Сильные сенсорные и словесные были подготовлены публикации Броу
раздражители, вызывающие у больного (Вгос1у М., 1959), Инглиша (ЕпИз О.
неприятный аффект, купируютневротичес- 1960) и др. Розен также завершил св(
кий симптом в течение <воспитательного> собственный отчет о последних усове}
сеанса, шенствованиях прямого анализа, включ.
ющий описание процедур, применяющих
ПРЯМОЙ АНАЛИЗ РОЗЕНА. Метод ся в лечении, и детальное изложение тео
понимания и лечения психозов, предло- ретических взглядов, на которых базиро
женный Розеном (Коаеп, 1953), как вался метод.
видно из названия, связан с концепци- Психозы, с точки зрения П. а. Р., явля-
ей Фрейда (Ргеи(18.), но классическая ются психогенными нарушениями, отлича-
психоаналитическая теория и техника в ющимися от неврозов и нормы лишь сте-
нем значительно модифицированы. Пер- пенью. Розен употреблял понятие <пси-
вые публикации Розена появились, ког- хоз>, включая в него различные психопа-
да психиатрия еще ориентировалась на тологические синдромы как особые виды
физические методы лечения психозов, та- психогенных реакций, по выраженности
кие как инсулиновый шок, электросудо- от - <самого легкого> до <наиболее тяже-
рожная терапия, и привлекли внимание к лого>. Всего автор выделяет восемь степе-
психологическим методам лечения ши- ней тяжести, соответствующих восьми фа-
зофрении. В своей первой статье (1947) зам психоза. При этом больной психозом
автор описал прямой психоанализ как находится в движении от одной фазы к
<метод снятия острого кататонического другой в любом направлении - вверх и
возбуждения>. Позже (1953) он утверж- вниз. Одни пациенты передвигаются от
дал, что этот метод может использоваться фазы к фазе весьма быстро, другие, в наи- ;
и при лечении других психических рас- более неблагоприятных случаях, могут ос-
стройств, например гебефрении или пара- таваться на одной фазе месяцы или даже
нойи. Он сравнивал психоз с существо- годы. Вслед за Фрейдом рассматривая
ванием в <вечном кошмаре>, а его симп- психоз как регресс к прегенитальной ста-
томатику рассматривал как манифестное дии психосексуального развития, Розен
содержание этого бесконечного ночного видит в фазах психоза уровни регресса -
кошмара. Манифестное содержание, по от <позднего анального> (легкий псиу
психоз)
ПРЯМОЙ АНАЛИЗ РОЗЕНА
до <позднего орального> (тяжелый пси-
хоз). В то же время поведение психотика
не всегда типично для той фазы, на кото-
рой он находится. Каждый больной в лю-
бой из фаз может проявлять оральную,
анальную или даже генитальную характе-
ристику. Психодинамически психоз пони-
мается Розеном в терминах регресса от
конфликта между Эго и Супер-Эго к
оральной или анальной жизни. Супер-Эго
автор описывает как психическое вопло-
щение <раннего материнского окружения>,
возникающего сразу после рождения и до-
стигающего наиболее важных характери-
стик в течение первого года или первых
двух лет жизни (в отличие от Фрейда,
понимавшего Супер-Эго как <наследника
эдипова комплекса>, формирующегося в
первые 5 - 6 лет жизни и являющегося воп-
лощением родительских и других <мо-
ральных> воздействий). По мнению Розе-
на, <нормальный> ребенок в процессе ими-
тации, идентификации с <матерью> посте-
пенно приобретает разумное, умеренное Су-
пер-Эго. <Девиантный> ребенок, который
в дальнейшем станет невротиком или даже
психотиком, начинает жизнь с приобрете-
ния неразумного, неспокойного, неудобно-
го Супер-Эго. <Мать>, которую он имити-
рует и с которой пытается идентифициро-
ваться, необходима, но ужасна. В одной из
своих ранних статей Розен утверждал, что
больной психозом - это тот, <кто воспи-
тывается женщиной, страдающей извраще-
нием материнского инстинкта>. Позднее
он говорит о <раннем материнском окру-
жении>, точнее, об <актуальной матери>
как об источнике психоза. Когда Эго ус-
тупает в изнурительной борьбе с этим <же-
стким, суровым> Супер-Эго, оно пытается
найти облегчение в возвращении к более
ранним стадиям развития, в регрессе. Та-
ким образом, смысл психоза как регресса,
с точки зрения Розена, заключается в том,
чтобы <разыскать мать, которую он знал>,
а каждая из фаз психоза рассматривается
как переживание некоторых аспектов вза-
имоотношений <ребенок-мать>. Это дви-
жение психотика вниз, к прегенитальным
фазам развития, автор характеризует как
путь <из огня да в полымя>. Первоначаль-
ные взаимоотношения с ранним материн-
ским окружением, к которым он возвра-
щается, еще более мучительные, чем их ко-
пия, - конфликт Эго и Супер-Эго, превра-
щают его жизнь в вечный ночной кошмар.
