при необходимости вместе с соци-
альным работником устанавливает кон-
такт с семьей, местом работы или другими
элементами общественной среды пациента.
Трудотерапевты (педагог и художник)
большую часть дня проводят с пациента-
ми, организуют разного рода занятия (по
живописи, скульптуре, ручным работам) и
игры, руководят арттерапией, участвуют
в еженедельных танцевальных вечерах, эк-
скурсиях за город, посещениях кино, теат-
СИСТЕМА ПСИХОКОРРИГИРУЮЩИХ ВОЗДЕЙСТВИЙ
ров, музеев. Характер терапии занятостью
устанавливается для отдельных пациентов
индивидуально. Роль медсестры включа-
ет, наряду с уходом (который иногда необ-
ходим, например при наличии функцио-
нальных параличей у некоторых пациен-
тов), постоянный контакт с больными, пе-
редачу членам терапевтического сообщест-
ва сделанных при этом наблюдений и, что
не менее важно, оказание психотерапевти-
ческого воздействия на больных. Музыко-
терапевт 1 раз в неделю руководит музы-
кальным сеансом в каждой группе. Спе-
циалист по двигательной терапии также 1
раз в неделю проводит 2-часовые занятия
по танцам и ритмике в каждой психоте-
рапевтической группе. Отдельные тера-
певтические воздействия дополняют друг
друга, что осуществляется путем система-
тического обмена наблюдениями и инфор-
мацией между сотрудниками клиники.
После поступления в клинику пациент
определяется в одну из трех психотерапев-
тических групп, которые состоят из 6 жен-
щин и 5 мужчин. Все группы участвуют в
еженедельном заседании терапевтического
сообщества и ряде других мероприятий. В
рамках социотерапии пациенты трениру-
ются в выполнении функций, которые со-
ответствуют их общественным ролям. Это
функции дежурного, члена совета больных
и др. В каждой группе проводится 1 раз в
неделю художественная терапия - рисо-
вание на заданную тему с последующим
обсуждением, 1 раз - рецептивная музы-
котерапия, попеременно 1 раз в неделю -
психодраматические и психопантомими-
ческие занятия. Психодраматические ме-
тодики применяются и в групповых дис-
куссиях, которые проходят 3 раза в неде-
лю по 1-1,5 часа. Так как наряду с груп-
повыми занятиями осуществляется инди-
видуальная психотерапия, перед ними
ставятся специфические цели: используя
механизмы функционирования малых
групп, выявить неадекватные отношения
пациентов, обусловленные их патологичес-
кими межличностными установками, и
корригировать их. Хотя каждый пациент
включается в упомянутый комплекс лечеб-
ных методов (за исключением фармакоте-
рапии, гипноза и аутогенной тренировки,
которые применяются в тех случаях, когда
имеются соответствующие показания), су-
ществуют различия в способе индивиду-
альной психотерапии, в объеме воздейст-
вия групповой психотерапии, трудовой, тре-
нинговой и двигательной терапии. Реше-
ние о виде психотерапии принимается
с учетом диагноза, возраста, мотивации
и др.
Интегрирующая психотерапия исполь-
зуется у пациентов с невротическими и лич-
ностными нарушениями, хорошими <ре-
зервами> и соответствующей мотивацией.
Она опирается главным образом на такие
приемы, как стимулирование интерпрета-
ции, формулировка альтернативных гипо-
тез, предоставление информации, реже -
отдельные внушения и убеждения, и ориен-
тируется не на непосредственное устране-
ние симптоматики, а на достижение инсай-
та и следующую за этим перестройку лич-
ности.
Что касается поддерживающей психо-
терапии, применяемой по отношению к
пациентам со значительными органичес-
кими изменениями, с чрезмерно выражен-
ной симптоматикой или лицам пожилого
возраста, то ее задачей является в первую
очередь обеспечение эмоциональной под-
держки и чувства опоры.
Проводимая в клинике психотерапия
преследует 3 типа целей: максимальная
цель заключается в реконструкции личнос-
ти при одновременном достижении инсай-
та, более скромная - в значительной ре-
ориентации при неполном инсайте и широ-
ком элиминировании симптомов, третья -
в частичной реориентации без достижения
инсайта и при сохранении ряда симптомов.
В комплексной системе лечения роль
фармакотерапии ограниченна. Основная
ее цель - убедить пациента, что медика-
менты имеют вспомогательное значение и
нередко могут затормозить лечебный про-
цесс, поэтому в ходе первых двух недель
больные не получают никаких лекарств,
лишь небольшому числу пациентов с яв-
ными показаниями в течение некоторого
времени их пребывания в клинике дают
фармакологические средства.
