Менее эффективен он при наличии
у пациентов неосознаваемых конфликтов.
ТЕРАПИЯ СРЕДОЙ (от франко-англ.
тШеи Ьегару - лечебное воздействие сре-
ды, лечение средой). Использование тера-
певтического потенциала взаимодействия
больного с окружением, средой. Под средой
имеют в виду все, что окружает пациента в
стационаре (вещи, люди, процессы, собы-
тия) и является неотъемлемым фактором
больничного содержания, лечения в реаби-
литации.
Создатель системы социальных воз-
действий, метода работы с больными, кото-
рый теперь называется социотерапией, Си-
мон (81топ Н., 1927), обосновывая свою
позицию, исходил из положения, что при-
способление к среде является основным
принципом жизни. Оно Требует от каждо-
го индивида постоянной мобилизации
всех сил и способностей. При излишне
щадящем режиме ослабленные, но все же
имеющиеся у больного силы бездействуют,
что приводит к их дальнейшему ослабле-
нию и патологической адаптации. Для
того чтобы избежать дополнительного вре-
да от неблагоприятной среды психи
ческого учреждения, необходимо все
жение больного организовать таким 1
зом, чтобы оно как можно больше пр]
жалось к <нормальному>. Общая
Т. с. - максимализация адаптивных
можностей психически больного - п(
нена общей цели реабилитации - во
новлению личного и социального ст;
пациента (Кабанов М. М., 1985; Бу)
ский Г. В., 1984)
Понятие Т. с. трактуется в литерг
двояко. В широком смысле - это со
ние самых различных мероприятий V
действий на больного: географическо(
положение больницы, ее архитектура,
ренняя структура, комфорт в отделен:
палатах, режим <открытых дверей>,
низация (желательно самими пациет
кафе, пунктов продажи, парикмахер
совместные развлечения, различные
занятости и пр. В ином смысле - эт(
рее характер складывающихся и оп
ленным образом направляемых взаи]
ношений больного с окружающим?
людьми - персоналом, другими паци
ми, семьей. В этом смысле понятие
приближается к концепции терапевт
кого сообщества (1;Ьегареис соттиг
В зависимости от базисных конце
формируются соответствующие мо
Т.о.
1. (Социо)-терапевтическое соо
ство, основателем которого следует 041
Джонса Оопеа М., 1959). В основе ко1
ции терапевтического сообщества л(
утверждение, что противодействие болк
ному процессу, а также восстановлен
развитие способностей пациента к адат
ному поведению в здоровом обществе
можно путем такой организации отнош
между врачами, медицинским персон;
и больными в совместной деятельности
торая обеспечивает оптимальное испо.)
вание их терапевтических способно
(Джонс, 1966; Плёгер - Р1оеегА., 1{
Исходная модель Т. с., по Джонсу, прс
латает, таким образом, изменение, рефо
рование социальной структуры психиг
ческого стационара. Джонс, а позднее и
гие авторы описали основные принт;
форос..-
ия-о-о:
ес.енно с врачом), а .акже другие
ском процессе - пациенты выступают взатовлияющие татерщт тесного вза-
в качестве терапевтов друг другу; разделе- имодействия.
ние ответственности за социальное функци- 3. Теория научения. В соответствии с
онирование отделения; формирование но- этой теорией модель Т. с. строится на раз-
вых социальных ролей у медперсонала и личных приемах вмешательства и коррек-
пациентов и др. В данной модели функци- ции нарушенного поведения. Одной из та-
онирования среды предусматривались еже- ких методик, впервые примененных к гос-
дневные собрания всех участников терапев- питализированным хроническим больным,
тического процесса для обсуждения вопро- является методика подкрепления (
сов лечения, еженедельные конференции рВЖческой> стимуляцией. От-
персонала ОЖЖ Затруднений в его дельные, социально одобряемые поступки
работе и регулярные встречи пациентов в этих больных вознаграждались пластико-
малых группах для анализа их личност- выми деньгами, которые впоследствии за-
ных проблем, меняются на необходимые или желаемые
2. Психоаналитическое психотерапев- акции (еда, прогулка, разговор и др.).
