Психотерапевт помогает им
явить свои чувства и выяснить, какие психологические потери и выигрцщ "
сегодняшней ситуации они могут отметить.
Психотерапевт обсуждает с членами семьи манеру их поведения, неосознг
~но поддерживающую алкоголизм, и заставляет их искать новые пут д(
достичь поставленной цели. Он тщательно проверяет намерения каждое g
<коллектива вмешательства>. Известно, что конфронтацию можно производи
только на основе положительных эмоций, чувств любви и симпатии к зисяц
му от алкоголя и озабоченности его судьбой. Если у психотерапевта садц,
ется впечатление, что участники коллектива затаили в себе ненависть, презрен)
злобу или разочарование, то он должен дать им возможность выразить эти ч
ства (<разрядиться>) на подготовительных встречах. Высказав все, что Цаболе.
они обнаружат свое положительное отношение к больному и смогут е кон
руктивно использовать в конфронтации. Это очень важный момент да
фазе психотерапии, так как если больной алкоголизмом во время вмеицтеды;-]
почувствует враждебность конфронтации, это будет не только неэффевнь
но и деструктивным и приведет к тому, что он замкнется. Только соне).
конфронтации и симпатии открывает конструктивный доступ к больному р
руководством психотерапевта члены семьи перерабатывают свои переживай;
их прежняя беспомощность исчезает и возрастает готовность пойти рр
конфронтации.
Следующий этап психотерапии характеризуется тем, что каждый чц <
лектива вмешательства> составляет свой список событий, свидетелем котор
он был и из-за которых у больного вследствие его алкогольного поведения воз:
Глава 5
Особенности семейной психотерапии.
кали проблемы. Затем участники обмениваются списками и обсуждают их. Ча-
сто члены семьи удивляются тому, насколько разными бывают эти списки. Ока-
зывается, что одни и те же события, связанные с больным, воспринимаются ими
по-разному.
Психотерапевт помогает каждому сформулировать происшествие в прямой,
честной, описательной форме: с одной стороны, нельзя ничего приукрашивать или
небрежно оценивать, с другой стороны, формулировки не должны содержать ни-
чего обвиняющего, так как это сразу же форсирует механизм психологической
защиты больного алкоголизмом. Формулировки должны отчетливо выражать
положительные эмоции, озабоченность и симпатию. Важные события должны
непосредственно связываться с алкогольным эксцессом: <Ты выпил две бутылки
вина, а потом поехал на автомобиле к брату>. Манеры поведения больного долж-
ны быть описаны в деталях: <Ты шатался, почти не мог говорить>. Следует
избегать обобщений, интерпретаций и обвинений.
Высказывания, входящие в список, содержат:
1 ) точное описание события и поведения больного;
2) отношение к потреблению алкоголя;
3) выражение собственного чувства по этому поводу;
4) выражение пожеланий или положительных чувств к зависящему от алко-
голя.
Во время вмешательства рекомендуется зачитывать списки. В напряженной
атмосфере членам <коллектива вмешательства> труднее говорить экспромтом,
чем зачитывать свое объективное описание. Существует опасность, что при ви-
зуальном контакте они почувствуют на себе влияние больного алкоголизмом и
запустят механизм рационализации, что весьма нежелательно. Их голоса долж-
ны совпадать с тем, что они говорят и чувствуют. Они зачитывают свои списки
в спокойной, честной и дружеской манере.
Следующий этап психотерапии - выбор альтернатив. Психотерапевт выяс-
няет вместе с членами семьи, какого именно решения они ждут от больного.
Заранее выбираются лечебные учреждения, <группы самопомощи> или общества
анонимных алкоголиков, так что они могут быть предложены больному на выбор.
Цель вмешательства состоит в том, чтобы больной как можно раньше принял
решение - лучше всего в тот же день.
Психотерапевтическое вмешательство планируется к тому моменту, когда
больной находится в более или менее выраженном кризисе и его защитная
система ослаблена (например, когда у него отобрали водительские права или он
получил предупреждение на работе). Это увеличивает шансы <капитуляции>
больного, т. е. его согласия на курс лечения. Беседа с больным должна прохо-
дить в нейтральном месте в присутствии психотерапевта.
