Возникнове-
ние симптома обусловлено символизаци-
ей, которую Фрейд характеризовал как
<древний, но вышедший из употребления
способ выражения>. Сложную роль в не-
вротическом конфликте играет Супер-Эго.
Именно Супер-Эго заставляет Эго чувство-
вать себя виноватым даже за символичес-
кую и искаженную разрядку, которая про-
является как симптомы психоневроза. Со-
знательно она ощущается весьма болезнен-
но. Таким образом, все части психическо-
го аппарата участвуют в формировании
невротического симптома.
КЛАССИЧЕСКОЕ ОБУСЛОВЛИВА-
НИЕ. Основополагающий вклад в теорию
классических условных рефлексов внес
И. П. Павлов. Его теория условных реф-
лексов явилась тем фундаментом, на кото-
ром стала развиваться поведенческая пси-
хотерапия.
И. П. Павлов впервые ответил на воп-
рос, каким образом нейтральный стимул
может вызывать ту же реакцию, что и бе-
зусловный рефлекс, который протекает ав-
томатически, на врожденной основе, и не
зависит от предшествующего опыта инди-
вида. Или, иными словами, как нейтраль-
ЛИЕнт
Фовавде "в показа Уш ~-
-с-Р.,
ОЛСЩ
ус р
онос Фсов п ч
" -"--
виорйа". едствйе э
з":--
-----
степень
КЛИЕНТ-ЦЕНТРИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
неконгруэнтности велика, то защита не
срабатывает, и тогда имеет место дезорга-
низация функционирования индивида.
Теория психотерапии состоит из мно-
жества <если... то>. Если существуют оп-
ределенные условия, то будет происходить
процесс, включающий определенные ха-
рактерные элементы. Если данный про-
цесс происходит, то последуют определен-
ные изменения личности и поведения.
1. Условия психотерапевтического про-
цесса:
1) два индивида состоят в контакте;
2) пациент находится в состоянии не-
конгруэнтности, являясь ранимым или
тревожным;
3) психотерапевт является конгруэнт-
ным в отношениях;
4) психотерапевт переживает безуслов-
ную положительную оценку по отношению
к пациенту;
5) психотерапевт переживает эмпати-
ческое понимание внутренней системы ко-
ординат пациента (об условиях, относя-
щихся к психотерапевту, см. также Триа-
да Роджерса);
6) пациент переживает, хотя бы в ми-
нимальной степени, условия 4-е и 5-е, т.е.
безусловную положительную оценку и эм-
патическое понимание его психотерапев-
том.
Коммуникации психотерапевта могут
иметь как вербальную, так и невербальную
природу, важно лишь, чтобы, как это указа-
но в условии 6, коммуникация была вос-
принята, была эффективной. Технические
средства являются дополнением позиции
психотерапевта и сами по себе не обеспе-
чивают психотерапевтического продвиже-
ния. Наиболее используемыми приемами
являются:
- вербализация - высказывание дру-
гими словами того, что сообщил пациент,
избегая истолкования, привнесения своего
материала. Это перефразирование, имею-
щее целью выделить наиболее существен-
ное и обратить внимание больного на <ос-
трые углы>, а также показать, что его не
только слушают, но и слышат;
- умелое использование молчания, мол-
чаливое принятие;
- отражение эмоций - повторяются те
слова пациента, в которых непосредствен-
но выражаются эмоции.
Роджерс подчеркивал, что вопрос дол-
жен стоять не о том, как вести себя психоана-
литику, а о том, каким ему быть. Он являет-
ся яростным противником нозологии, лю-
бых классификаций, так как они представ-
ляют собой результат интеллектуальных
усилий психотерапевта, при наличии кото-
рых непосредственно воспринимаемая си-
туация пациента искажается опытом врача.
В К.-ц. п. считаются приемлемыми одни и
те же условия, независимо от частных ха-
рактеристик самого пациента. Со ссылкой
на опыт автор метода указывает, что нет ни
необходимости, ни пользы в том, чтобы стро-
ить определенные отношения в зависимос-
ти от типа пациента.
Доминанта этой части концепции -
пункт 3, конгруэнтность, или подлинность,
психотерапевта в отношениях, т. е. психо-
терапевту следует правильно символизи-
ровать собственный опыт. Общая тенден-
ция направлена на выражение или сооб-
щение пациенту своих устойчивых чувств.
Однако не следует ожидать от психо-
терапевта, чтобы он был вполне конгруэн-
тной личностью в каждый конкретный
момент. Вышеприведенные условия - это
условия идеальные, т. е. должны соблю-
даться до определенной степени. Но чем
более они выражены, тем с большей веро-
ятностью будет идти процесс психотера-
пии и тем значительнее степень происхо-
дящей при этом реорганизации личности.
2. Процесс психотерапии.
