В., 1975). Групповая психотера-
пия (различные вербальные и невербаль-
ные приемы) при эндогенных депрессиях
обычно сочетается с биологической терапи-
ей и проводится после снятия острой деп-
рессивной симптоматики. Различно отно-
шение к обсуждению в группе вопросов,
связанных с суицидальными тенденциями
у больных. Одни авторы полагают, что та-
ких пациентов не следует включать в груп-
пу из-за того, что эти тенденции могут уси-
литься. Другие считают это и возможным, и
необходимым, поскольку суицидальные
тенденции часто бывают скрыты и работа в
группе их выявляет.
Вопрос о показаниях и противопока-
заниях к групповой психотерапии для
больных психозами разными авторами
решается по-разному. Существует мнение,
что не должно быть никаких ограничений
для участия пациентов в группе, и в то же
время указывается, что предварительный
отбор необходим, не рекомендуется вклю-
чать в группу острых психотических боль-
ных с выраженной степенью слабоумия, аг-
рессивности, тревожности и т. п. В некото-
рых работах говорится о том, что окон-
чательное решение о включении больного
в психотерапевтическую группу можно
принять, лишь проведя его через первич-
ную, <вестибюльную> группу. Этой же
цели служат так называемые <оценочные>
группы, с помощью которых определяют
характер и степень выраженности психо-
патологических расстройств, собственньк
цели и программу лечения больного, этап 1
тип лечения, показанный данному пациен
ту. В течение 8-10 занятий психотерапев
получает информацию, позволяющую ем;
выбрать наиболее адекватную тактик
дальнейшего лечения. Основной задаче
предварительного этапа групповой пег
хотерапии является определение способ
ности пациента к межличностному фуш
ционированию.
Говоря о прогнозе психотерапии в пс]
хиатрической клинике, Вайзе (Уее Н
1979) отмечает, что если успех ее в решающ<
степени зависит от того, насколько дифф
ренцированно удалось при диагности:
определить исходную ситуацию пациенч
индивидуальные условия жизни, возмо:
ности, социальное положение, особенное
его личности, то перевод психотерапев1
ческой работы в повседневную жизнь (а
ково важнейшее условие ее эффективн
ти) зависит от структурно-организаци<
ных рамок, в которых психотерапия осу]
ствляется. Психотерапию, начатую в ста
онаре, необходимо продолжать, и достач
но длительное время, в амбулаторных ус
виях (дневные и ночные лечебные учрея
ния, клубные формы, <защищенные> учр
дения для работы и жилья и т.д.).
См. Раскрывающая рекоиструк1
ная психотерапия больных малопро)
диентной шизофренией Вида.
ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ СОМА
ЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ. В нас
щее время отмечается все большая ш
ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
рация психотерапии в соматической ме-
дицине. Объектом психотерапевтических
воздействий становятся различные заболе-
вания и прежде всего так называемые
психосоматические расстройства. Вместе
с тем, как отмечает один из видных пред-
ставителей психосоматической медицины
Стоквис (<:о1су1з В.), <успехи психотера-
пии в психосоматике производят не столь
уж радужное впечатление. Нет смысла их
приукрашивать: во многих случаях ре-
зультаты удручающе мизерны, а нередко и
вовсе равны нулю>. Зарубежные ученые
подчеркивают, что соматические, в том
числе психосоматические, пациенты явля-
ются малоперспективными для психоте-
рапевтического воздействия, особенно для
психоанализа (Сифнеос - Зпеох Р. Е.,
1973). Пытаясь объяснить трудности в
использовании психотерапии при лече-
нии соматических больных и считая, что
основной из них является сложная приро-
да психосоматических заболеваний, Кара-
су (Кагави Т. В., 1979) конкретизирует
некоторые из этих трудностей. К их чис-
лу он относит: роль собственно сомати-
ческих (биологических) механизмов и их
проявления; личностные характеристики,
представления и защитные механизмы па-
циента, имеющие прямое отношение к ле-
чебной мотивации и поведению во время
лечения (например, выраженное сопро-
тивление пациента, отрицание им роли
психологических механизмов болезни и
др.); негативное значение контрперенос-
ных реакций у самих интернистов и пси-
хотерапевтов. Все это приводит к тому,
что эффективная психотерапия таких па-
циентов становится трудноосуществимой,
если не сказать - неосуществимой, зада-
чей.
