Если пациента в поездке кто
то сопровождает, то он вступает в разговор
требующий внимания и сосредоточения
Во всех этих случаях пациент удаляется
от реальной ситуации, вызывающей страх
и тем самым снижает интенсивность свое1
тревоги. Пациенту должно быть объясне
но, что скрытое избегание - снижение субъ
ективного уровня страха - подкрепляе1
это избегание, механизм здесь близок в
тому, который формирует сам страх и фо-
бию (навыки избегания приобретаются и
подкрепляются на основе редукции стра-
ха, приобретение опыта избегания подкреп-
ляет поведение избегания). Пребывание в
ситуации, вызывающей страх, должно быть
длительным (не менее 45 минут). После-
дующие тренировки проводятся ежеднев-
но, а намеченный их план следует выпол-
нять несмотря на различные обстоятель-
ства (как правило, имеющие характер ра-
ционализации).
С начала лечения члены семьи также
должны быть ознакомлены с его задачами,
участвовать в их решении и, уж во всяком
случае, ему не противодействовать. Обяза-
тельным является письменное фиксирова-
ние самостоятельных тренировок в периоды
между заданиями (позитивное подкрепле-
ние), выполняющимися в присутствии
медицинского персонала. Если трениров-
ки проводятся с группой пациентов, имею-
щих сходную симптоматику, то следует
максимально использовать эффект моде-
лирования.
М. н. показана при страхах и других
расстройствах, включающих страхи.
МЕТОДИКА НАКАЗАНИЯ. Относится
к поведенческим приемам. Заключается в
использовании отрицательного (аверсив-
МЕТОДИКА ОСТАНОВКИ МЫСЛЕЙ
ного) стимула сразу же за ответной реак-
цией, которую стремятся угасить. В качест-
ве отрицательного чаще всего используют
болезненный, субъективно неприятный сти-
мул, и тогда методика фактически превра-
щается в аверсивную. Можно применять
и социальные стимулы, такие как осмея-
ние, осуждение, негативная оценка опреде-
ленного аспекта поведения и т. д. Но сле-
дует помнить, что только болезненные сти-
мулы являются практически всеобщими,
оказывают свое воздействие в 100% слу-
чаев, в то время как социальные отрица-
тельные стимулы сугубо индивидуальны.
Методика эффективна при соблюде-
нии ряда условий.
1. Если отрицательный (аверсивный)
стимул применяется сразу же, непосред-
ственно после ответной реакции. Нужно
вспомнить, какую важную роль в выработке
условной реакции играет смежность. Обыч-
но оптимальный временной интервал ко-
леблется от десятых долей секунды до не-
скольких секунд. Если применение авер-
сивного стимула откладывается, его эффек-
тивность начинает быстро уменьшаться.
Примером такого отдаленного эффекта на-
казания, выражающегося в негативных по-
следствиях в виде хронических заболева-
ний, является курение. В этом случае эф-
фект удовлетворения наступает сразу же, в
то время как негативные последствия не
ощущаются долгое время.
2. Важным условием является и схема
применения аверсивного стимула. На пер-
вом этапе более эффективное подавление
нежелательного поведения достигается с
помощью постоянного применения авер-
сивного стимула. И только впоследствии
можно переходить к непостоянной схеме
угашения.
3. Наличие в поведении пациента аль-
тернативных ответных реакций является
также важным условием использования
этой методики. Третье условие касается
угашения только того поведения, которое
имеет целенаправленный характер. По-
скольку в данном случае цель сохраняет
свое значение для пациента, а имеющийся в
репертуаре стереотип достижения ее являет-
ся заблокированным, то при отсутствии
других, <желательных> стереотипов пове-
дения это часто вызывает агрессию или
другие формы деструктивного поведения
(у детей - лживость).
Все это ограничивает сферу примене-
ния данной методики, так же как и в слу-
чае аверсивных приемов.
МЕТОДИКА ОСТАНОВКИ МЫСЛЕЙ.
Один из приемов поведенческой психоте-
рапии, появившийся в 50-е гг. Применяется
при обсессивно-фобических состояниях
для контроля реакций предвосхищения.
Выбор мыслей, подлежащих контролю,
осуществляется при предварительной экс-
плорации больного. Наиболее распрост-
раненный вариант психотерапии: в ходе
сеанса больному предлагается закрыть
глаза и проговорить контролируемую
мысль. Без промежуточной паузы психо-
терапевт резко и громко произносит слово
<Стоп!>, которое должно прозвучать нео-
жиданно и даже испугать больного. Эта
процедура повторяется несколько раз с
варьированием содержания проговарива-
емой мысли. Следующий этап: пациент
произносит контролируемую мысль про
себя, при этом поднимает вверх палец, ког-
да мысль приняла отчетливые очертания.
