П. следует рассматривать как но-
вый вариант старой болезни, новый не-
вроз, заменивший первый. Здесь, одна-
ко, можно видеть возникновение и разви-
тие этого нового невроза, хорошо разоб-
раться в нем, так как врач находится в
центре как объект. Все симптомы боль-
ного лишились своего первоначального
значения и приспособились к новому
смыслу, имеющему отношение к П. Пре-
одоление этого нового) искусственного
невроза и означает освобождение от бо-
лезни. Человек, ставший нормальным по
отношению к врачу и избавившийся от
действия вытесненных влечений, остает-
ся таким и в обычной жизни, когда врач
отстраняется.
ПЕРЛС Фридрих (Рег1 Р.., 1893-
1970 гг.). Создатель гештальт-терапии,
относящейся к феноменологически-эк-
зистенциальному направлению в психоте-
рапии. При использовании феноменоло-
гического метода восприятия чувства и
действия пациента не подвергаются ин-
терпретации и объяснению, а пережива-
ются им непосредственно.
П. родился в Берлине. В автобиогра-
фии <Внутри и вне помойного ведра> П.
описывает себя как <паршивую овцу>: он
постоянно воевал с родителями, не при-
знавал авторитета взрослых, дважды оста-
вался на второй год в одном из классов,
после чего был исключен из школы. Тем
не менее он все же закончил школу и по-
лучил медицинское образование, специа-
лизировавшись в психиатрии. Во время
первой мировой войны служил врачом в
армии. В 1926 г. работал в Берлине, в
Институте черепно-мозговой травмы,
под руководством Гольдштейна (Со1с1-
5<:ет К.) - одного из пионеров гештальт-
психологии. Благодаря этому сотрудниче-
ству П. проникся пониманием того, что че-
ловеческий организм нужно рассматри-
вать как целое, а не как конгломерат от-
дельно функционирующих частей.
В 1932 г. П. переехал в Вену и прошел
психоаналитическое обучение. В 1933 г.,
с приходом к власти Гитлера, он бежал
в Голландию, а затем в Южную Афри-
ку, где основал Южно-африканский ин-
ститут психоанализа.
Несколькими годами позже П. открыто
порвал с психоаналитическим движением
и в 1946 г. эмигрировал в США. Его пер-
вая книга по гештальт-терапии <Эго, голод
и агрессия> была написана в 1941-
1942 гг. и опубликована в Южной Африке
в 1946 г. с подзаголовком <Ревизия теории
и метода Фрейда-. В 1966 г. подзаголовок
был изменен на <Начало гештальт-тера-
пии>. Соавтором этой книги была Лаура
Познер Перлс, написавшая несколько
глав. Ее влияние на П. широко известно.
Термин <гештальт-терапия> был впервые
использован в названии книги, опублико-
ванной в 1951 г. Вскоре после этого был
организован Нью-Йоркский институт геш-
тальт-терапии, центр которого находился в
квартире П. Квартира использовалась в
качестве мастерской, для проведения семи-
наров и групповых занятий. В 50-е гг. груп-
пы по гештальт-терапии были организова-
ны по всей стране. В начале 60-х гг. П. пере-
ехал в Калифорнию, где преподавал, вел
группы и семинарские занятия в Эзаленс-
ком институте. Его метод психотерапии
приобретал все большую популярность.
Умер П. в 1970 г.
ПЛАЦЕВ О- ТЕРАПИЯ
ПЕРСОНАЛЬНАЯ НАУКА МАХОНИ.
Направление когнитивно-поведенческой
психотерапии, предложенное Махони
(МаЬопеуМ ..Г., 1977). Личностные про-
блемы рассматриваются как научные;
навыки поведения приобретаются в про-
цессе научного исследования, заключа-
ющегося в постановке проблемы, сборе
данных и их интерпретации, сборе гипо-
тетических предположений, эксперимен-
те, анализе результатов и пересмотре
или замене гипотезы. Когнитивный под-
ход такого рода помогает пациентам, у
которых слабо развит механизм разре-
шения проблем; используется для лиц с
преобладанием дигитальной репрезента-
тивной системы.
ПЛАЦЕБО-ТЕРАПИЯ. Один из вариан-
тов психотерапии посредством косвенно-
го внушения или процесса научения. Раз-
витие психофармакологии и внедрение в
медицинскую практику все новых психо-
тропных средств способствовали увели-
чению числа случаев, когда применение
тех или иных препаратов сопровождалось
положительным или отрицательным эф-
фектом, не соответствующим ожидаемо-
му действию (Лапин И. П., 1978). Поэто-
му при испытании новых медикаментоз-
ных препаратов стали широко использо-
ваться лекарственные формы, получив-
шие название <плацебо>. При приеме
<пустышки> (плацебо-препарат имити-
рует по цвету, вкусу, запаху исследуе-
мый, но содержит вместо действующих
компонентов индифферентные) одна треть
как больных, так и здоровых испытуе-
мых сообщают о результативности меди-
камента.
