Правила
регуляции поведения, которые носят абсо-
лютный характер, влекут за собой регуля-
цию поведения, не учитывающую реальной
ситуации и поэтому создающую проблемы
для индивида. Для того чтобы у пациента
не было таких проблем, ему необходимо
модифицировать их, сделать их менее ге-
нерализованными, менее персонифициро-
ванными, более гибкими, больше учитыва-
ющими реальность. Содержание правил
регуляции поведения центрируется вокруг
двух основных параметров: опасности -
безопасности и боли - удовольствия. Ось
опасности - безопасности включает собы-
тия, связанные с физическим, психологи-
ческим или психосоциальным риском. Хо-
рошо адаптированный человек обладает
достаточно гибким набором точных пра-
вил, позволяющим соотносить их с ситуа-
цией, интерпретировать и оценивать имею-
щуюся степень риска. В ситуациях физи-
ческого риска показатели последнего мо-
гут быть достаточно верифицированы по
одному или нескольким характеристи-
кам. В ситуациях психологической или
психосоциальной угрозы верификация та-
ких показателей затруднена. Например, че-
ловек, руководствующийся правилом <Бу-
дет ужасно, если я окажусь не на высоте>,
испытывает трудности в общении из-за не-
ясного определения понятия <быть на вы-
соте> , и с этой же неопределенностью свя-
зана его оценка эффективности своих вза-
имодействий с партнером. Свои предпо-
ложения о неудаче пациент проецирует на
восприятие его другими. Все приемы из-
менения правил, имеющих отношение к
оси опасности - безопасности, сводятся к
восстановлению у пациента контакта с из-
бегаемой ситуацией. Такой контакт может
быть восстановлен при погружении в си-
туацию в воображении, на уровне реально-
го действия с четкой вербализацией новых
правил регуляции, позволяющих испыты-
вать умеренный уровень эмоций.
Правила, центрированные вокруг оси
боли - удовольствия, приводят к гипер-
трофированному преследованию опреде-
ленных целей в ущерб другим. Например,
человек, следующий правилу <Я никогда
не стану счастливым, если не буду знаме-
нитым>, обрекает себя на игнорирование
других сфер своих отношений в угоду
рабскому следованию этому правилу. Пос-
ле выявления таких позиций врач помо-
гает пациенту осознать ущербность подоб-
ных правил, их саморазрушающий харак-
тер, объясняет, что больной был бы счастли-
вее и меньше страдал, если бы руковод-
ствовался более реалистическими прави-
лами. Задача психотерапевта - помочь
пациенту самому их найти. С ними тесно
связаны правила, относящиеся к должен-
ствованию (имеющие характер <тирании
необходимости >, по Хорни ( Ногпеу К. ) ).
Понимание общей стратегии К. п. помо-
гает избежать ненужных шагов при работе
с пациентом. Этап самонаблюдения боль-
ного должен носить достаточный, но не из-
быточный характер и иметь своей целью
обнаружение искажений, самозапретов, са-
мопорицаний, установление всего диапазо-
на правил, объясняющих появление соот-
ветствующей симптоматики, вызвавшей об-
ращение пациента.
Перемена отношения к правилам само-
регуляции, обучение видеть в мыслях ги-
потезы, а не факты, проверка их истиннос-
ти, замена их новыми, более гибкими пра-
вилами - следующие этапы К. п. Внача-
ле желательно использовать навыки про-
дуктивного решения проблем пациентом в
других сферах, а затем уже генерализовать
эти навыки в проблемную сферу. Выделе-
ние этапов работы с пациентом допускает
применение нескольких приемов, в том
числе из других систем психотерапии,
если они направлены на достижение той
же цели.
К. п. относится к инсайт-ориентирован-
ным видам психотерапии (так же как и
рационально-эмоциональная психотера-
пия). В рамках К. п. инсайт рассматри-
вается как процесс установления связи
между жизненными событиями и психо-
логическими реакциями. Он направлен
КОГНИТИВНО-АНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
на раскрытие значения, которое индивид
придает внешнему окружению и внутрен-
ним ощущениям.
К. п., как и другие виды реконструк-
тивной психотерапии, стремится достичь
структурных изменений в личности, в ее ре-
гулятивной системе, чтобы пациент соответ-
ствовал требованиям окружения и находил-
ся в большей гармонии с собственными по-
требностями. Основное переструктуриро-
вание осуществляется за счет замены не-
адаптивных когниций. К. п. использует то,
что выводится из сознательного жизненно-
го опыта, и не отыскивает скрытого симво-
лического значения в высказываниях па-
циента.