Когда созданы указанные выше усло-
вия, осуществляется психотерапевтический
процесс, для которого характерно следую-
щее:
1 ) пациент все более свободен в выра-
жении своих чувств, которое осуществ-
ляется по вербальным и моторным кана-
лам;
2) его выраженные чувства имеют все
большее отношение к Я и все реже остают-
ся безликими;
3) все чаще он дифференцирует и рас-
познает объекты своих чувств и восприя-
тий, включающие среду, окружающих лиц,
-~ЁЦТ,ЦЕНтр
з нач внеер
--
Поя><>"_ " ТИП Пги -.
анизмы защить,. ослабляют пациент
пациентп иместпРинимар-
Кивать б способносг с Сизова
--.ез
источн "ооценку - искаж лед
в большетавленио себе с <
ощущения- собс " ении, по Рные
)пациент опытаасУлич1
изоРРуе.наоп
ем; чащекаТ мокрТ я, кото
"ГащеТя"
--4
-Т--Т"- з--
-ТГ-е. -Г---
-----
менее защи-
менениянопостоян ательствато"
период свя1я> ""гениях с ним
" а "ыслением про
Рапевтическ
КОГНИТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Подчеркивается роль выражения чувств
самим психотерапевтом, более полного их
выражения, что способствует более быстро-
му психотерапевтическому эффекту. Раз-
витие К .-ц. п. шло в направлении увели-
чения личностной включенности психоте-
рапевта.
КОГНИТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.
Основные положения К. п. были сфор-
мулированы Веком (ВесЬ А. Т.) незави-
симо от Эллиса (Е111 А.), который в
50-е гг. разработал метод рационально-
эмоциональной психотерапии. Как само-
стоятельное направление К. п. сформиро-
валась уже позже - в 60-е гг. К. п. пред-
ставляет собой развитие поведенческой
психотерапии, в которой эмоциональные
реакции и психические расстройства рас-
сматриваются как опосредованные когни-
тивными структурами и актуальными ког-
нитивными процессами, приобретенными
в прошлом, иными словами, в которой в ка-
честве промежуточных переменных высту-
пает мысль (когниция).
Подобно рационально-эмоциональной
психотерапии К. п. исходит из того, что
восприятие объекта или события оиосре-
дуется мышлением и, только осознав это
опосредующее звено, можно понять реак-
цию индивида, прежде всего ее эмоцио-
нальные и поведенческие аспекты. Схема
взаимодействия окружения и индивида
представляется в виде 5-Ю->К (сти-
мул - реакция с промежуточной перемен-
К. п. считается весьма желательным мак-
симальное использование опыта пациента
в позитивном решении жизненных задач
и генерализации правил их решения на
проблемные сферы. Бек сравнивал работу,
которую проводит когнитивный психоте-
рапевт, с коррекцией двигательного стерео-
типа при игре на музыкальном инструмен-
те. Осознание правил неадекватной обра-
ботки информации и замена их правиль-
ными - таковы главные задачи К. п. Она
наиболее показана людям со способнос-
тью к самонаблюдению и анализу своих
мыслей. К. п. предполагает взаимное со-
трудничество психотерапевта и пациента
при отношениях между ними, близких к
партнерским. Пациент и психотерапевт
должны в самом начале достичь согласия
в отношении цели психотерапии (цент-
ральной проблемы, подлежащей коррек-
ции), средств ее достижения, возможной
продолжительности лечения. Чтобы психо-
терапия была успешной, пациент должен в
общем принять базисное положение К. п.
о зависимости эмоций от мышления: <Ес-
ли мы хотим изменять чувства, надо изме-
нять вызвавшие их идеи>. Установление
контакта может начаться с принятия пси-
хотерапевтом некоторых представлений
пациента о болезни с постепенным перево-
дом его на позиции К. п. Слепое следова-
ние за психотерапевтом и повышенный
скептицизм - два полюса негативного от-
ношения к предстоящему лечению. Поэто-
"".- . 1 ичпим перемен- му приведение подобных позиций к цент-
ной О, включающей прежде всего когни- ру - залог успешности психотерапии.
тивную переработку воспринятого). К. п. Важная задача начального этапа -
исходит из положения, что психологичес- сведение проблем (идентификация про-
кие нарушения, предшествующие этапу блем, имеющих в основе одни и те же при-
нейрофизиологических расстройств, связа- чины, и их группировка). Эта задача от-
ны с аберрацией мышления. Под аберра- носится как к симптомам (соматическим,
цией мышления Бек понимал нарушения психопатологическим), так и к эмоцио-
на когнитивной стадии переработки ин- нальным проблемам. При этом достигает-
формации (обозначение, селекция, интегра- ся укрупнение мишеней психотерапевти-
ция, интерпретация), которые искажают ческого воздействия. Другим вариантом
видение объекта или ситуации. Искажен- сведения проблем является идентифика-
ные когниции являются причиной ложных ция первого звена в цепи симптомов, кото-
представлений и самосигналов и, следова- рый и запускает всю цепь, что иногда при-
тельно, неадекватных эмоциональных ре- водит к выходу на перцептивный уровень.
