Основными понятиями в системе Р. п.
являются: самоэксплорация (степень ее
определяет, в какой мере пациент вклю-
чает в беседу свое собственное поведе-
ние и личные эмоциональные пережива-
ния, раздумывает над ними или делает из
них выводы для себя); вербализация
(описание эмоциональных переживаний
РАСКРЫВАЮЩАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
пациента психотерапевтом, вскрытие эк-
стернального и интернального содержа-
ния его высказываний); положительная
оценка и эмоциональная теплота (при-
знание пациента как личности, забота о
нем как о самостоятельном человеке, го-
товность принять участие в его пережива-
ниях); самоконгруэнтность (совпадение
словесной аргументации с внутренним
состоянием психотерапевта), самовыра-
жение (высказывания психотерапевта, в
которых он передает свои собственные,
относящиеся к актуальной ситуации пси-
хотерапии переживания).
Хельм в качестве основных терапев-
тических переменных Р. п. выделяет:
принятие или безусловную положитель-
ную оценку, эмпатию или вербализацию
содержания эмоциональных состояний
и переживаний, собственную конгруэн-
тность или истинность поведения психо-
терапевта. Реализация этих основных
терапевтических переменных означает
для Хельма: 1) настоящее эмоциональ-
ное увлечение и вовлеченность психоте-
рапевта в психотерапевтическую ситуа-
цию, его понятность как человека для
пациента; 2) создание безопасной атмос-
феры как предпосылки к восприятию,
принятию и изменению несовместимых
ранее чувств, желаний и потребностей
пациента; 3) ориентацию всех действий
психотерапевта на внутренний мир паци-
ента, на сообщаемое им содержание.
Представители Р. п. считают, что ос-
новная цель психотерапевта заключает-
ся в вербализации, отражении чувств и
переживаний пациента, которые не долж-
ны выходить за рамки их содержания,
что различные интерпретации со сторо-
ны психотерапевта, построение гипотез
недопустимы. В соответствии с этим под-
готовка психотерапевтов в Р. п. предус-
матривает в качестве одного из важней-
ших элементов последовательное обуче-
ние различным уровням вербализации.
Р. п. реализуется преимущественно в
индивидуальном варианте. Групповая пси-
хотерапия также может осуществляться на
основе этой концепции, однако имеет при
этом свою специфику. Так, Хельм считает,
что фаза конфронтации членов группы с
психотерапевтом (вторая фаза групповой
психотерапии) вызывает чрезмерную фру-
страцию пациентов, а потому поведение
психотерапевта должно быть направлено
не на усиление ее, а на устранение. Основ-
ным содержанием этой фазы должно быть
стремление членов группы к внутренней со-
гласованности, к исследованию Мы-груп-
пы, преодолению негативных чувств и раз-
витию близости между ее участниками.
РАППОРТ (от франц. гаррог - связь,
сообщение). Словесный контакт гипноти-
зирующего с гипнотизируемым, находя-
щимся в гипнотическом состоянии.
Р. с гипнотизируемым может быть изо-
лированным (реагирование только на сло-
ва гипнотизера) или обобщенным (генера-
лизованным) (когда любой из присутству-
ющих при гипнозе может установить с гип-
нотизируемым речевой контакт). При изо-
лированном Р. у гипнотизируемого имеется
тонко дифференцированная условная ре-
акция не только на слова, но и на тембр го-
лоса, интонацию гипнотизирующего. Сло-
весным внушением состояние изолирован-
ного Р. может быть распространено на дру-
гое лицо (явление передачи Р.).
Р. может быть и несловесным (напри-
мер, в случае гипнотерапии глухонемых).
06 этом свидетельствуют эксперименты по
гипнотической индукции иноязычных сту-
дентов (Эриксон - Епс1с5оп М. Н.). В
технике гипнотической индукции Эриксон
в качестве важного элемента Р. рассматри-
вает <физиологическое присоединение> (в
частности, синхронизацию дыхания).
См. Эриксоновский гипноз,
РАСКРЫВАЮЩАЯ РЕКОНСТРУК-
ТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ БОЛЬ-
НЫХ МАЛОПРОГРЕДИЕНТНОЙ ШИ-
ЗОФРЕНИЕЙ ВИДА. Метод, разрабо-
танный В. Д. Видом (1991, 1993), явился
результатом обобщения опыта многолетне-
го лечения и исследования данного кон-
тингента больных психиатрической кли-
ники.
Типы вмешательства в Р. р. п. б. м.
