При этом имеются в виду
и вопросы структуры контракта: степень
подчинения пациента психотерапевту и
характер эмоциональной дистанции меж-
ду ними. Врач с учетом потребностей и
возможностей больного, а также задач те-
рапии прогнозирует выраженность эмпа-
тической коммуникации, а также опреде-
ляет оптимальный уровень власти в отно-
шении больного, т. е. какой объем ответ-
ственности за ход и результаты лечения
каждый из них будет нести. В условиях
платного лечения пациент, выбирая психо-
терапевта, как бы <нанимает> его. Он по-
лагает, что заключение контракта гаранти-
рует ему квалифицированную помощь,
удобство и доступность (четкое расписа-
ние посещений), право прервать курс ле-
чения и найти другого психотерапевта, и
ожидает, что психотерапевт будет согласо-
вывать с ним важнейшие шаги в ходе ле-
чения. Последний предъявляет пациенту
требование сотрудничать в процессе тера-
пии, выполнять соответствующие лечебные
рекомендации и правила, вести здоровый
образ жизни.
При партнерском типе поведения пси-
хотерапевта от пациента ожидается актив-
ное участие в психотерапии, ответст-
венность, самостоятельность; при руковод-
стве как авторитарной модели - участие
пациента уже в планировании лечения ог-
раниченно. Между тем П. к. требует согла-
сования с пациентом лечебного плана, об-
суждения и принятия общего понимания
болезни, целей терапии, ее методов, частоты
посещений, длительности и предполагае-
мых результатов лечения. Пациент имеет
возможность совместить условия лечения,
ожидаемые результаты и его стоимость,
принять решение о <заключении контрак-
та>. Психотерапевт, исходя из своих воз-
можностей и предпочтений, прогноза ус-
пешности терапии, приходит к решению о
принятии пациента на лечение, он может
предложить пациенту заключить контракт
на 3-5 посещений, после чего при наличии
взаимной удовлетворенности ходом лечения
оно продолжается.
П. к. может быть рассмотрен с позиций
оценки его психотерапевтической полезно-
сти. Основными сферами действия его ле-
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОНТРАКТ
чебных механизмов являются: когнитив-
ная, эмоциональная и мотавационно-пове-
денческая. В когнитивной сфере важно
предоставление пациенту информации, не-
обходимой для сознательного и активного
его участия в терапии. Одной из причин не-
достаточного доверия больного может быть
игнорирование психотерапевтом его кон-
цепции болезни, отсутствие согласованнос-
ти в их представлениях о ней. При руково-
дящем стиле психотерапевт задает много
прямых вопросов, порой не дает пациенту
возможности до конца высказаться, переби-
вает его; при П. к. в случае партнерского
разделения ответственности психотерапевт
предоставляет пациенту эти возможности.
Что касается учета при П. к. лечебных ме-
ханизмов в эмоциональней сфере, то паци-
ент нередко нуждается не только в конкрет-
ной помощи и душевной опоре, но и
в своеобразном дружеском отношении. Не-
обходимо умение слушать пациента, чтобы
понимать, о чем наиболее существенном он
хотел бы говорить, что в данный момент бо-
лее всего его тревожит. Взаимопонимание
между психотерапевтом и пациентом, важ-
ное для оптимального П. к., достигается
обоюдным влиянием вербальных и невер-
бальных средств коммуникации. Невер-
бальное поведение психотерапевта (мими-
ка, жесты, интонации голоса) обычно оказы-
вают на пациента не меньшее влияние, чем
его слова. Является ли истинной эмпатичес-
кая коммуникация при П. к.? Пациент
стремится определить, действительно ли
психотерапевт болеет за свою работу, ис-
кренне ли хочет помочь ему. Его неуверен-
ность может вызываться отчасти существу-
ющим неравенством даже при партнерском
типе взаимоотношений. Психотерапевт как
специалист обладает большим авторитетом
(властью), чемпациент, что создает возмож-
ности для злоупотребления ею. Поэтому
врач должен обладать творческим автори-
тетом, формировать такую атмосферу, при
которой асимметрия взаимоотношений не
ущемляла бы больного, а предоставляла воз-
можность выработки конструктивных на-
выков уверенного общения с авторитетны-
ми лицами. Психотерапевт регулирует вза-
имоотношения таким образом, чтобы кон-
такт был эмоционально теплым и тесным,
но не приобретал свойств симбиозного или
фамильярного характера. Объединение по-
нятий контракта (договор, соглашение, куп-
ля-продажа) и эмпатической коммуника-
ции может вызвать сомнение. Однако раз-
витое систематической подготовкой птре-
нингом в области психотерапии такое роле-
вое поведение в практической деятельности
(и в условиях платной медицинской помо-
щи) постепенно становится частью личнос-
ти психотерапевта. Лечебные механизмы
П. к. в мотивационно-поведенческой сфере
заключаются в выяснении ожиданий паци-
ента относительно лечения, характера моти-
вации к лечению, отношения к методам тера-
пии. Обсуждение и согласование с пациен-
том задач психотерапии позволяет оптими-
зировать его мотивацию к лечению.