Плацебо-тесты позволили выявить
людей с положительным и отрицатель-
ным плацебо-эффектами и лиц, при ис-
следовании которых сколько-нибудь су-
щественный плацебо-эффект отсутство-
вал (плацебо-нонреакторы). Плацебо
стали назначать и на длительное время
для косвенной (вооруженной) психо-
терапии или так называемой П.-т. (ме-
дикаментозной психотерапии). Состав-
ляющей плацебо-эффектов являются про-
цессы научения (условно-рефлекторные
механизмы и моделирование). Если ус-
ловно-рефлекторное научение объясняет
длительность плацебо-реакций (напри-
мер, при приеме плацебо-транквилизато-
ров плацебо-реакций могут сохраняться
в течение 2 - 3 лет), то моделирование де-
лает понятной их зависимость от лично-
сти врача и больного. Наиболее выра-
женные плацебо-реакций наблюдаются у
внушаемых, конформных, боязливых па-
циентов, готовых к безусловному сотруд-
ничеству со специалистом.
Личность психотерапевта, назначающе-
го лекарство, всегда решающим образом
отражается в плацебо-эффектах и тем са-
мым на действии любого медикамента.
Успех терапии с помощью плацебо у раз-
ных врачей различен, но у одного и того
же - повторяем. Результаты лечения зави-
сят от способности специалиста к терапев-
тической коммуникации и его убежденнос-
ти в действенности препарата также и тог-
да, когда речь идет о плацебо.
На выраженность плацебо-эффекта
влияет множество самых различных фак-
торов. Перечислим лишь некоторые из
них: степень новизны препарата, его до-
ступность, упаковка, реклама, характер
информации, содержащейся в аннотации
к препарату, предшествующая эффектив-
ность лекарства у данного больного, его
установка на психотерапию, физиотера-
пию или лекарственные средства, отно-
шение пациента к специалисту, назнача-
ющему препарат, и отношение врача к
лекарству, установка врача на психоте-
рапию или биологическую терапию, ре-
путация лекарства среди других больных,
отношение к препарату членов семьи и
т.д. И. П. Лапиным описан семейный, в
частности родительский, плацебо-эффект,
под которым понимается высокая поло-
жительная (или отрицательная) оценка
родственниками изменений состояния
больного, получающего плацебо, причем ни
сам пациент, ни член семьи, оценивающий
эти изменения, не знают, какой препарат на-
значен. Таким образом, необходимо учиты-
вать, кто из близких наиболее авторитетен
для больного в вопросах его лечения, их
ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
отношение к лечению последнего. Поло-
жительный родительский плацебо-эффект
улучшает <терапевтическую> среду в се-
мье, повышает чувство оптимизма, благо-
приятно сказывается на состоянии боль-
ного. Оценить эффективность медикамен-
тозного лечения можно лишь с учетом пла-
цебо. Как отмечают Конечный и Боухал
(КопебпуК., ВоисЬа1 М., 1983), слава ле-
карства проходит тем скорее, чем большее
участие в его распространении имеет имен-
но плацебо-эффект.
Плацебо-эффект может использовать-
ся как с терапевтической, так и с диаг-
ностической целью. В клинике плацебо
может применяться на первом этапе ле-
чения такого распространенного рас-
стройства, как нарушение сна. Если бес-
сонница возникла или фиксировалась по
механизму тревожного ожидания, лишь
одно применение плацебо приводило
к улучшению. Плацебо оказывалось по-
лезным также для дезинтоксикации па-
циентов, в течение длительного времени
принимающих барбитураты, или с целью
создания благоприятных условий для
более высокой эффективности снотвор-
ных средств. Наиболее выраженным яв-
ляется действие П.-т. при хронических
заболеваниях, когда больные особенно
чувствительны к активности врачебных
мероприятий. Плацебо-эффект в особен-
ности характерен при заниженных дози-
ровках препаратов и в случаях, когда в
силу наличия соматического привыкания
можно надеяться лишь на проявление
суггестивного эффекта. Интенсивность
плацебо-реакций находится в прямой
зависимости от степени выраженности пси-
хоэмоциональных и психосоциальных
факторов, связанных с заболеванием. При
неврозах плацебо-эффект снижается по
мере утяжеления психопатологии, напри-
мер тревожного синдрома с последова-
тельным присоединением к нему сомати-
ческих проявлений, фобических, де-
прессивных и обсессивных расстройств.