Приходится учитывать также общее
отношение к психосоматической пробле-
матике в медицине. Психосоматика, дос-
таточно разработанная и разрабатываемая
на теоретическом уровне, пока не приоб-
рела популярности в здравоохранении и
медленно внедряется в жизнь, практику
обслуживания больных. Для рядового ин-
терниста встреча с психосоматикой лишь
краткий эпизод, не оказывающий влияния
на его текущую работу: он не разбирается
в ней и не понимает связанных с ней вы-
год; психосоматику не удается завоевать
авторитет и в силу того, что ему кажется,
что этот авторитет уже приобретен
(Фланнери- Р1аппегу.7., 1976).
Однако психотерапия, если ставить пе-
ред ней реалистические цели, оказывается
несомненно полезной при различных со-
матических расстройствах. Направленная
на восстановление тех элементов системы
отношений пациента, которые определяют
возникновение участвующего в этиопато-
генезе заболевания психического стресса
либо развитие в связи с последним невро-
тических <наслоений>, психотерапия спо-
собствует уменьшению клинических прояв-
лений заболевания, повышению социальной
активации больных, их адаптации в семье
и обществе, а также повышает эффектив-
ность лечебных воздействий биологическо-
го характера. В связи с этим следует заме-
тить, что, поскольку наиболее распростра-
ненной в настоящее время является меди-
цинская модель заболевания, согласно ко-
торой лечение осуществляется прежде все-
го с помощью лекарств и процедур, широ-
кие возможности предоставляет использо-
вание психотерапевтического опосредова-
ния и потенцирования воздействий биоло-
гической природы лекарственных, диети-
ческих, физических и др. (Карвасарс-
кий Б. Д., Губачев Ю. М., 1981).
При лечении соматических заболева-
ний широко применяются различные ме-
тоды психотерапии: гипнотерапия, ауто-
генная тренировка, внушение и самовну-
шение и др. Есть данные о положитель-
ных результатах использования поведен-
ческой терапии у больных с психосома-
тическими заболеваниями. Основным в
этом случае является преодоление зафик-
сированных реакций тревоги. С помощью
указанных методов можно воздействовать
на психопатологические нарушения -
страх, астению, депрессию, ипохондрию, а
также на нейровегетативные и нейросома-
тические функционально-динамические
расстройства (со стороны сердечно-сосу-
дистой, дыхательной, желудочно-кишечной
и других систем).
ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Существенным стимулом к продолжа-
ющимся попыткам эффективного исполь-
зования психотерапии в соматической кли-
нике явилось развитие различных форм
личностно-ориентированной, в том числе и
групповой, психотерапии. Это находит от-
ражение не только в зарубежной литерату-
ре, психодинамически- и экзистенциально-
ориентированной, но и в работах авторов
хотя и отрицающих психогенез этих забо-
леваний, но в то же время признающих
важную роль в их происхождении психо-
социальных факторов. Объектом группе
вой психотерапии при этом, как и психо-
терапевтических воздействий в целом, яв-
ляются психологические факторы патоге-
неза заболевания (интрапсихический кон-
фликт; механизмы психологической за-
щиты; <внутренняя картина болезни>, в
том числе патологическая реакция лич-
ности на заболевание; система значимых
отношений больного, включая нарушен-
ные в результате заболевания социальные
связи пациента). Наибольший интерес в
настоящее время представляют попытки
применения групповой психотерапии при
собственно психосоматических заболева-
ниях, а также вопросы соотношения ее с
различными видами симптоматической
психотерапии.
Обширная литература посвящена пси-
хотерапии при гипертонической болезни
(Варшавский К. И., 1973; Будь П.И.,
1974; Куликов П. Г., 1992), При лечении
таких больных с помощью гипнотерапии,
наряду с уменьшением невротических и
неврозоподобных нарушений, отмечалось
снижение или даже нормализация артери-
ального давления. Подчеркивается целесо-
образность длительного лечения. Так,
П. И. Будь (1974) рекомендует после мас-
сированного курса гипнотерапии (25-30
сеансов, проводимых через день) постепен-
но удлинять интервалы между сеансами,
проводя их сначала через 2-3 дня, затем
через 5, через 7, а потом и через 10 дней. Если
зависимость эффективности гипнотерапии
больных гипертонической болезнью от ее
длительности, по данным автора, выступала
достаточно явно, то глубина гипнотического
сна и продолжительность его имели отно-
сительно меньшее значение. Кроме того, при
лечении гипертонической болезни исполь-
зуется аутогенная тренировка, частота при-
менения которой в санаторно-курортном
лечении больных объясняется тем, что с по-
мощью этого метода удается достичь быст-
рого парасимпатического эффекта. Широ-
ко применяется при лечении гипертоничес-
кой болезни метод биологической обратной
связи, а также другие методы релаксации и
психологического воздействия. Рассмат-
ривая цели и задачи психотерапии при ги-
пертонической болезни, один из видных спе-
циалистов в этой области Катценштейн
(Каепает А., 1979) отмечает, что психоте-
рапия при этом не должна ограничиваться
освоением лишь методов релаксации, что ее
следует направлять также на изменение не-
правильных позиций в отношениях боль-
ного к разным сферам жизни, используя
различные формы групповой психотера-
пии, что содержанием психотерапевтиче-
ской работы с больными должны быть пси-
хотерапевтические воздействия, имеющие
симптоме-, личностно- и социо-центриро-
ванную направленность.