Психотерапевт может предложить три
целевые стратегии психотерапии: 1) рекон-
струкция внутреннего мира личности паци-
ента - коррекция неадекватных, самофру-
стрирующих стереотипов переживания и
поведения, а также выработка новых, более
зрелых и конструктивных способов вос-
приятия, переживания и поведения; 2) ре-
конструкция связей пациента с ближай-
шим социальным окружением, решение ак-
туального жизненного конфликта, у лучше
ние межличностного функционирования
3) непосредственное воздействие на симп
томы болезни с помощью суггестии и трении
га. Если первая стратегия требует длител1
ной, глубокой и трудной, но дающей карД1
нальные и стабильные результаты психот>
рапевтической работы, то третью можно ос
ществить за короткое время и достаточг
эффективно, но она часто приводит к вр
менным и нестабильным результатам. П]
П. к. пациент должен иметь право самост
ятельно принять решение, как тратить ев
время, силы и деньги для борьбы с болезнь
выбрать с помощью психотерапевта соота
ствующую стратегию психотерапии.
Врачу следует знать и контролиров;
свои коммуникативные особенности, с
собы преодоления трудностей в жизни,
требности и проблемы. Неосознаваег
потребность психотерапевта в одобре)
со стороны пациента, чрезмерное стре1
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОНТРАКТ
чебных механизмов являются: когнитив-
ная, эмоциональная и мотивационно-пове-
денческая. В когнитивной сфере важно
предоставление пациенту информации, не-
обходимой для сознательного и активного
его участия в терапии. Одной из причин не-
достаточного доверия больного может быть
игнорирование психотерапевтом его кон-
цепции болезни, отсутствие согласованнос-
ти в их представлениях о ней. При руково-
дящем стиле психотерапевт задает много
прямых вопросов, порой не дает пациенту
возможности до конца высказаться, переби-
вает его; при П. к. в случае партнерского
разделения ответственности психотерапевт
предоставляет пациенту эти возможности.
Что касается учета при П. к. лечебных ме-
ханизмов в эмоциональней сфере, то паци-
ент нередко нуждается не только в конкрет-
ной помощи и душевной опоре, но и
в своеобразном дружеском отношении. Не-
обходимо умение слушать пациента, чтобы
понимать, о чем наиболее существенном он
хотел бы говорить, что в данный момент бо-
лее всего его тревожит. Взаимопонимание
между психотерапевтом и пациентом, важ-
ное для оптимального П. к., достигается
обоюдным влиянием вербальных и невер-
бальных средств коммуникации. Невер-
бальное поведение психотерапевта (мими-
ка, жесты, интонации голоса) обычно оказы-
вают на пациента не меньшее влияние, чем
его слова. Является ли истинной эмпатичес-
кая коммуникация при П. к.? Пациент
стремится определить, действительно ли
психотерапевт болеет за свою работу, ис-
кренне ли хочет помочь ему. Его неуверен-
ность может вызываться отчасти существу-
ющим неравенством даже при партнерском
типе взаимоотношений. Психотерапевт как
специалист обладает большим авторитетом
(властью), чемпациент, что создает возмож-
ности для злоупотребления ею. Поэтому
врач должен обладать творческим автори-
тетом, формировать такую атмосферу, при
которой асимметрия взаимоотношений не
ущемляла бы больного, а предоставляла воз-
можность выработки конструктивных на-
выков уверенного общения с авторитетны-
ми лицами. Психотерапевт регулирует вза-
имоотношения таким образом, чтобы кон-
такт был эмоционально теплым и тесным
но не приобретал свойств симбиозного ил)
фамильярного характера. Объединение пс
нятий контракта (договор, соглашение, куг
ля-продажа) и эмпатической коммуникг
ции может вызвать сомнение. Однако ра;
витое систематической подготовкой иотр<
нингом в области психотерапии такое рол<
вое поведение в практической деятельнос1
(и в условиях платной медицинской пом(
щи) постепенно становится частью лично
ти психотерапевта. Лечебные механизм
П. к. в мотивационно-поведенческой сфе]
заключаются в выяснении ожиданий пац
ента относительно лечения, характера мот
вации к лечению, отношения к методам тер
пии. Обсуждение и согласование с пацие
том задач психотерапии позволяет оптим
зировать его мотивацию к лечению.