тическое сообщество. Согласно этой кон- Айллон (АуЛоп Т., 1965), Ферветер (Ра1г-
цепции, психоаналитическое учреждение еаЬег Ст. V/., 1969) описывали целые
представляет собой <терапевтическое по- группы пациентов, которых удалось таким
ле> (по Левину - Ьет К.), которое дол- образом соориентировать на внешние тре-
жно реализовать социальную жизнь паци- бования и вернуть к жизни вне дсихиат-
ентов с помощью деятельности малых и рического стационара. Позднее были оп-
болыпих групп. При этом общество рас- ределены принципы построения модели
сматривается здесь в меньшей степени как Т. с., исходя из теории научения (Пол и
место тренинга социальных взаимодей- др. - Раи1 С. . е1 а1). Эти принципы
ствий, а главным образом как сцена, на ко- формулировались как <законы>: закон
торой осознаются и прорабатываются не- участия (новым способам поведения тем
вротические проявления. Модификация лучше можно обучиться, чем больше и чаще
невротического реагирования в соответ- они используются самостоятельно), закон
ствии с требованиями реального жизнен- эффективности (новые способы поведения
ного пространства, приобретение опыта тем чаще применяются, чем они эффектив-
искренних и легких социальных отноше- нее) и др. Программа социального науче-
ний и воздержанности от чрезмерных пре- ния, разработанная этими авторами, содер-
тензий дают возможность для стабильной жит также различные приемы модифика-
жизни в реальном мире и усилению Я-фун- ции поведения.
кций. Важный вклад в формирование 4. Интегративная модель. Критическая
этой концепции сделал Кернберг (Кет- реакция на концепцию терапевтического
Ъег О. р., 1981), который перенес психо- сообщества как на идеалистически-утопи-
аналитическую теорию <связи с объектом> ческую впоследствии распространилась и
на психиатрический стационар. Динами- на практически-технические аспекты тера-
ческие интеракции между индивидами, пии, построенной в соответствии с этой тео-
группой и стационаром рассматриваются рией. Сформировались взгляды хотя и
и интерпретируются как открытая систе- поддерживающие принципиальные пози-
ма. Вследствие этого психоаналитически- ции Т. с., но предъявляющие требования к
ориентированная Т. с. устанавливает вза- их дальнейшей разработке и развитию.
имосвязь закрытой системы интрапсихи- Так, Гандерсон (0ип(1ег5оп С., 1978) от-
ческого болезненного процесса с поводе- мечал, что тот или иной тип среды (<конт-
нием в группе и обществе. Одновременно роль>, <поддержка>, <структурирование>,

11
а>
11
ТЕРАПИЯ ТВОРЧЕСКИМ САМОВЫРАЖЕНИЕМ БУРНО
<активное участие>) может иметь свои
преимущества и недостатки для различ-
ных популяций пациентов. Другие авторы
указывали, что потребности в среде у от-
дельных пациентов различны на разных
этапах болезни и в соответствии с этим
должны определяться типы среды: струк-
турирующая - в кризисной фазе болезни,
уравновешивающая - в острой фазе, воо-
душевляющая (одобряющая) - на стадии
реабилитации, рефлексирующая - в ин-
тенсивной стационарной психотерапии, за-
ботящаяся - в лечении хронических боль-
ных. Эти типы Т. с. позволяют осуществ-
лять оперативное вмешательство, руковод-
ствуясь групповыми принципами (учас-
тие, коммуникация, социальное научение
и др.).
Таким образом, в подходе к организа-
ции Т. с. в настоящее время существуют 2
основные тенденции. Первая направлена
на отказ от универсальной модели среды и
создание системы специализированных
терапевтических сред, обеспечивающих пе-
реход больного из одной среды в другую
по мере изменения его психопатологичес-
кого и личностного статуса. Вторая, про-
тивоположная тенденция состоит в разра-
ботке гибких, пластичных, полифункцио-
нальных сред, объединяющих в себе дос-
тоинства самых разнообразных видов ле-
чения. Эффективность Т. с. обеспечивает-
ся различными факторами: 1) демократи-
ческой выработкой решений и распределе-
нием ответственности; 2) ясностью терапев-
тических программ, ролей и лидерства;
3) высоким уровнем взаимодействия меж-
ду персоналом и пациентами; 4) малым
размером отделений; 5) позитивными ожи-
даниями персонала; 8) высоким мораль-
ным уровнем персонала; 7) практической
проблемной ориентацией лечебного кол-
лектива.
ТЕРАПИЯ ТВОРЧЕСКИМ САМО-
ВЫРАЖЕНИЕМ БУРНО. Разработана
М. Е. Бурно (1989, 1990) и предназначена
главным образом для пациентов с дефен-
зивными расстройствами без острых пси-
хотических нарушений (т. е. с тягостным
переживанием своей неполноценности).
Это довольно сложный, долгосрочный
(2-5 лет и более) метод. М. Е. Бурнс
(1993) предложил также методику крат-
косрочной терапии творческим рисунком.
Название Т. т. с. Б. указывает на связь
этого метода с терапией творчеством (сгеа-
Нуе Ьегару, ага Ьегару), но одновременна
автор отмечает и его своеобразие: 1) про-
никнут тонким клиницизмом, т. е. сообра-
зуется с клинической картиной и проявля-
ющимися в ней защитными силами паци-
ента; 2) направлен на обучение больного
приемам целебного творческого самовыра-
жения с осознанием общественной полез-
ности своего труда и своей жизни в целом
Цель метода - помочь больному раскрыт
свои творческие возможности вообще, 1
прежде всего в своей профессии. Метод -
практическое выражение концепции эмо
ционально-стрессовой психотерапии Рож
нова, возвышающей, одухотворяющей лич
ность, обращенной к духовным ее компо
нентам.