Наконец, наступает этап непосредственного психотерапевтического вмеша-
тельства. Родные просят больного алкоголизмом прийти в условленный срок в
консультацию, чтобы обсудить семейные проблемы. Как показал опыт, больной
часто интересуется тем, куда его семья уже довольно долго ходит и кто на нее
влияет. Члены <коллектива вмешательства> зачитывают друг за другом свои
списки и конфронтируют больного с его реальностью. Благодаря этому списку,
содержащему массу фактов и прочитанному с видимой симпатией, система за-
щиты больного прорывается - он должен принять помощь, хотя и противится
этому. В заключение присутствующие должны предъявить больному требова-
ние, чтобы он посещал клинику или группу самопомощи.
В 80% всех семей, которым после прямого вмешательства были предложе-
ны лечение и поддерживающая семейная психотерапия, отмечались длительные
сроки ремиссий и восстановление нарушенных взаимоотношений (Wegscheider S.,
1983).
Семейное вмешательство. Если члены семьи не готовы или не способны
искать помощи для решения своих проблем, то тогда шансом для семьи и для
больного алкоголизмом может быть конфронтация с помощью других лиц. Учи-
теля, врачи, сотрудники консультаций и других специальных учреждений, товари-
щи по работе, представители администрации и профсоюза должны стать более
внимательными не только к симптомам больного алкоголизмом, но и к состоя-
нию его родных. Последние часто жалуются на головную боль, общее недомога-
ние, неспособность учиться в школе, депрессию. Если психотерапевт видит в
этих симптомах вторичную проблему, а алкоголизм в семье считает, напротив,
первичной проблемой, и если вся семья тем не менее обнаруживает сопротивле-
ние и отрицает зависимость от алкоголя, то психотерапевт оказывается перед
очень трудной задачей. От него требуется, как от <коллектива вмешательства>,
собрать <данные> и вступить в конфронтацию с семьей в целом или с отдель-
ными членами семьи.
Во время встречи психотерапевт помогает установить атмосферу большей
откровенности. Члены семьи замечают, что их не осуждают и что они не долж-
ны бояться санкций. Психотерапевт должен объяснить семье свои предложения,
проинформировать ее и предостеречь от дальнейшего развития болезни, которое
можно предвидеть, если они не захотят воспользоваться помощью.
Если один член семьи сможет признаться, что он сам дошел до предела, а
затем в результате консультаций психотерапевта или занятий в группах само-
помощи его поведение изменится, то это не может не оказать положительного
влияния на больного. Инициатор, почувствовавший на себе благотворный эффект
психотерапии, может начать вместе с другими подготавливать прямое вмеша-
тельство.
Предложенные методы психотерапии - прямое вмешательство и семейное
вмешательство - особенно показаны для преодоления анозогнозии больного
алкоголизмом и семейной психологической защиты. Они также способствуют
формированию установок на лечение. А психотерапия с отдельными супруже-
скими парами, группами супружеских пар и группами жен больных алкоголиз-
мом предполагает устранение различных семейных конфликтов, установление
Глава 5
Особенности семейной психотерапии.
стабильных эмоциональных отношений, что предупреждает рецидивы болезни
(Рыбакова Т. Г., 1980).
С точки зрения эмоционально-стрессовой психотерапии (Рожнов В. Е., 1982),
семейная психотерапия при алкоголизме представляет собой последовательный
комплекс пряемов индивидуальной работы с пациентом и его ближайшими
родственниками, опосредуемый и подкрепляемый рациональной и суггестивной
психотерапией (Рожнов В. Е., Павлов И.О., 1979, 1997).
Семейная психотерапия при алкоголизме, разработанная и применяемая в
Психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева, использует динамику от-
ношений, эмоциональных реакций, возникающих в ходе взаимодействия и дискус-
сий в супружеской паре, группе супружеских пар, группе жен (Рыбакова Т. Г.,
1987).
На основе изучения особенностей семейной адаптации больных алкоголиз-
мом в ремиссии Т. Г. Рыбаковой выделены три типа семей, что предопределяет
разную тактику семейной психотерапии:
1. Семьи с ранее доброжелательными отношениями без нарушения системы
семейного взаимодействия после разрешения конфликта, связанного с
пьянством.
2. Семьи с ранее доброжелательными отношениями, но с обусловленным по-
следствиями алкоголизма нарушением системы семейного взаимодей-
ствия.
3. Семьи с обострением имевших место ранее конфликтных отношений и
разногласий по основным аспектам семейной жизни после ослабления
или разрешения алкогольного конфликта.
В семьях 1-го типа поддерживающая психотерапия направляется на закреп-
ление установок больных на трезвость и повышение уверенности жен в возмож-
ности длительной ремиссии у мужа. Семьи 2-го типа нуждаются в целенаправ-
ленной психокоррекционной работе по устранению конфликтов, обусловленных
последствиями алкоголизации. Семьям 3-го типа показана реконструкция всей
системы семейного взаимодействия для улучшения психологического климата
в семье.