Однако он не может по своей воле поло-
жить конец регрессу, а может лишь пробо-
вать различные способы поведения, кото-
рые Розен и пытался разглядеть в восьми
фазах психоза. Таким образом, Розен при-
ходит к пониманию манифестного содер-
жания психоза в терминах этих суще-
ственных отношений <Эго-Супер-Эго>
или <ребенок-мать>. Большая часть пси-
хопатологии П. а. р. посвящена понима-
нию специфических примеров психоти-
ческого поведения, таких как <быстрый
разговор>, <дурашливое настроение>, <по-
корная реакция>, в терминах своей общей
теоретической ориентации. В каждом из
рассмотренных примеров (всего около ше-
стидесяти видов поведения) манифестное
содержание относится к скрытому, латент-
ному содержанию, представленному одной
из фаз психоза. Для характеристики
скрытого содержания Розен сконструиро-
вал серию лейтмотивов (что психотик нео-
сознанно чувствует и думает) для каждой
из восьми фаз. Лейтмотив, основная тема
скрытого содержания, включает две части.
Первая представляет собой описание
внешнего вида и поведения пациента, а
также, в качестве примера, его характер-
ных сновидений. Во второй части содер-
жится объяснение отношения неосознан-
ной части Эго к Супер-Эго. Розен исполь-
зовал эту серию лейтмотивов в лечении и
обучении как ключ к определению фазы
психоза, на которой находится пациент.
П. а. Р. как метод лечения психозов
базируется на концепции <приемных ро-
дителей>, лечение каждого больного про-
водится в маленьком домике или квар-
тире, обслуживаемой тремя или четырь-
мя ассистентами, совместная жизнь па-
циента и персонала напоминает семей-
ные отношения. Психиатру определяет-
ся роль <приемного родителя>. Для ком-
пенсации недоброжелательности подлин-
ной <плохой матери> (т. е. Супер-Эго) он
должен действовать как <хорошая мать>.
ПРЯМОЙ АНАЛИЗ РОЗЕНА
По мнению Розена, психиатр берет на себя
ответственность за принятие неоинфан-
тильного психотика и за перевоспитание
этого <неомладенца>, как за реального ре-
бенка. Поначалу Розен считал, что психи-
атр должен искренне любить своего паци-
ента, чтобы достичь цели <воспитания> -
выхода из психоза. Однако позже он го-
ворил, что достаточно вести себя как любя-
щий приемный родитель, так как часто
психотик реагирует на утверждение <Я
люблю тебя> так же, как невротик на ре-
альное проявление этого чувства. Осуще-
ствление роли хороших приемных роди-
телей не исключает строгой дисциплины,
когда ситуация требует этого, и не устраня-
ет постоянного жесткого контроля за ле-
чебным процессом. Ассистенты должны
заботиться о своем подопечном и оберегать
его круглосуточно. Это касается не только
его физического благополучия, но и пси-
хических потребностей, выражающихся
вербально и невербально в манифестном
содержании психоза. Перед лечебными
сессиями ассистенты записывают свои на-
блюдения, что может оказаться полезным
для прямого психоанализа. Лечебную сес-
сию психиатр обычно проводит лицом к
лицу с пациентом. Ассистенты располага-
ются поодаль. Не исключается присут-
ствие студентов и других наблюдателей,
так как, по мнению Розена, сознание пси-
хотика сфокусировано на внутреннем со-
стоянии, изредка на психиатре и никогда
на окружающих. Лечебные сессии, проте-
кающие в виде беседы психиатра и паци-
ента, - гибкий, неструктурированный про-
цесс. Больной, находящийся в определен-
ных фазах психоза (например, 2-я фаза -
маниакально-депрессивная реакция, мани-
акальный тип), с большей вероятностью
может взять инициативу беседы на себя,
инициатива больного - это некоторые
фрагменты его призрачного манифестного
содержания. Ответной реакцией психиат-
ра могут быть вопросы, интерпретации,
простые <да> или <нет>, жесты, мимика
или демонстрация некоторых эмоций, на-
пример гнева или одобрения. При бесе-
дах с психотиками, находящимися в дру-
гих фазах (6-я фаза - шизофрения, ката-
тонический тип), инициативу обычн
на себя психиатр. Он может пр01
короткий монолог с объяснениями 1
терпретациями некоторых аспектов
тического манифестного или скрыт
держания. Ответной реакцией па
может быть принятие информации
опровержение, молчание, взрыв весе.
рессивное поведение и др. Йнглиш
и Шифлин (ЗсЬеНепА., 1961) опу
вали перечни техник, которые испо;
лись Розеном в процессе прямого
анализа. Такое структурирование п]
было необходимым на стадии стано)
метода П. а. Р., однако не отражает
танности и непосредственности, тип
для протекания лечебной сессии. С
тор утверждал, что он не чаще созна
использует те или иные приемы, 401
тель при воспитании ребенка. Важн<
бенностью лечения методом П. а. Р.
