Тот обычно улыбался и соглашался.
Эффект после первых шести месяцев
такой работы выразился в постепенном
ослаблении настороженности пациента.
Он чувствовал большую уверенность в
том, что психоаналитик не позволит себе
выпадов против него, не попытается ис-
пользовать его слова против него и доми-
нировать над ним. Теперь он мог раскры-
вать перед психоаналитиком некоторые
свои секреты, фантазии и болезненные вос-
поминания детства. Возросшее доверие к
психоаналитику, основанное на опыте от-
ношений с ним в процессе открытого ис-
следования и понимания происходящих в
рамках этого опыта событий, еще больше
усилилось благодаря тому, что теперь па-
циент связывал свою недоверчивость с
травмами и обидами, которые он вспом-
нил. Поскольку психотерапевтически
подход не продуцировал материала, кот<
рый выявил бы проекции и трансформ;
ции его травматических переживаний, пс]
хоаналитик довольствовался создание
связной картины его жизни вплоть до н
стоящего времени. Симптоматическ)
улучшение, возросшая уверенность в ев
их силах - все это дало возможность п
циенту завершить диссертацию. Его отн
шения с женщинами стали свободнее
более близкими, и он, по всей видимост
намеревался жениться, когда психоанал
тик говорил с ним в последний раз.
Эта терапия продолжалась три года
состояла из двух главных элементов. Пе
вый - это то, что Бибринг (В1Ьпп 1
1954) называл <эмпирической манипул
цией>, при которой пациенту предоставл
ется возможность в рамках лечения и в
его получить новый опыт, способный ок
зать мутационный эффект. Это осуществ
мо при разрешающей, поощряющей атмс
фере терапии и с помощью переноса. В да
ном случае перенос не анализировался, к
при психоанализе, хотя опыт переноса с
су ждался и использовался для того, что(
ПрОЯСНИТЬ СПОСОбы, С ПОМОЩЬЮ КОТОр1
пациент может строить свои отношения
психотерапевтом и другими людьми.
Второй технически важный элемент
выяснение стереотипов поведения паг
ента и их происхождения от прошлз
влияний, обусловленных развитием. 1
кая реконструкция отличается от про]
димой при психоанализе тем, что в н
отсутствует параметр бессознательны
конфликта и фантазии, явно интегриров;
ной в этот конфликт. Тем не менее рекон
рукция может обеспечить ощущение пос
янства и устойчивости и понимание се<
что оказывает стабилизирующий эффек
На основании рассмотренных пси:
аналитических принципов и концепы
психического функционирования и пр
ставленных клинических примеров К;
тис дал некоторые основополагаюц
технические рекомендации для П.
1) определи решающие динамичес1
вопросы с целью локализации и огра)
чений предпринимаемых терапевтическ
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ 397
действий; 2) не касайся аспектов личнос-
ти) не имеющих близкого отношения к цен-
тральной проблеме; 3) фокусируй внима-
ние на текущих взаимоотношениях паци-
ента и защитных механизмах личности;
4) поддерживай адаптивные навыки и ре-
сурсы пациента; 5) создай устойчивую, вос-
приимчивую атмосферу поддержки и ува-
жения; 6) поощряй более адаптивные спо-
собы устранения болезненных симптомов
посредством новых перемещений и иден-
тификаций.
На этапе, когда пациент проявит стойкое
улучшение, должен быть рассмотрен воп-
рос об окончании лечения. Ограниченные
цели психотерапии требуют, чтобы регрес-
сия к зависимости от психотерапевта кон-
тролировалась с помощью поддержки и
поощрения у пациента стремления к само-
стоятельному поведению. Доказательства
возросшей способности независимо функ-
ционировать должны быть признаны в ка-
честве достижения, заслуживающего уваже-
ния, желание больного прекратить лечение
обычно сопровождается тревогой, которая
может быть снижена признанием и верой
психотерапевта в способность пациента
сохранять достигнутое улучшение.
Си. Динамическое направление в
психотерапии. Классический психоана-
лиз.