КОГНИТИВНАЯ РЕАТРИБУЦИЯ ПО
БЕКУ (геапЪииоп, аегпаИуе ехр1а-
паНопв). Методика, описанная Веком
(ВесЬ А. Т.) в 1979 г., представляет собой
последовательность действий с целью изме-
нения патологизирующих пациента авто-
матизированных (навыковых) <цепочек
мыслей>. Включает три группы приемов.
1. Проверка наполненности когниций
пациента реальным содержанием. Осуще-
ствляется переход к более содержательно-
му и многостороннему представлению об
объекте патологизирующей пациента це-
почки суждений (своем Я, сфере деятель-
ности, взаимоотношениях с другим челове-
ком и т. п.).
2. Реатрибуция - помощь пациенту в
выявлении несостоятельности представле-
ний о причинах в патологизирующей его
цепочке суждений. Объектом воздействия
на этой стадии являются здравые сужде-
ния, которыми пациент привычно обосно-
вывает свое чувство вины, тревогу, непол-
ноценность, проявления агрессивности.
3. Закрепление новых атрибуций (в
дискуссии, ролевой игре, в повседневной
жизни).
Применение методики в психотерапев-
тической практике свидетельствует о ее
эффективности при депрессивных невро-
зах, реактивных депрессиях, фобиях, исте-
рических реакциях, зависимостях (нарко-
тики, алкоголь). Противопоказано приме-
нение при психотических нарушениях
(Бек и др., 1980; Хаутценгер - Наит-
ег М., 1980).
КОГНИТИВНО-АНАЛИТИЧЕСКАЯ
ПСИХОТЕРАПИЯ. Психотерапевтичес-
кая концепция, включающая в себя элемен-
ты аналитической и когнитивной психоте-
рапии и использующая для анализа про-
блем пациента метод репертуарных реше-
ток Келли (Ке11у О. А.). Предложена ан-
глийским психотерапевтом Риле (Ку1е А.,
1979).
К.-а. п. вначале рассматривалась как
краткосрочная психоаналитическая пси-
хотерапия и имела типичные для подоб-
ных подходов черты: она была направле-
на на анализ проблем, содержавшихся в
биографии пациента и четко сфокусиро-
ванных; анализ проводился совместно с
пациентом, при высокой его мотивирован-
ности на участие в психотерапии с эмпа-
тическим и открытым психотерапевтом.
Впоследствии Риле искал возможности
интенсификации психотерапии, которая
предполагалась им как краткосрочная, но
существенной причиной, затрудняющей и
удлинявшей ее проведение, было непони-
мание пациентом психотерапевтических
терминов. Риле не удовлетворяли, с одной
стороны, бихевиористские модели терапии,
предполагающие в качестве ее цели жало-
бы и формулировки самих пациентов, с
другой - модели краткосрочной психо-
аналитической психотерапии, в которой
использовался язык психоанализа, прак
тически непонятный пациенту и в краткое
речной модели взаимодействия неспособ
ный стать основой психотерапевтическс
го контакта. Возникла настоятельная пс
требность изменить язык описания пр(
цессов, обусловливающих проблемы, а та]
же происходящих во время терапии.
качестве модели для описания психолог
ческих процессов был взят метод реперт
арных решеток Келли, когнитивная теор]
и когнитивная психотерапия. Теорет
ческой и методологической базой К.-а.
некоторые последователи Риле счита:
также работы Л. С. Выготского.
Основная задача К.-а. п. - создаю
модели психологической проблемы, нев1
КОГНИТИВНО-АНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
за или другого заболевания, которая была
бы понятна пациенту и с которой он мог
работать самостоятельно. Такое описание
строится на основе метода репертуарных
решеток Келли и представляет собой на-
бор согласованных и логически взаимо-
связанных временных гипотез, так назы-
ваемый модуль процедурной последова-
тельности, в котором взаимодействуют
восприятие, эмоции, действия, мысли. Эле-
менты модуля процедурной последова-
тельности находятся в реципрокной зави-
симости, т. е. каждый элемент вызывает
следующий, а последний вновь вызывает
запускающий элемент, который часто вос-
принимается пациентом как основная проб-
лема (жалоба). Для разрушения патоло-
гического поведенческого стереотипа в К.-
а. п. применяются так называемые рецип-
рокные ролевые процедуры, переводящие
кажущуюся объективность существования
нарушений в систему субъективную, управ-
ляемую самим пациентом. Этот теорети-
ческий аспект К.-а. п. явно обнаруживает
важную для английской школы психо-
анализа идею о социальном детерминиро-
вании роли в условиях межперсонально-
го взаимодействия, разработанную Кляйн
(К1еш М.). Для создания межперсональ-
ных влияний чаще всего используются
вербальные приемы, приемы самонаблюде-
ния пациентов в проблемных ситуациях, в
том числе дневник самонаблюдения, а так-
же карты и схемы о внутреннем мире па-
циента, которые составляются психотера-
певтом и пациентом, а затем обсуждаются.