ш. В. разрабатывались и основывались на
РАСКРЫВАЮЩАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
представлениях о мишенях психотерапии у
больных малопрогредиентной шизофре-
нией. В качестве таковых В. Д. Видом
рассматриваются: 1) искажения восприя-
тия важнейших мотивационных структур;
2) основные дезадаптивные психологичес-
кие установки; 3) феномены нарушения
внутренней картины болезни; 4) наиболее
типичные проявления дезадаптивных пси-
хологических установок в поведении боль-
ных; 5) непосредственные проявления деза-
даптивных психологических установок
больных в ходе психотерапии.
Ниже приводятся основные типы вме-
шательства в Р. р. п. б. м. ш. В.
1. Эмоциональная поддержка. Это
высказывания, отражающие ободрение, со-
чувствие, сопереживание, готовность эмо-
ционального принятия больного, помощи
ему. Основная функция - поддержание
удовлетворительного терапевтического
контакта. Эмоциональная поддержка мо-
жет использоваться не только как инстру-
мент для установления контакта, но и как
средство регулирования содержательной
стороны поведения больного. Избиратель-
ное подкрепление определенных выска-
зываний может способствовать самораск-
рытию больного. Коррекция дезадаптив-
ных психологических установок ставит
перед эмоциональной поддержкой допол-
нительную задачу снижения возникающе-
го при этом сопротивления больного
психотерапевтическому вмешательству.
Этому могут способствовать следующие
характеристики эмоциональной поддерж-
ки: оправдание трудностей, встречаемых
больным в терапии, необходимостью из-
бавления от страданий, потребностью ре-
шить жизненные проблемы, реализовать
положительные перспективы, сообщение
больному уверенности в том, что врач не
возлагает на него вину за появление про-
блем и конфликтов; подчеркивание не-
уникального, общечеловеческого характе-
ра обнаруживаемых у больного дезадап-
тивных психологических структур; готов-
ность принять проявления сопротивления
больного психотерапевтической коррек-
ции и убедить его в том, что оно не сни-
жает общего положительного отношения к
нему, оценки его личности в целом и го-
товности помочь, так как носит законо-
мерный, непредосудительный и общечело-
веческий характер; смягчение несогласия
с позицией больного и возникающего при
этом напряжения юмором, менее конфрон-
тативной формой частичного согласия
типа <да, но...>.
2. Стимуляция. Это побуждение к раз-
мышлениям в каком-то определенном на-
правлении, поиску решения определенных
задач и высказываниям различного функ-
ционального значения. Основная цель -
максимальная мобилизация самостоятель-
ной когнитивной деятельности больного, его
самораскрытия, активного участия в реше-
нии проблем. В работе с больными шизоф-
ренией, в отличие от больных с неврозами,
стимуляция более интенсивна в силу боль-
шей пассивности и заторможенности таких
пациентов. В то же время оптимальная сти-
муляция больных (в особенности в направ-
лении раскрытия значимых переживаний,
сопровождаемых страхом негативной оцен-
ки окружающих) не должна восприни-
маться ими как нечто угрожающее, ее следу-
ет соразмерять с их сниженными энергети-
ческими и психическими возможностями.
Стимуляция чаще (но не обязательно) стро-
ится в форме вопроса. В структуре стиму-
лирующего высказывания может програм-
мироваться не только функциональное зна-
чение ответа, но и его конкретное содержа-
ние. Если психотерапия проводится в груп-
пе, то существенную роль играет так назы-
ваемая непрямая стимуляция, когда врач
использует высказывания других членов
группы для коррекции направления обсуж-
дения.
3. Совет. Прямое руководство, предло-
жение конкретного варианта поведения,
конкретное указание в директивной фор-
ме - самый простой и распространенный,
хотя и далеко не самый действенный, ва-
риант вмешательства. На этапе коррекции
дезадаптивных психологических устано-
вок используется редко из-за возможного
усиления регрессивных тенденций боль-
ных. Однако этот прием совершенно не-
обходим после преодоления дезадаптив-
ных психологических установок, на этапе
ё я-
1П
РАСКРЫВАЮЩАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
совершенствования проблемно-решающе-
го поведения, когда вмешательства носят
преимущественно тренировочный, психо-
педагогический характер. Среди решае-
мых здесь задач рекомендации по опти-
мальному быто- и трудоустройству, по-
мощь в нахождении <социальной ни-
ши>, обеспечивающей защиту от соци-
альных стрессоров, в поиске внепрофес-
сиональной занятости, облегчающей ус-
тановление социальных связей и полу-
чение внутренней удовлетворенности;
сюда относится также нахождение ос-
таточных резервов в сохранившихся со-
циальных навыках, обучение и трени-
ровка коммуникативных приемов, кото-
рыми больной не владеет. Чрезвычайно
важным является научение пациента
своевременному распознаванию надвига-
ющегося рецидива, с одной стороны, и
в то же время игнорированию отдель-
ных, затрудняющих адаптацию психопа-
тологических проявлений или даже си-
мулятивному поведению во внетерапев-
тических ситуациях - с другой. По внут-
ренней структуре дидактические при-
змы имеют разную степень сложности и
предусматривают разные уровни со-
трудничества больного с врачом в про-
цессе научения. Гибкое использование
отдельных вариантов с учетом возмож-
ностей пациента позволяет добиться
большего терапевтического успеха: про-
стой совет - указание о том, что надо
сделать, без разъяснений, как именно
это надо делать; подробная инструкция
по выполнению сложных образцов по-
ведения с указанием последовательнос-
ти выполнения отдельных этапов, конк-
ретных ролевых приемов, привязанных
к возможным вариантам ситуаций; пред-
ложение больному нескольких альтер-
нативных вариантов поведения, один из
которых он может выбрать самостоя-
тельно; обучение больного типовым про-
блемно-решающим алгоритмам, выводя-
щим на многофункциональные формы
поведения, пригодные для решения и дру-
гих сложных задач.