Психотерапия становится существен-
ным компонентом лечения на всех этапах
восстановительной терапии пациентов с
ишемической болезнью сердца, в том чис-
ле постинфарктных больных. Внезап-
ность возникновения болезни и психоло-
гическая неподготовленность к ней вызы-
вают панический страх у пациента. Каж-
дый диагностический или терапевтичес-
кий акт в кардиологическом отделении
должен иметь психотерапевтическое опо-
средование. Информация о тяжести состоя-
ния должна учитывать личностные особен-
ности больного и по возможности быть ис-
черпывающей, чтобы предупредить непра-
вильную или некомпетентную интерпре-
тацию со стороны окружающих больного
лиц (возможность эгротогений и других ят-
рогенных воздействий). При ишемической
болезни сердца, протекающей с приступами
стенокардии, показана гипнотерапия. Курс
лечения состоит из 10-20 сеансов, которые
проводятся через день по 40 минут. Внуше-
ние строится не только в императивном то-
не, но и в виде разъяснения и убеждения.
ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Большое количество работ посвящено при-
менению при ишемической болезни сердца,
включая постинфарктный период, аутоген-
ной тренировки. В. С. Юрданов (1977),
В. П. Зайцев (1979) создали ее вариант,
наиболее адекватный для больных, перенес-
ших инфаркт миокарда. Из традиционной
методики аутогенной тренировки были, в ча-
стности, исключены такие приемы, как <тя-
жесть>, <сердце>, <дыхание>, и такиеусло-
вия ее проведения, как поза <кучера>, поло-
жение лежа, сопровождавшиеся нежела-
тельными явлениями. В то же время были
введены новые упражнения (<легкость в
теле>, <тепло и свобода в груди> и др.) и
элементы (например, <открытые глаза>),
изменена последовательность освоения
приемов аутогенной тренировки. Аутоген-
ная тренировка оказывается полезной так-
же на санаторном этапе восстановительно-
го лечения больных ишемической болезнью
сердца. Для устранения нарушений сердеч-
ного ритма (нередко в виде пароксизмаль-
ной тахикардии - наиболее частого ос-
ложнения в постинфарктном периоде) ис-
пользуется саморегуляция сердечного рит-
ма с помощью методики биологической об-
ратной связи. На поздних стадиях восста-
новительного лечения пациентов с ишеми-
ческой болезнью сердца, в том числе боль-
ных, перенесших инфаркт миокарда, пока-
зана групповая психотерапия. Занятия
проводятся в группах (по 12-14 пациен-
тов), при формировании которых учитыва-
ется возраст и образование (группы по воз-
можности однородные). Используются
дискуссионные и другие формы психотера-
пии. В настоящее время самостоятельное
значение приобретает разработка системы
профилактики ишемической болезни серд-
ца и вторичной профилактики инфаркта
миокарда путем преодоления стереотипов
поведения и вредных привычек, на значение
которых в происхождении этого заболева-
ния указывается в многочисленных иссле-
дованиях. Это так называемые факторы
риска - поведенческий тип А, курение, из-
быточная масса тела, гиподинамия и др., для
устранения и предупреждения которых ис-
пользуются методы психотерапии: индиви-
дуальные и групповые занятия, направлен-
ные на обучение мышечному расслабле-
нию; упражнения на ритмичное дыхание;
физические упражнения, способствующие
мышечной релаксации, специальные заня-
тия, на которых обсуждаются психологи-
ческие причины избыточной массы тела, в
частности роль эмоциональной напряжен-
ности и тревожности, и создается или под-
крепляется мотивация для снижения избы-
точной массы тела.
Одним из заболеваний, относящимся к
основной группе психосоматической пато-
логии, является бронхиальная астма. При
всей сложности ее патогенеза в значитель-
ной части случаев важное место в нем за-
нимает нервно-психический фактор (зави-
симость приступов от психоэмоциональ-
ных воздействий, времени суток, опреде-
ленной обстановки и др.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198