На это психотерапевт реагирует немедлен-
ным восклицанием <Стоп!>. Процедура
многократно повторяется. Далее больного
обучают выкрикивать слово <Стоп!> при
намеренном вспоминании нежелательной
мысли. Заключительный этап: пациент
мысленно выкрикивает <Стоп!> при на-
меренном, а затем и при непроизвольном
появлении нежелательной мысли. Проце-
дура повторяется до тех пор, пока действия
пациента не достигнут полного автоматиз-
ма. При возникновении трудностей в ус-
воении возвращаются на предшествующую
ступень тренинга. У некоторых больных
больший успех достигается при визуаль-
ном (в виде надписи), а не акустическом
предъявлении стоп-сигнала. Вариантом
методики являются применение в качестве
стоп-сигнала резкого звонка над ухом
больного или самостоятельно выбранного
им легкого болевого раздражителя для
прерывания нежелательных мыслей.
МЕТОДИКА РИЛИЗИНГА
Методика используется в течение дня
всякий раз при появлении нежелательных
мыслей-мишеней. Кроме того, для поддер-
жания уровня автоматизма больной должен
повторять упражнения самостоятельно по
меньшей мере 2 раза в день по 5-10 минут.
МЕТОДИКА ПОГРУЖЕНИЯ. Погруже-
ние - термин, используемый в поведенчес-
ком психотерапии для обозначения реаль-
ного столкновения пациента с ситуациями
или объектами, вызывающими страх. В
основе любого технического приема, ис-
пользующего погружение, лежит механизм
угашения страха путем реального тестиро-
вания ситуаций, переоценки их значения и
своих возможностей, коррекции неадекват-
ных ожиданий. Систематическая десен-
сибилизация ш у1уо, наводнение, парадок-
сальная интенция Франкла, ролевой тре-
нинг, моделирующая психотерапия и дру-
гие предполагают погружение.
МЕТОДИКА ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕ-
СКОЙ ПЕРСПЕКТИВЫ. Используется в
группе больных, находящихся на разных
стадиях лечения (от начинающих до завер-
шающих его, успешно прошедших курс),
имеющих разную степень выраженности
симптоматики. В некоторых случаях в
группу на отдельные занятия могут пригла-
шаться излечившиеся и выписавшиеся
больные.
После установления атмосферы откры-
тости, эмоциональной поддержки группа
переходит к обсуждению проблем, волную-
щих отдельных ее участников. Целью пси-
хотерапевтических бесед является изме-
нение отношения к болезни, выход из замк-
нутой системы <пациент - болезнь>, через
призму которой больной начинает рассмат-
ривать свои отношения с людьми и обще-
ством, активация не вовлеченных в эту сис-
тему психологических резервов личности.
Пациенты, успешно завершившие лечение,
являются позитивной моделью для подра-
жания тем, кто начинает лечение. В процес-
се бесед акцентируется внимание на том, что
помогает выходу за пределы болезни, созда-
ет <волю к здоровью> (Консторум С. И.),
корригирует <масштаб переживания> бо-
лезни, повышает значимость других сф
отношений.
Описанная методика может также пр
меняться в качестве одного из приемом
системе индивидуальной психотерапш
МЕТОДИКА РЕПРОДУКТИВНЫХ П
РЕЖИВАНИЙ АСАТИАНИ. Описа
М. М. Асатиани в 1926 г. Предназна
лась для лечения определенного конт1
гента больных, имеющих психогенно об
ловленные, связанные с острой психи
ской травмой симптомы (обычно истерич
кие припадки). М. М. Асатиани рассм
ривал свою методику лечения как мо,
фикацию психокатарсического мет(
Брейера. В процессе психотерапевты
ской беседы врач, не применяя специаль
го внушения, способствовал возникно
нию и беспрепятственному протекани1
больных эмоционально насыщенных р
родуктивных травматических пережи
ний. Больные, как правило, характеризс
лись резко выраженной симптоматике
развитой <психофизиологической пласт
ностью>. Все описанные М. М. Асати<
случаи диагностировались как травма
ческая истерия. Репродукция пережива)
дифференцировалась по глубине и хар
теру выраженности: от точного воспрок
дения травматических моментов, повтс
ния их со всеми физиологическими ре
циями (боль со спазмами периферичес]
сосудов, ощущение жара, холода, галлк
наций) до воспроизведения воображае]
ситуации или эмоционально нейтраль>
рассказа о событиях и переживаниях.
тор отмечал, что при слабом уровне рег
дукции методика малоэффективна. Пр
способствовал <изживанию прошло]
разрешению внутренних конфликтов V
лаблению эмоционально-чувственных
дов нередко случайно зафиксирован]
внешних раздражителей.