акций. Поэтому целью К. п. является ис- Следующий этап - осознание, верболи-
правление неадекватных когниции. При зация неадаптивных когниции, искажаю-
КОГНИТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
щих восприятие реальности. Для этого мо-
жет быть использовано несколько приемов,
например экспериментальный метод. В
этом случае пациент получает подробные
представления о некоторых положениях
К. п. с обращением особого внимания на
необходимость проведения различий меж-
ду объективной реальностью (сенсорный
уровень обработки информации) и вос-
принятой реальностью. Уровень субъ-
ективного восприятия зависит от когни-
тивных процессов и связан с интерпрета-
цией - обработкой сигналов первого уров-
ня. На этом уровне могут быть значитель-
ные искажения из-за сбоев, ошибок и про-
текания когнитивных процессов, из-за ав-
томатически включающихся в этот про-
цесс оценочных когниций. Эксперимен-
тальный метод предполагает погружение
пациента в значимые ситуации, в том чис-
ле по принципу <здесь и теперь>, в при-
сутствии психотерапевта. Обращение вни-
мания пациента на параллельно текущий
поток мыслей в такой ситуации, вербали-
зация этих мыслей обучают пациента ме-
тодике последовательного анализа своего
восприятия объекта или события Распо-
знавание неадаптивной когниций может
быть облегчено с помощью приема кол-
лекционирования автоматических мыс-
лей. Термин <неадаптивная когниция>
применяется к любой мысли, вызывающей
неадекватные или болезненные эмоции и
затрудняющей решение какой-либо про-
блемы. Пациенту предлагается сосредото-
чиваться на мыслях или образах, вызыва-
ющих дискомфорт в проблемной ситуации
или сходных с ней. Неадаптивные когни-
ций, как правило, носят характер <автома-
тических мыслей>. Они возникают без ка-
кого-либо предварительного рассуждения,
рефлекторно, и для пациента всегда имеют
характер правдоподобных, вполне обосно-
ванных, не подвергаемых сомнению. Они
непроизвольны, не привлекают его внима-
ния, хотя и направляют его поступки. Сфо-
кусировавшись на них, пациент может рас-
познать их и зафиксировать. Обычно вне
значимой, проблемной ситуации эти мыс-
ли осознаются с трудом, например у лиц,
страдающих фобиями. Опознание их об-
легчается при реальном приближени
такой ситуации. Неоднократное приб
жение или погружение в ситуацию по;
ляет сначала осознать, осуществить <к
лекционирование> их, а впоследствии в
сто сокращенного, как в телеграмме, ва
анта, представить его в более разверну
виде. Метод <заполнения пустот> испо
зуется, когда уровень испытываемых э
ций или симптомов носит умеренный
рактер и когниций, сопровождающие
недостаточно оформлены, нечетки. В эч
случае используется схема анализа, пр
ложенная Эллисом и названная им схе>
А, В, С. Пациент обучается наблюдать
последовательностью внешних собьп
(А) и реакцией на них (С). Последо
тельность становится ясной, если паци<
заполняет пустоту в своем сознании, ко
рая явится связующим звеном между
С, т. е. обозначит В. Это мысли или об
зы, возникавшие в этот промежуток и ,
лающие понятной связь между А и С. С
дует вновь подчеркнуть, что в К. п. п]
знается существование неадаптивной к
ниции как в образной, так и в вербальк
форме.
После этапа обучения пациента умен;
идентифицировать свои неадаптивные к
ниции нужно научить его рассматривать
объективно. Процесс объективного р.
смотрения мыслей называется отдаление
больной рассматривает своинеадаптивн
когниций, автоматические мысли как о(
собленные от реальности психологическ
явления. Отдаление повышает способное
пациента проводить разграничение меж,
мнением, которое надо обосновать (<я сч
таю>), и неопровержимым фактом (
знаю>), развивает умение осуществля
дифференциацию между внешним мироэу
своим отношением к нему. Прием обосн
вания, доказательства реальности своих а
тематических мыслей больным психотер
певту облегчает дистанцирование от Н1
пациента, формирует у него навык видеть
них гипотезы, а не факты. В процессе отд
ления пациенту становится более яснь:
путь искажения восприятия события.
Следующий этап условно получил н
звание этапа изменения правил регуляад
КОГНИТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
поведения. Согласно К. п., люди для регу-
ляции своей жизни и поведения других
используют правила (предписания, фор-
мулы). Эта система правил в значитель-
ной степени предопределяет обозначение,
истолкование и оценку событий.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198