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХО-
ТЕРАПИЯ ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕ-
НИЙ ПО КЕРНБЕРГУ. Теория объект-
ных отношений - общий термин, обо-
значающий специальный подход в пси-
хоанализе, который рассматривает мета-
психологические и клинические вопро-
сы в свете динамики интернализованных
объектных отношений. Утверждается,
что фундаментальным мотивом жизни яв-
ляется потребность человека в установ-
лении удовлетворяющих его взаимоот-
ношений, и в этом смысле людей можно
рассматривать как искателей объектов,
которые обеспечат им желательные свя-
зи. С позиций этой теории психический
аппарат зарождается на самых ранних
этапах интернализации объектных отно-
шений. Стадии развития интернализован-
ных объектных отношений, а именно: ста-
дии инфантильного аутизма, симбиоза, от-
деления-индивидуации, объектного посто-
янства, отражают самые ранние структуры
психического аппарата. Раздельные эле-
менты - представление о себе, об объекте
и диспозиция аффекта, объединяющая
их, - выступают в качестве основных суб-
структур этих ранних стадий развития;
постепенно они формируются в более
сложные структуры, такие как представ-
ление о реальном и идеальном Я, реаль-
ном и идеальном объекте. Этот период ох-
ватывает первые три года жизни и вклю-
чает самые ранние субструктуры психи-
ческого аппарата, которые постепенно диф-
ференцируются и в итоге интегрируются в
Я, Сверх-Я и Оно.
В концепции Джекобсона ОасоЬ-
8оп Е.), Малер (МаЫег М. .), Кернберга
(КегпЬег О. Р.) общим является положе-
ние о том, что самые ранние интернализо-
ванные процессы обладают диадными
свойствами, т. е. Я-объектной полярностью,
даже тогда, когда еще не произошла диф-
ференциация представлений о собствен-
ном Я и объекте. По этому же признаку
все дальнейшие стадии тоже означают ди-
адные интернализации, т. е. интернализа-
ция объекта не только как интернализа-
ция представления об объекте, но и как
интернализация отношения собственного
Я с объектом. Исходя из этой позиции,
Кернберг (1980) рассматривает элементы
представлений о Я и об объекте, а также
диспозицию аффекта, их объединяющую,
как основополагающие строительные бло-
ки, на которых зиждется последующее раз-
витие интернализованных представлений
о себе и об объекте, а позже всеобъемлю-
щая трехсторонняя структура Я, Сверх-Я
и Оно. Психоаналитическая теория
объектных отношений является неотъемле-
мой частью современной эгопсихологии.
Она представляет собой особый подход в
рамках структурного направления, более
тесно соединяющий структуру с эволюци-
онными, генетическими и динамическими
аспектами психического функционирова-
ния. Эта теория занимает промежуточную
область между психоаналитической мета-
398 ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ОБ-ЬЕКТНЫУ птпт
психологией, с одной стороны, и непосред-
ственными клиническими формулировка-
ми в психоаналитической ситуации - с
другой.
В рамках объектных отношений бес-
сознательные интрапсихические конф-
ликты всегда связаны с противоречивы-
ми представлениями о себе и объекте.
Эти конфликта, порождающие невроти-
Ческие СИМПТОМЫ и патологические чер-
ты характера, имеют динамическую
структуру, т. е. их корни находятся в
относительно перманентной интрапси-
хической организации, состоящей из
конфликтных интернализованных объ-
ектных отношений. В процессе психо-
анализа развитие регрессивного транс-
ферентного невроза активирует в перено-
се составные элементы интернализован-
ных объектных отношений, образующих
часть структур Я и Сверх-Я, и подавляе-
мых элементов интернализованных объек-
тных отношений, ставших частью Оно.
Эдиповские конфликты, усугубленные
психологическими объектными отношени-
ями доэдиповского периода, способствуют
созданию нереалистических проявлений
переноса. Преобладание неполных, неин-
тегрированных представлений о собствен-
ном Я и объектах при доминировании ран-
них, примитивных форм психологической
защиты также способствует созданию не-
реалистических проявлений переноса.