СИСТЕМАТИЧЕСКАЯ ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ
Определенным обобщением всех тера-
певтических воздействий является прово-
димое раз в неделю собрание всего тера-
певтического сообщества. В них участву-
ют все пациенты и весь персонал; задача
их - обмен информацией, стимулирова-
ние коммуникации и взаимодействия с
целью решения проблем, которые возник-
ли в течение недели или могут иметь зна-
чение в будущем и касаются форм обще-
ния коллектива, его структуры и целей, ко-
торых необходимо достичь. Для развития
теоретических знаний, практического опы-
та, эмоционального самоконтроля персо-
нала, оптимального выполнения им ролей
и способности к самоанализу и самопоз-
нанию применяются следующие методы
коллективной работы: 1) общие дискус-
сии о ходе индивидуальной и групповой
психотерапии, в частности с использова-
нием аудиовизуальных средств, чтения
протоколов и т. д.; 2) общий анализ от-
дельных пациентов и процесса их лечения;
3) дискуссия об исследовательских рабо-
тах коллектива, анализ литературы, обсуж-
дение проблем, возникающих у персонала;
4) сопоставление собственного опыта и
впечатлений с опытом и впечатлениями пе-
риодически пребывающих в клинике
практикантов. Эти формы обучения дела-
ют излишним личный тренинг психоте-
рапевтов, требуемый психоаналитиками, в
частности и потому, что все сотрудники
клиники участвуют в группах лаборатор-
ного тренинга, организуемого секцией пси-
хотерапии.
Анализ многолетнего опыта функцио-
нирования описанной системы позволил
Ледеру сформулировать некоторые вопро-
сы, требующие решения: 1) не является ли
описанная система более утонченной,
скрытой формой манипулирования паци-
ентами и воздейстчия на, них, а если так -
выгодно и желательнб ли это? 2) приме-
няемые методы не отвечают чаще всего
ожиданиям и установкам пациентов, поэто-
му часть из них покидает клинику преж-
девременно; другим же в первое время их
пребывания в клинике необходимо гово-
рить главным образом о целесообразности
и эффективности применяемых методов,
что увеличивает продолжительность лече-
ния; 3) у некоторых пациентов при при-
менении иных терапевтических методов и
в случае пребывания в системе, органи-
зованной по-другому и с другой структу-
рой, вероятно, последовало бы более быст-
рое симптоматическое улучшение, особен-
но уменьшение степени беспокойства и на-
пряжения; 4) среди персонала отмечается
тенденция к продлению пребывания паци-
ентов в клинике, что, по всей вероятности,
вызвано нереальными ожиданиями дости-
жения дальнейших личностных измене-
ний у некоторых пациентов путем более
длительного воздействия психотерапевти-
ческого сообщества; 5) работа в организо-
ванной таким образом клинике предъяв-
ляет персоналу значительные эмоциональ
ные требования, что не всегда оправдыва
ется достигаемыми результатами; 6) в на
стоящее время отсутствуют объективны
методы и измерительные инструменты,
помощью которых можно было бы док
зать более высокую эффективность прим
ненной организации и методик. Ледер п
лагает, однако, что возникшие вопросы я
ляются стимулом к поиску новых эксг
риментальных и объективных методов д
определения более точных показател
развития эффективных терапевтическ
приемов, дифференциации терапии и ощ
ки ее эффективности при неврозах.
СИСТЕМАТИЧЕСКАЯ ДЕСЕНСИБ
ЛИЗАЦИЯ. Предложенная Вольпе (
ре "Г., 1952), является исторически одни>
первых методов, положившим начало ]
рокому распространению поведенчес
психотерапии. Разрабатывая свой ме
автор исходил из следующих положен
Неадаптивное поведение человека, в
числе невротическое, включающее ин
персональное поведение, в значител)
своей части определяется тревогой и
держивается снижением ее уровня.
ствия, совершаемые в воображении, м<
приравнять к действиям, совершаемы
ловеком в реальности. Воображение
стоянии релаксации не является иск.
нием из этого положения. Страх, тр
могут быть подавлены, если объедит
СИСТЕМАТИЧЕСКАЯ ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ
времени стимулы, вызывающие страх, и
стимулы, антагонистичные страху. Про-
изойдет противообусловливание - не вы-
зывающий страх стимул погасит прежний
рефлекс. В экспериментах на животных
таким противообусловливающим стиму-
лом является кормление. У человека од-
ним из действенных стимулов, противопо-
ложных страху, является релаксация. По-
этому, если обучить пациента глубокой ре-
лаксации и в этом состоянии побудить его
вызвать в воображении стимулы, обуслов-
ливающие все большую степень тревоги,
произойдет десенсибилизация пациента и
к реальным стимулам или ситуациям, вы-
зывающим страх. Такова была логика
обоснования этого метода. Однако экспе-
рименты, основанные на двухфакторной
модели избегания, показали, что механизм
действия С. д. включает и столкновение с
ситуацией, прежде вызвавшей страх, реаль-
ное тестирование ее, помимо противообус-
ловливания.