ется его психиатрическая ориента1
фазы психоза, т. е. учет специфи
психотического состояния.
Другой особенностью этого леч(
метода является сокращение возмо
видов психотического манифестно)
держания до двух обобщающих мом<
лейтмотивов, сконструированных дл1
сания восьми фаз психоза, и бази
понимания <матери>, которое лежит
нове этих лейтмотивов. В типичной 1.
ной сессии П. а. Р. ослабляется во
ствие <плохой матери> (Супер-Эго) 1
дится влияние <хорошей матери>. ]
нечном счете через процесс, описа]
как <имитация - инкорпорация - ид<
фикация>, больной психозом может
обрести разумное, умеренное Супер
Базисом для этого процесса служит 1
ние переноса. Фрейд считал, что при
хозах не бывает переноса. Розен, напр(
утверждает, что перенос - характе
особенность больных психозом. Он с
деляет перенос как тенденцию иска
находить <мать, которую ты знал>, в л1
и объектах, которые очевидно не явля]
его матерью. Для Розена психотерапе
ческая проблема не в отсутствии перек
а в его избытке. В задачи психиатра
дит поиск способов фокусирования
ПРЯМОЙ АНАЛИЗ РОЗЕНА
хотического переноса. Это объясняет обыч-
ную для Розена форму ссылки на себя как
на <мать>, <отца>, <Бога> и др. фигуры,
когда он общается с пациентом. Таким
образом он привлекает внимание и инте-
рес больного. Психиатр делает вид, что об-
ладает материнским всемогуществом и
всеведением, которое пациент приписывал
голосам, неодушевленным предметам, раз-
нообразному реальному и воображаемому
окружению. Фокусирование переноса -
процесс постепенный и неуловимый. Од-
ним из специфичных приемов П. а. Р. яв-
ляется переносная интерпретация, которая
представляет собой короткое утверждение,
сделанное по отношению к пациенту в не-
который критический момент лечебной сес-
сии. В каждом случае психоаналитик бе-
рет на себя власть и полномочия решать,
<верно> или <неверно> поступает пациент
и <наказывать> или <прощать> его за этот
поступок. Если психотическое манифест-
ное содержание не дает соответствующего
материала для переносной интерпретации,
применяется прямая интерпретация. На-
пример, когда пациент жалуется на своего
<бесчестного банкира, не позволяющего
ему получить вложенный в банк 1 млн
долларов>, это не является действительной
основой его жалоб. В этом случае прямой
анализ может быть следующим: <Если ты
имеешь 1 млн долларов, ты думаешь, твоя
мать могла бы любить тебя?> Как отмеча-
лось выше, целью переносной интерпрета-
ции является фокусирование переноса и
тем самым постепенное формирование но-
вого Супер-Эго. Второстепенной для пере-
носной, но основной целью для прямой ин-
терпретации является осознание пациен-
том неосознанных чувств и идей. В зави-
симости от того, в какой фазе психоза нахо-
дится пациент, его реакции на переносные
или прямые интерпретации могут быть не-
посредственными или отсроченными, за-
метными или незначительными. Оптималь-
ными являются очевидные, непосредствен-
ные реакции (страстное и категорическое
отрицание, бурные слезы, бегство). Крити-
ки П. а. Р. поднимали вопрос о вреде
преждевременных интерпретаций. Розен
был убежден, что больной психозом на лю-
бой фазе болезни готов к восприятию точ-
ной интерпретации. Автор метода не счи-
тал, что опрометчивые, неточные интерпре-
тации непременно сведут на нет проделан-
ную уже работу психотерапевта, так как эк-
сплозивная реакция пациента, свидетель-
ствующая о его интересе к психиатру, бо-
лее желательна. Выход из психоза с по-
мощью метода прямого анализа, по данным
Розена, может быть очень быстрым (в тече-
ние недель) и более медленным (черэ год
и больше). В среднем этот процесс длит-
ся около четырех месяцев. В некоторых
случаях лечение может не привести к же-
лаемой цели.
Важно отметить, что Розен не считал
лечение завершенным после выхода паци-
ента из психоза. Согласно теории П. а. Р.,
вылеченный психотик, прежде чем он дос-
тигнет желаемого <нормального уровня>,
переходит в фазу неоневротика. Если кри-
терием выхода из психоза является успеш-
ная идентификация пациента с <матерью>
(материнскую роль играет психотерапевт),
то на следующем этапе лечения задачей
становится достижение удовлетворитель-
ных отношений с <отцом>, роль которого
по-прежнему берет на себя психотерапевт,
Лечебные сессии с неоневротиками также
проводятся в виде бесед лицом к лицу.
Сессии могут быть спланированы регуляр-
но, еженедельно, или раз в 2 недели, или
более гибко, в соответствии с необходимос-
тью.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198