МЕТОДИКА РИЛИЗИНГА. Рили;
(ге1еа8Ш - англ. высвобождение) -
тодика, используемая для противодейсч
стрессу, возникающему в ситуации, к(
индивид оказывается перед необходи]
тыо немедленно изменить что-то, что бы
МЕТОДИКА САМОИНСТРУКТИРОВАНИЯ
изменить трудно или невозможно. Целью
перемены могут быть актуальное или пред-
восхищаемое нежелательное событие, вос-
поминание о событии в прошлом, физичес-
кая потребность, которая не может быть
удовлетворена, иными словами, практичес-
ки всякий стимул, импульс, эмоция, стремле-
ние или ситуация, вызывающие психотрав-
мирующий эффект. Следствием этой ком-
пульсивной потребности является чрезмер-
ная вовлеченность в достижение цели, со-
провождаемая нарастанием внутреннего
напряжения и тревоги. Осознание происхо-
дящего и его механизмов не обязательно
ведет к устранению возникшего стрессово-
го состояния. Ослабление его иногда может
вызвать когнитивный сдвиг, отвлекающий
индивида от чрезмерной вовлеченности в
решение проблемы. Осознание того, что че-
ловек иногда оказывается замкнутым в по-
рочный круг стресса, лежит в основе ряда
методик, используемых чаще впсихотера-
певтической группе. Пациенту помогают
ослабить стремление избавиться от стресса
любой ценой, которое, как правило, скорее
усугубляет проблему, чем решает ее. Таким
образом, он высвобождается от чрезмерной
включенности в проблемную ситуацию, от
напряжения и обретает душевный покой.
Считается, что М. р. не предназначена
заменить психотерапию, однако в некото-
рых случаях она может потенцировать ее
действие, в особенности во время трудной
фазы коррекции шаблонов непродуктив-
ного поведения, с помощью психотерапев-
тически достигнутого интеллектуального
инсайта. Отмечают сходство между М. р.
и когнитивной психотерапией поведения,
убеждением и десенсибилизацией.
Программа упражнений рилизинга на-
правлена на снижение непродуктивных
усилий по решению проблемы. Всегда вы-
является и подчеркивается чрезмерность
вовлечения в проблемно-решающее поведе-
ние. Для пациента становится очевидным,
что отказ от желания незамедлительно из-
менить какую-то одну вещь одновременно
снимает необходимость заниматься целой
сетью соотносящихся с ней фактов, перепол-
няющих его оперативную память. Пациент
убеждается, что, <оставив проблемы в по-
кое>, он не станет пассивным, не лишится
мотивации к решению проблемы. Это важ-
ный пункт, поскольку многие заблуждаются,
считая, что <отказ от желания изменить>
равнозначен отказу от желания конструк-
тивного роста в целом. Желание в М. р.
означает компульсивный перехлест уста-
новки, лишь затрудняющий достижение
цели. Рилизинг должен, по замыслу авторов,
очистить разум индивида, помочь ему осу-
ществить конструктивный выбор. Рили-
зинг не означает также <канализирование
скрытых эмоций>. Катарсис может прои-
зойти в ходе практических занятий, но это не
обязательный компонент программы. Су-
щественная доля успеха рилизинга основа-
на на внушаемости субъекта и вере в руко-
водителя или учителя, рекомендующего
иной путь мышления. Рилизинг не предла-
гается как средство решения серьезных
эмоциональных проблем, требующих более
интенсивных лечебных подходов. Эта ме-
тодика может в ряде случаев снизить уро-
вень стресса у субъектов, лишенных психо-
динамических механизмов защиты, что зас-
тавляет их продолжать неэффективное ре-
шение проблем.
МЕТОДИКА САМОИНСТРУКТИРО-
ВАНИЯ. Разработана и описана Мейхен-
баумомСМеюЬепЬаит О., 1977). В основе
ее психотерапевтические мероприятия, на-
правленные на: 1 ) осознание пациентом ти-
пичного хода его мыслей, возникающих в
процессе мотивации в проблемных с пси-
хологической точки зрения ситуациях;
2) обучение его <программированию> не-
обходимого хода мыслей. Такое <програм-
мирование> включает: оценку ситуации в
целом; оценку моментов, аспектов ситуации,
на которых пациент должен концентриро-
вать свое внимание; представление желае-
мого положения; оценку своих возможнос-
тей по преобразованию ситуации; представ-
ление о последовательности действий для
достижения цели.
Обучение <программированию> прово-
дится обычно в групповом варианте в соче-
тании с приемами десенсибилизации, раз-
вития социальной компетенции и игровой
психотерапии.
270 МЕТОДИКА УТВЕРДИТЕЛЬНО-СТРУКТУРИРОВАННОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
Методика показана при широком кру-
ге нарушений поведения, а также при на-
рушениях концентрации внимания, прояв-
лениях импульсивности. Имеются данные
о высокой ее эффективности при так на-
зываемых <школьных фобиях> (Брей-
нингер - Вгеишпег Н.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198