При наличии конфликтных отношений в семье или психопатических особен-
ностей личности супругов яа начальных этапах работы с ними для достижения
эмоционального отреагирования предпочтение отдавалось индивидуальным ме-
тодам работы; в дальнейшем психотерапевт переходил к работе с супружеской
парой. Задача семейного психотерапевта заключалась в том, чтобы через соб-
ственное ролевое поведение <доброжелательного комментатора> устранить се-
мейные неопределенности, препятствующие адекватному ролевому поведению
членов семьи.
Углубление взаимопонимания между супругами, улучшение эмоционального
климата в семье создавало благоприятные условия для нормализации сексуаль-
ных отношений. Групповая психотерапия супружеских пар давала возможность
обучения супругов адекватным способам реагирования и поведения, а также
распознаванию аффектных нарушений у больных, обострения или появления па-
тологического влечения к алкоголю, ослабления у больного установки на трез-
вость (Рыбакова Т. Г., 1987).
В группы включали 6-8 супружеских пар. Основной метод работы - вер-
бальная дискуссия, которая дополнялась элементами поведенческой психотерапии:
функциональными тренировками поведения по специальной программе и методами
аутосуггестивной психотерапии (Гончарская Т. В., 1979). На протяжении первого
полугодия при наличии ремиссии у больных занятия в группе супружеских пар
проводились с частотой 1 раз в неделю, затем 2 раза в месяц (до года) и далее
1 раз в месяц. Проблематика первых занятий исчерпывалась вопросами распре-
деления семейных обязанностей и власти в семье, воспитания детей, организации
досуга. Обсуждались трудности адаптации больных к режиму трезвости, отчеты
больных и их жен о том, как они проводят время. Стимуляции дискуссии способ-
ствовала .техника ролевых игр. Среди типичных трудных ситуаций, требующих
разыгрывания, были: <встреча гостей>, <встреча с бывшими собутыльниками>,
<позднее возвращение домой>. Обмен разыгрываемыми ролями между супруга-
ми приводил к росту эмпатии и к пониманию мотивов поведения друг друга.
Сплочение группы способствовало переходу к обсуждению личных проблем
каждого ее члена. На наиболее отдаленных этапах семейной психотерапии вклю-
чались элементы клубной работы: организация совместного досуга, обсуждение
кинофильмов и книг, совместное проведение отпусков.
В процессе поддерживающей семейной психотерапии наблюдалось значи-
тельное улучшение психологического климата в семьях у 89,3% больных, а
ремиссии продолжительностью более 1 года наблюдались у 68,3% больных.
В качестве иллюстрации использования методов семейной диагностики и
психотерапии при аддиктивном поведении у подростков приводим наблюдение
(лечащий врач - С. А. Кулаков).
Больной Алексей К., 17 лет. Родители обратились в наркологический дис-
пансер г. Ленинграда с просьбой проконсультировать их сына по поводу учас-
тившихся выпивок в последнее время.
Наследственность отягощена по отцовской линии. В 1977 г. отец лечился в
Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте
м. В. М. Бехтерева по поводу циклотимии. Отцу 42 года, занимает должность
старшего инженера в КБ. Очень заинтересован в лечении сына. Признался, что
в воспитании его <давал сбои>. Одно время все прощал сыну, теперь старается
держать под контролем его поведение. Однажды его избил, но затем просил
прощения, заглаживал свою вину покупкой фруктов. Отец Алексея родился не-
доношенным, имел врожденный поликистоз почек, в связи с чем его жизнь все
время находилась под угрозой. Он отмечает, что в связи с военной службой,
частыми и длительными командировками своего отца тосковал по нему, постоян-
но ощущал отсутствие его в доме. В настоящее время участились постоянные
разногласия с женой по вопросам воспитания сына.
Глава 5
Особенности семейной психотерапии...
Мать, 40 лет. Замкнутая, привыкшая контролировать себя и скрывать свои
эмоции. Отношения с мужем характеризует как сложные: уже несколько лет
они находятся на грани развода, но, так как муж уверяет, что, несмотря на все
перепады своего настроения, все же любит ее, она сохраняет брак. В воспитании
сына придерживается тактики потворствующей гиперпротекции. В связи с уси-
лившейся алкоголизацией сына стала уделять ему больше внимания, однако спра-
виться не может. Винит мужа в излишне жестком отношении к сыну.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116