Шапиро (Ьар1го А., 1971) утвержда-
ет, что плацебо-эффект - это <фактор
популярности и эффективности любого
из многочисленных методов психотера-
пии>. Ожидание больным пользы от лече-
ния само по себе может иметь устойчивое
и глубокое влияние на его физическое и
психическое состояние. Эффективность
психотерапии также в определенной мере
зависит от способности врача сформиро-
вать у пациента надежду на улучшение, а
это означает, что плацебо-эффект проявля-
ется в каждом контакте <психотерапевт -
больной>. Плацебо-эффект может быть но-
сителем неосознаваемых элементов взаи-
моотношений между врачом и пациентом,
например проявлений агрессии, сопротив-
ления, защиты. Таким образом, ни один ме-
дикамент или какое-либо психотерапевти-
ческое воздействие не лишено плацебо-
суггестивного эффекта. Этот эффект мо-
жет быть систематически использован как
П.-т., интегрированная в комплексное ле-
чение.
ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.
Одно из ведущих направлений современ-
ной психотерапии. Если на этапе станов-
ления П. п. определение ее было слишком
узким и в П. п. включали только техниче-
ские приемы, основанные на классическом
и оперантном обусловливании, то в по-
следнее время существует опасность ут-
раты специфического значения термина
из-за слишком широкого его понимания.
Например, Кэнфер (КапегР.Н., 1975)
утверждал, что П. п. <должна включать
не только то, что связано с открытиями в об-
ласти кондиционирования и теорий науче-
ния, но и всю информацию, полученную в
экспериментальной психологии>. Более
взвешенным представляется определение
П.п. в Американской ассоциации П.п.:
П. п. <включает прежде всего использова-
ние принципов, которые развиты в экспери-
ментальной и социальной психологии.
П. п. должна уменьшать человеческие стра-
дания и ограничения в способности к дей-
ствиям. П. п. включает переструктурирова-
ние окружения и социального взаимодей-
ствия и в меньшей мере видоизменение со-
матических процессов с помощью биологи-
ческих вмешательств. Цель ее - главным
образом, формирование и укрепление спо-
собности к действиям, приобретение техник,
ПОВЕДЕНЧЕСКИЙ ТРЕНИНГ
процессами, например эмоциональными
или мотивационными.
В плане такого понимания в конце
60-х - начале 70-х годы были предложе-
ны новые методики, вошедшие в литера-
туру под названиями <скрытое кондицио
нирование> /вскрытое обусловливание>
(Каутела - Саи1:е1а .1. К., 1967), <скры-
тый контроль> (Хомм - Нотте Ь., 1965),
<саморегуляция> (Кэнфер, 1975).
Скрытое кондиционирование пыта-
лись распространить на когнитивный ас-
пект теории классического и оперантно-
го обусловливания без изменений, что
обрекало эти попытки на неудачу. Это
были попытки ввести внутренние пере-
менные в практику П. п.
В 60-е гг. на развитие П. п. оказала
влияние теория научения (прежде всего
социального) через наблюдение (Банду-
ра - Вапс1ига А., 1971). Автор этой тео-
рии показал, что одно лишь наблюдение
за моделью позволяет формировать но-
вые стереотипы поведения, ранее отсут-
ствовавшие у животного или человека.
В дальнейшем это привело к теоретичес-
ким обобщениям, получившим название
концепции самоэффективности.
Последующий отход от первоначаль-
ной парадигмы П. п. (стимул - реакция),
рассматривающий когниции как промежу-
точные переменные, как структурирующие
и регуляционные компоненты эмоциональ-
ных, мотивационных и моторных процес-
сов, отражают теории Эллиса (Е1115 А.,
1962) и Века (Вес1с А. Т., 1976). Ърацио-
нально-эмоциональной психотерапии Эл-
лиса главной промежуточной переменной,
делающей понятной связь между стимулом
и поведением, являются рациональные и
иррациональные когниции. В когнитив-
ной психотерапии Бека определяющей
переменной являются реалистичные и не-
реалистичные (связанные с ошибками в
когнитивных выводах) когниции. Оба ав-
тора признают связь когнитивных и пове-
денческих переменных при доминирую-
щем значении первых. С их точки зрения
центром воздействия психотерапии долж-
ны быть промежуточные когнитивные пе-
ременные.
Попытка интеграции когнитивного и
поведенческого подходов связана с име-
нем Мейхен6аума(Ме1сЬепЬащп О., 1977)
и его коллег. Его работы можно рассмат-
ривать как дальнейшее развитие идей
А. Р. Лурия и Л. С. Выготского о внутрен-
ней речи. Разработанные им. методика са~
моинструктирования, прививка против
стресса представляют собой способы овла-
дения внутренней речью в виде самойерба-
лизации.
Таково же направление работ Махони
(МаЬопеу М. .Т., 1974), рассматривающе-
го когнитивные переменные (экспекта-
ции) и их модификации как главный
объект и цель когнитивно-поведенчес-
кой психотерапии.
В зависимости от метатеории, позво-
ляющей выбрать соответствуюцие ког-
нитивные переменные, когнитивно-пове-
денческое направление оказывается до-
статочно разнородным. Например, Дзу-
рилла и Голдфрид (Б2ип11а Т.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198