Психотерапевт может предложить т]
целевые стратегии психотерапии: 1) реко
струкция внутреннего мира личности пац
ента - коррекция неадекватных, самофр
стрирующих стереотипов переживания
поведения, а также выработка новых, бол
зрелых и конструктивных способов вс
приятия, переживания и поведения; 2)
конструкция связей пациента с ближа
шим социальным окружением, решение г
туального жизненного конфликта, улучи
ние межличностного функционироват
3) непосредственное воздействие на си>
томы болезни с помощью суггестии и трет
га. Если первая стратегия требует длите.
ной, глубокой и трудной, но дающей кар,;
нальные и стабильные результаты психо
рапевтической работы, то третью можно о
ществить за короткое время и достаток
эффективно, но она часто приводит к в
менным и нестабильным результатам. Г
П. к. пациент должен иметь право самое
ятельно принять решение, как тратить с:
время, силы и деньги для борьбы с болези
выбрать с помощью психотерапевта сооп
ствующую стратегию психотерапии.
Врачу следует знать и контролиров
свои коммуникативные особенности, с
собы преодоления трудностей в жизни,
требности и проблемы. Неосознавае)
потребность психотерапевта в одобре]
со стороны пациента, чрезмерное стрем
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
ние руководить им и опекать его, нетерпи-
мость к противодействию, негативным ре-
акциям, критике и агрессивности со сто-
роны больного затрудняют установление
надлежащего контакта. В условиях плат-
ной медицинской помощи при П. к. неко-
торые пациенты могут прямо или косвен-
но заявить психотерапевту о несоответ-
ствии затраченных денежных средств ре-
зультатам лечения. Врачи, имеющие выра-
женную потребность в признании соб-
ственного совершенства, <всемогущества>
(<Я должен любого вылечить>), не осоз-
нающие и не контролирующие ее, могут ис-
пытывать хронический стресс, фрустриро-
вать себя и пациентов.
П. к. направлен на повышение эффек-
тивности лечения, творческий рост психо-
терапевта, большую свободу для пациента
в выборе врача, повышение престижа здо-
ровья. В условиях действия новых меха-
низмов хозяйствования в здравоохране-
нии в нашей стране необходим эффектив-
ный контроль стоимости и качества пси-
хотерапевтической помощи. Механизмы
такого контроля могут действовать через
больничные кассы. Независимые ассоци-
ации психотерапевтов должны способство-
вать усилению контроля за соблюдением
врачебной этики и качеством работы.
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВМЕША-
ТЕЛЬСТВО. Вид (тип, форма) психоте-
рапевтического воздействия, который
характеризуется определенными целями
и соответствующим им выбором средств
воздействия (методов), называется пси-
хологической интервенцией, или П. в.
Термин П. в. может обозначать кон-
кретный психотерапевтический прием
(разъяснение, уточнение, стимуляция,
вербализация, интерпретация, конфрон-
тация, научение, тренинг, совет и пр.),
а также более общую стратегию пове-
дения психотерапевта, тесным образом
связанную с теоретической ориентаци-
ей (прежде всего, с пониманием приро-
ды того или иного расстройства и целями
и задачами психотерапии).
Александрович (А1е1с5апс1го1сг.7. \У.)
считает понятие П. в. одной из плоскостей
термина <психотерапевтический метод>.
Наряду с пониманием метода как конкрет-
ного психотерапевтического приема (беседа,
ролевая игра, тренинг и пр.), как условий, в
которых протекает процесс психотерапии
(амбулаторные, стационарные, семейные
методы), как того или иного инструмента
воздействия (индивидуальные и группо-
вые методы), он также рассматривает пси-
хотерапевтический метод как П. в. и выде-
ляет два его основных типа: директивное и
недирективное.
Термин П. в. (интервенция) связан
также с понятием <клинико-психологи-
ческое вмешательство> (клинико-психо-
логическая интервенция). Щмидхен и Ба-
стин (5сЬт1сЬеп 51., ВааНпе К.) выде-
ляют три основные цели клинико-психо-
логической интервенции в соответствии с
различными фазами развития психичес-
ких расстройств: профилактика, терапия
и реабилитация. Клинико-психологичес-
кая интервенция, осуществляемая в целях
терапии и реабилитации, является психоте-
рапевтической интервенцией и соответству-
ет термину <психотерапия>. Сходной точ-
ки зрения придерживаются Перрец и Бау-
манн (РеггегМ., Ваитапп и.). Они под-
разделяют все виды интервенций (вмеша-
тельств), используемых в медицине, на че-
тыре группы:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198