Анализ характера непосредственного
объектного отношения в конкретном пере-
носе и защитных операций, связанных с
отделением этого отношения от других,
противоречащих объектных отношений,
помогает психоаналитику прояснить зна-
чение переноса, защитных аспектов акти-
вированного объектного отношения, его
мотивацию в защите пациента от противо-
речащего или противоположного объект-
ного отношения и скрытый конфликт меж-
ду примитивными эгоструктурами. Все
защитные формы характера в действитель-
ности отражают активацию защитной
констелляции представлений о себе и
об объекте, направленной против вну-
шающей страх, подавляемой само- и
объектной констелляции. Например,
чрезмерно покорный пациент может;
ствовать под влиянием элемента, сосч
щего из собственного образа, охотно г
чиняющегося сильному, покровительств
щему родительскому образу. Однако э
комплекс представлений защищает <:
от подавляемого собственного образ
гневно бунтующего против садистскою
и кастрирующего родительского образы
Осознание пациентом своего субъев
тивного мира и его коммуникация могу
быть размыты, искажены и большей ча
стью недействительны в моменты выра-
женной регрессии, когда в переносе до-
минируют частично объектные отноше-
ния. В этом случае в аналитическом про-
цессе на передний план, как отмечает Кер-
нберг, выдвигается влияние психоаналити-
ческой обстановки, а субъективность в
коммуникации пациента сменяется резки-
ми искажениями в интеракциях с психо-
аналитиком, что затрудняет с его стороны
сохранение эмпатии к содержанию вер-
бальной коммуникации пациента. Неспо-
собность пациента слушать или взаимодей-
ствовать посредством вербальной комму-
никации (возникают длительные периоды
молчания пациента) может совпасть с пол-
ной утратой того, что до тех пор казалось
благоприятной возможностью для интрос-
пекции или инсайта. Пациент не испы-
тывает никаких эмоций (отражение выра-
женной фрагментации аффекта или
субъективное ощущение пустоты) или пе-
реживает интенсивные аффекты. Регрес-
сия в переносе может сопровождаться так-
же соматизацией или ипохондрическими
тенденциями.
Особую важность при этом приобрета-
ет проецирование пациентом на пси-
хоаналитика отдельных аспектов собст-
венного расщепленного Я. Психоанали-
тик, согласно Кернбергу, проявляя эм-
патию посредством переходной (сменя-
ющейся) идентификации с тем, как па-
циент ощущает себя и отражает пред-
ставление о своем объекте, исследует те
объектные отношения, которые преоб-
ладают в данный момент в вербальных и
невербальных аспектах переноса, и ха-
рактер представлений пациента о себе и
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
объекте, которые тот проецирует на него.
Эмпатия психоаналитика должна объеди-
нить частичный аспект образа Я и частич-
ный аспект образа объекта, участвующие в
данной интеракции, а также эмпатию по
отношению к противоречивым аспектам
интрапсихической жизни пациента.
Кернберг усиленно подчеркивает необ-
ходимость эмпатии для пациентов с силь-
ной регрессией или выраженной пси-
хопатологией (включая так называемые
пограничные расстройства личности).
Одновременно он отмечает, что эмпа-
тия - это предпосылка интерпретацион-
ной работы, а не замена ее. Диссоцииро-
ванный или подавляемый материал, от ко-
торого пациенты пытаются защититься,
клинически может выражаться различны-
ми способами: 1) он находится в состоя-
нии вытеснения, и только косвенные его
проявления могут присутствовать в содер-
жании свободных ассоциаций пациента
или в переносе; 2) он диссоциирован во
взаимно противоречащих состояниях Я,
которые осознаются поочередно; 3) он от-
ражается исключительно в характере про-
цессов взаимодействия в анализе, создании
<непонятной> эмоциональной атмосферы,
которая непосредственно не относится к
субъективному переживанию пациента и
должна диагностироваться при помощи
эмпатического осознания психоаналити-
ком всей эмоциональной ситуации во
время психоаналитического занятия. Это
требует специальной <аналитической эм-
патии> (при сохранении в целом техни-
чески нейтральной и интерпретационной
функций психоаналитика), которая дол-
жна быть частью способности психоана-
литика диагностировать все эти различ-
ные проявления бессознательных инт-
рапсихических конфликтов в аналити-
ческой ситуации.
Главными психотерапевтическими за-
дачами при пограничных расстройствах
личности, указывает Кернберг, являют-
ся: трансформирование примитивных пе-
реносов в более развитые (что выража-
ется в преобразовании диссоциирован-
ных или расщепленных объектных отно-
шений в интегрированные объектные отно-
шения); в связи с этим необходимо транс-
формировать эгоорганизацию с прими-
тивными защитными формами, сконцент-
рированными вокруг расщепления, в ин-
тегрированное Я с защитными формами,
сконцентрированными вокруг подавле-
ния; такая трансформация приведет к
дифференциации Я, Сверх-Я и Оно как
интегрированных структур. Этот лечеб-
ный процесс, осуществляемый средствами
интерпретации и эмпатического осознания
по мере чередования проявлений Я и объек-
та во взаимоотношениях с психотерапев-
том, способствует началу проработки и раз-
решению примитивных констелляций за-
щитных форм, характерных для погра-
ничных расстройств личности.
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ.
Согласно концепции Фрейда (Ргеи(1 .),
бессознательному закрыт прямой дос-
туп в сознание, у порога которого нахо-
дится <цензура>. Но вытесненные вле-
чения не лишаются своей энергии и по-
тому постоянно стремятся пробиться в
сознание.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198