Сама методика относительно проста: у
человека, находящегося в состоянии глу-
бокой релаксации, вызываются представ-
ления о ситуациях, приводящих к возник-
новению страха. Затем посредством углуб-
ления релаксации пациент снимает возни-
кающую тревогу. В воображении пред-
ставляются различные ситуации от самых
легких к трудным, вызывающим наиболь-
ший страх. Процедура заканчивается, ког-
да самый сильный стимул перестает вы-
зывать у пациента страх.
В самой процедуре С. д. можно выде-
лить три этапа: овладение методикой мы-
шечной релаксации, составление иерархии
ситуаций, вызывающих страх; собственно
десенсибилизация (соединение представ-
лений о ситуациях, вызывающих страх, с
релаксацией).
Тренировка мышечной релаксации по
методике прогрессирующей мышечной ре-
лаксации Джекобсона ОасоЬзоп Е.) про-
водится в ускоренном темпе и занимает
около 8-9 сеансов.
Составление иерархии ситуаций, вызы-
вающих страх. В связи с тем что у больно-
го могут быть различные фобии, все ситуа-
ции, вызывающие страх, делятся по тема-
тическим группам. Для каждой группы
пациент должен составить список от са-
мых легких ситуаций до более тяжелых,
вызывающих выраженный страх. Ранжи-
рование ситуаций по степени испытывае-
мого страха желательно проводить вместе
с психотерапевтом. Обязательным усло-
вием составления этого списка является
реальное переживание пациентом страха в
такой ситуации, т. е. она не должна быть
воображаемой.
Собственно десенсибилизация. Обсуж-
дается методика обротемойсеязи - инфор-
мировании пациентом психотерапевта о на-
личии или отсутствии у него страха в мо-
мент представления ситуации. Например,
об отсутствии тревоги он сообщает подняти-
ем указательного пальца правой руки, о на-
личии ее - поднятием пальца левой руки.
Представления ситуаций осуществляются
согласно составленному списку. Пациент
воображает ситуацию 5-7 секунд, затем
устраняет возникшую тревогу путем усиле-
ния релаксации; этот период длится до 20
секунд. Представление ситуации повторя-
ется несколько раз, и, если у пациента трево-
га не возникает, переходят к следующей, бо-
лее трудной ситуации. В течение одного за-
нятия отрабатываются 3-4 ситуации из
списка. В случае появления выраженной
тревоги, не угасающей при повторных
предъявлениях ситуации, возвращаются к
предшествующей ситуации.
При простых фобиях проводится 4 - 5
сеансов, в сложных случаях - до 12 и
более.
В настоящее время показаниями для
использования методики С. д. при невро-
зах являются, как правило, монофобии, ко-
торые не могут быть десенсибилизирова-
ны в реальной жизни из-за сложности или
невозможности найти реальный стимул,
например страх полета в самолете, поезд-
ки в поезде, боязнь змей" и др. В случае
множественных фобий десенсибилизация
осуществляется по очереди применитель-
но к каждой фобии.
С. д. менее эффективна, когда тревога
подкрепляется вторичным выигрышем от
болезни. Например, у женщины с агорафо-
бическим синдромом, со сложной домаш-
СИСТЕМНАЯ СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
ней ситуацией, угрозой ухода из дома мужа
страх подкрепляется не только уменьше-
нием его, когда она остается дома, избегает
ситуаций, в которых он появляется, но и
тем, что она удерживает мужа дома с помо-
щью своей симптоматики, получает воз-
можность видеть его чаще, легче контроли-
рует его поведение. В этом случае метод
С. д. эффективен только при сочетании
его с личностно-ориентированными вида-
ми психотерапии, направленными, в част-
ности, на осознание больной мотивов свое-
го поведения.
Десенсибилизация ш у1уо (в реальной
жизни) включает только два этапа: со-
ставление иерархии ситуаций, вызываю-
щих страх, и собственно десенсибилиза-
цию (тренировка в реальных ситуациях).
В список ситуаций, вызывающих страх,
включаются только те из них, которые мо-
гут быть многократно повторены в действи-
тельности. На втором этапе врач или ме-
дицинская сестра сопровождает больного,
побуждает его усиливать страх согласно
списку. Следует при этом отметить, что
вера в психотерапевта, чувство безопаснос-
ти, испытываемое в его присутствии, явля-
ются противообусловливающими фактора-
ми, факторами, повышающими мотивацию
к столкновению со стимулами, вызываю-
щими страх.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198