Т. т. с. Б. возникла на базе многолет
ней работы автора с пациентами, страдаю
щими психопатией и малопрогредиентно1
шизофренией с дефензивными проявлени
ями (пассивно-оборонительным реагиро
ванием, тревожным переживанием свое1
неполноценности). Имеется также опыт е<
использования при алкоголизме, семейньп
конфликтах, как в лечебных, так и в пси
хогигиенических и психопрофилактичес
ких целях.
Основные приемы Т. т. с. Б.: 1) созда
ние творческих произведений (сочинение
рассказов, рисование, фотографирование
вышивание и др.) на уровне возможнос-
тей больного с целью выражения особен
ностей его личности; 2) творческое обще
ние с природой, в процессе которого паци
ент должен стараться почувствовать, осоз
нать, что именно из окружающего (ланд
шафт, растения, птицы и др.) ему особен
но близко и к чему он равнодушен
3) творческое общение с литературой, ис
кусством, наукой (речь идет об осознанньп
поисках среди различных произведений
культуры близкого, созвучного больному)
4) коллекционирование предметов, соответ
ствующих или, напротив, несоответствую
1!
ТЕРАПИЯ ТВОРЧЕСКИМ САМОВЫРАЖЕНИЕМ БУРНО
631
щих индивидуальности пациента, с целью
познания им особенностей собственной
личности; 5) погружение в прошлое путем
общения с предметами своего детства, рас-
сматривания фотографий родителей, пред-
ков, изучения истории своего народа или
человечества в целом для более глубокого
осознания собственной индивидуальности,
своих <корней> и своей <неслучайности>
в мире; 6) ведение дневника или иного
рода записей с включением в них элемен-
тов творческого анализа тех или иных со-
бытий, произведений искусства и науки;
7) переписка с врачом, письма которого
носят психотерапевтический характер;
8) обучение <творческим путешествиям>
(в том числе прогулкам по улицам или за
город) с целью выявления отношения
больного к окружающему и формирования
его способности к анализу этого отноше-
ния на основе познания собственной лич-
ности; 9) обучение творческому поиску
одухотворенного в повседневном, необыч-
ного в обычном.
Перечисленные методики в процессе
лечения часто переплетаются между собой в
соответствующей индивидуальной и груп-
повой разъяснительно-воспитательной ра-
боте психотерапевта. Реализуются они в
условиях психотерапевтической обстанов-
ки - в специальной гостиной, которая ос-
вещена неярким светом, где тихо играет му-
зыка, подается чай и имеется возможность
показывать слайды, демонстрировать рабо-
ты больных.
Т. т. с. Б. проводится в 2 этапа, 1-й
этап - самопознание, в процессе которого
больной изучает особенности собственной
личности и болезненных расстройств (на
основе посильного исследования других
человеческих характеров и пр.). Продол-
жительность этого этапа -1-3 месяца. 2-
й этап - познание себя и других с помо-
щью указанных выше методик: продолжи-
тельность его -2-5 лет.
Бурно рекомендует следующие формы
работы: 1) индивидуальные беседы (первые
1 - 2 года от 2 раз в неделю до 1 раза в 2
месяца, а потом еще реже ); переписка врача
с больным (от нескольких писем в месяц до
нескольких в год, в которых обсуждаются
вопросы, имеющие отношение к творчеству
пациента и его болезненным переживани-
ям); 2) домашние занятия больных (изуче-
ние художественной и научной литерату-
ры), создание творческих произведений и
др.); 3) вечера, собрйнияпсихотерапевти-
ческой группы (по 8-12 человек) в психо-
терапевтической гостиной с чтением вслух
написанных больными произведений, де-
монстрацией слайдов, обсуждением работ
пациентов (2 раза в месяц по 2 часа). На
одном и том же этапе лечения могут соче-
таться различные психотерапевтические
приемы Т. т. с. Б. с другими видами пси-
хотерапии и лекарственными средствами.
Подчеркивая клиническую ориента-
цию своего метода, автор дает рекоменда-
ции относительно ее ведущей направлен-
ности при различных видах психопатий и
малопрогредиентной шизофрении с де-
фензивными проявлениями. Так, психас-
тенические психопаты в соответствии со
своими особенностями обычно нуждаются
в достаточно подробной научно-лечебной
информации, астенические психопаты - в
проявлении искренней врачебной заботы,
циклоидные личности - в ободряющих,
юмористически-оживляющих воздействи-
ях, в вере в своего врача.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198