4. Разъяснение, уточнение. Основная
цель - повышение точности понимания
сути получаемого от больного материала,
исключение возможных параллельных ис-
толкований смысла, устранение недоста-
точной смысловой связанности сообщаемой
информации. Здесь возможны также насы-
щение суждений, сделанных ранее в более
общей форме, конкретными деталями, при-
мерами, иллюстрациями и резюмирова-
ние - сжатое воспроизведение смысла из-
ложенного ранее более пространно или ме-
нее последовательно. Границы применения
уточнений - осознаваемые содержания пе-
реживаний, не подвергшиеся искажению
защитными психологическими процесса-
ми, но в то же время и не представляющи-
еся еще больному достаточно определен-
ными, ясными и увязанными в общий
жизненный контекст. В этом смысле наи-
более употребительным вариантом уточ-
нения является так называемое фокуси-
рование - фиксация внимания больного
на еще не вербализованных компонентах
содержания проблемных переживаний с
целью их последующей вербализации.
По существу фокусирование представля-
ет собой осторожное нащупывание гра-
ниц, за которыми воспринимаемая ин-
формация начинает подвергаться иска-
жениям, а попытки коррекции наталки-
ваются на сопротивление больного и тре-
буют использования уже других инстру-
ментов.
5. Конфронтация. Главная цель -
возвращение в сознание больного информа-
ции, подвергшейся избирательной филь-
трации дезадаптивными психологически-
ми установками, демонстрация призна-
ков наличия интрапсихических конфлик-
тов и связанных с ними психологических
процессов, искажающих восприятие ре-
альности. Конфронтация - это сообще-
ние не столько сути информации, сколь-
ко связанного с ней значимого пережива-
ния, в противном случае она плохо фикси-
руется в сознании. При использовании
конфронтации не следует жалеть уси-
лий, чтобы убедить больного в том, что сооб-
щение ему информации, с которой он, как
правило, не согласен, ни в коей мере не озна-
чает враждебности по отношению к нему
врача, преподносящего эту информацию.
РАСКРЫВАЮЩАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Применяя конфронтацию, необходимо сле-
дить за степенью внутреннего неприятия
больным суждений врача, болезненных для
него, и за его готовностью с ними согласить-
ся. Наиболее часто используются такие
приемы конфронтации: выявление внут-
ренней противоречивости высказываний
больных, их несоответствия реальности, не-
совпадения его действительной линии пове-
дения с той, которую он декларирует; выяв-
ление психосоциальной обусловленности
дезадаптивного поведения, внутреннего
дискомфорта, симптомов по временнбй свя-
зи их проявления (исчезновение, изменение
интенсивности) с определенными стрессо-
выми ситуациями; выявление неосознавае-
мых конфликтных отношений по чрезмер-
ности или заниженности адекватной по со-
держанию эмоциональной реакции на си-
туацию сравнительно с нормативной: обна-
ружение при дезадаптивных психологичес-
ких установках (типа односторонней био-
логической модели болезни и экстернали-
зации причин дезадаптации) игнорируе-
мых больным дефектов проблемно-решаю-
щего поведения, в том числе и в преморбиде,
вне симптомов или мнимых стрессоров, на
которые ссылается больной; обнаружение
безосновательного недовольства, внутрен-
него дискомфорта вне действия соци-
альных стрессоров, выпадения из реперту-
ара больного поведения, направленного на
получение удовлетворения без видимых к
тому препятствий, т.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198