В К.-а. п. используются понятия <ло-
вушки>, <дилеммы> и <препятствия>.
Под ловушками понимаются сложные
повторяемые поведенческие шаблоны. При-
мер ловушки: чувство неуверенности па-
циента вызывает стремление демонстриро-
вать уверенное поведение, что приводит к
наблюдению за проявлениями увереннос-
ти у других и к копированию подобного
поведения; это ведет к еще большему дис-
танцированию от окружающих и вызыва-
ет страх одиночества; с последним связан
отказ от уверенной модели поведения, что, в
свою очередь, способствует осознанию не-
успешности и усилению чувства неуверен-
ности. Начальным и конечным элементом
указанного процесса является чувство не-
уверенности. Специфика психологической
организации пациента такова, что любая
попытка преодолеть чувство неувереннос-
ти приводит к его усилению.
Дилеммы - это стратегии поведения,
построенные на альтернативном мышле-
нии и предполагающие две взаимоисклю-
чающие формы поведения. Пример ди-
леммы, названной <ежики на снегу>; у па-
циента имеется выраженное стремление к
близости с другим человеком. Однако фор-
ма близости такова, что при этом теряется
самостоятельность, возникает ощущение за-
висимости. Самостоятельность же означа-
ет полную противоположность близости и
вызывает чувство одиночества. Таким об-
разом, у пациента дилемма: либо он само-
стоятельный, но одинокий, либо он близок
с любимым человеком, но тогда зависим.
Оба варианта не устраивают пациента, и
он демонстрирует поочередно каждый из
них, страдая при этом.
Под препятствием в К.-а. п. понимает-
ся такой вариант поведения, когда при по-
становке цели пациент не осознает и не
учитывает серьезных ее аспектов. Приме-
ром такого поведения может служить по-
пытка бросить курить. При этом цель -
бросить курить - недостижима, посколь-
ку при ее постановке пациент осознает
только некоторые (видимые) аспекты ку-
рения (вред для здоровья и окружающих
и пр.), но не осознает, что курение для него
является важным элементом копинг-пове-
дения и встроено в стратегию борьбы со
стрессом. При любой попытке бросить ку-
рить нарастает дискомфорт и резко снижа-
ется толерантность к фрустрации и стрес-
су, что усиливает желание закурить.
В К.-а. п. любая психологическая про-
блема, неврозы и другие заболевания пред-
ставляют собой комбинацию, подчас очень
сложную, указанных <невротических спо-
собов поведения>.
К.-а. п. эффективна, по мнению созда-
телей метода, в отношении следующих
групп пациентов: с общеневротическими
проблемами, фобиями, невротическими де-
прессиями, личностными нарушениями, на-
КОГНИТИВНОЕ НАУЧЕНИЕ
рушениями влечений; страдающих алко-
голизмом, наркоманией и другими видами
зависимости; больных диабетом и други-
ми психосоматическими заболеваниями,
отказавшихся от сотрудничества с врача-
ми-интернистами.
В К.-а. п. выделяют следующие этапы
работы с пациентами.
На диагностическом этапе происходит
знакомство с проблемами пациента. Он
продолжается 3-5 сессий и предполага-
ет глубокое изучение биографии пациента
(для установления начала заболевания и
возникновения симптоматики). Важной за-
дачей этого этапа является совместное с
пациентом формулирование его проблем.
Завершается диагностический этап пере-
дачей пациенту письма, в котором психо-
терапевт сообщает больному о согласии
на проведение психотерапии, о понимании
его жалоб, страданий и другой феномено-
логии заболевания. Далее излагаются эпи-
зоды из биографии пациента, которые, по
мнению психотерапевта, имеют отношение
к настоящему заболеванию; раскрывается
психологический смысл этих эпизодов. В
последней части письма суммируется пред-
ставление врача о причинах проблем па-
циента и его заболевания, раскрывается
связь ситуации, в которой возникает сим-
птоматика, с имеющимися <невротически-
ми способами поведения> и сильным эмо-
циональным переживанием. Если необхо-
димо, то приводится схема взаимодейст-
вия <невротических способов поведения>,
ситуаций и симптоматики. Письмо психо-
терапевта пациент читает сначала самосто-
ятельно, а затем в присутствии врача.
После прочтения уточняются формули-
ровки и причины заболевания, а также на-
чинается психотерапия - обсуждается и
принимается план и цели психотерапии.
Терапия длится 9-12 сессий. В лече-
нии применяются различные психотера-
певтические методики и технические при-
емы. Смысл психотерапии заключается в
том, что пациент, наблюдая за собой и об-
суждая результаты этих наблюдений, начи-
нает понимать, какие процессы управляют
его жизнью.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198