог бы помешать
психотерапии, то говорил пациенту об
этом.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198