В общении с ней привык
не позволять себе свободно проявлять эмоции, быть раскованным. Жену считает
центральной фигурой в семье, от которой зависит принятие любого решения.
Замечал, что жена склонна к агрессивным реакциям, в то же время очень болез-
ненно реагирует, если он себе позволяет быть <неподконтрольным>. После рабо-
ты привык пить пиво с друзьями. Примерно 1-2 раза в месяц крепко напивался.
В состоянии опьянения бродил по улицам; вернувшись домой, устраивал сканда-
лы: <Говорил то, что думал. Словно перегретый пар из меня хлестал>.
По инициативе жены неоднократно консультировался у врачей - сексопа-
тологов и наркологов. Был признан здоровым-, к большому разочарованию
жены; никаких лекарств мужу не назначали и на учет в психоневрологический
диспансер не ставили.
Супруги изъявили желание пройти курс семейной психотерапии.
Объективно: сознание не помрачено; больная контактна. Охотно описывает
свои жалобы, явно довольна тем, что ее подробно расспрашивают и дают ей
возможность высказаться. Себя подает как страдающую сторону в длительном
семейном конфликте. Всю вину за сложившиеся в их семье отношения возлага-
ет на мужа, которого считает алкоголиком, <неотесанной деревенщиной>. Очень
подробно и с явным, хотя и неосознаваемым ею удовольствием рассказывает об
алкоголизме мужа, каким <страшным> он приходит домой. Считает, что его надо
лечить в психиатрической больнице.
В общении с врачом проявляет черты демонстративности и чувствительно-
сти. При расспросах о семейной жизни плачет, очень настойчива в своей версии
заболевания: <я - жертва сумасшедшего мужа, и мне никто не хочет помочь>
Даже и не подозревает, что могут быть какие-то альтернативы ее представлени-
ям о семейных ролях.
Настроение снижено, но выраженной депрессивной окраски аффекта нет
Бредово-галлюцинаторные переживания не обнаружены. Память не нарушена
Интеллект соответствует образованию, культурной среде. Мышление носит об
разный, конкретный характер.
Неврологически: без очаговой патологии.
Соматически: невысокого роста, астенической конституции, обычного пита
ния. Умеренная болезненность при пальпации в эпигастральной области.
ЭЭГ - определяются изменения биоэлектрической активности коры голов
ного мозга диффузного характера с вовлечением подкорковых структур. Анали
зы крови и мочи - без патологии. Исследование желудочного сока выявил
незначительное повышение общей кислотности. При рентгеноскопии желудк.
признаков язвы не выявлено.
Глава 5
Особенности семейной психотерапии.
Психологическое обследование по методу аутоидентификации словес-
ным характерологическим портретам (СХП): в качестве подходящих боль-
ная выбрала демонстративный и сенситивный портреты.
При заполнении опросника <Анализ семейных взаимоотношений> (АСВ)
на сына выявила у себя психологическую проблему <расширение родительских
чувств> (РРЧ) - в общении со своим сыном старалась удовлетворить не толь-
ко потребности в родительской любви, но отчасти и эротические потребности,
заблокированные в отношениях с мужем. Воспитание сына носило с ее стороны
характер <потворствующей гиперпротекции>.
Муж при аутоидентификации по словесным характерологическим" портре-
там выбрал конформный портрет и отчасти инертно-импульсивный. По АСВ
обнаружил воспитательную неуверенность.
На первом сеансе семейной психотерапии (которую мы проводили с Г. С. Кры-
ловой) супругам поочередно был задан вопрос: <В чем вы видите проблему?>
Галина С. вела себя наступательно, активно, сразу же сказала, что главная пробле-
ма - ее муж и его неумеренное пьянство: <Мужа нужно госпитализировать и
лечить>. Андрей С. очень серьезно слушал свою жену и покорно кивал головой:
<Да, я болен, выпишите мне какие-нибудь таблетки>. На первом и последующих
сеансах был выявлен <семейный миф>, который поддерживал сложившиеся дис-
функциональные стандарты взаимоотношений и способствовал выделению чле-
на семьи - <носителя симптома>.
В семьях с нарушенными отношениями, в <невротических> семьях, т. е. в тех
случаях, когда <образ семьи> неадекватен, он становится, по существу, неким
согласованным <мифом>, который позволяет семье и ее членам сохранить иде-
ализированные представления о себе (Мишина Т. М., 1983).
Жена, неосознанно прикрывающаяся образом (ролью) жертвы - <женщи-
ны очень чувствительной, слабой>, на самом деле играла лидирующую роль в
семье и манипулировала мужем, поощряя его блокировать собственные эмоции,
в частности агрессивные, что приводило к их суммированию, накоплению и кри-
зисному неуправляемому их проявлению в состоянии алкогольного опьянения.
С первого и до третьего сеанса муж сидел с бесстрастным лицом и лишь
модуляциями голоса иногда показывал, что он переживает. Такое поведение явно
раздражало Галину С., и она заявляла: <Ну конечно, тебе наплевать на меня>.
Галина С. явно ориентировалась на мужчину-психотерапевта и бросала молчали-
вый вызов мужу: <Видишь, каким мужчиной надо быть!> Так продолжалось до
тех пор, пока Галина С. не подверглась атаке со стороны <обожаемого> ею
психотерапевта. Заметив, что она несколько раз говорила о переживаемом ею
страхе, а невербально демонстрировала раздражение и злость, он задал ей не-
сколько вопросов о ее эмоциональном состоянии, а затем воспроизвел ответы
в виде техники <зеркала> с определенным усилением: <Итак, я, Галина С., сейчас
переживаю страх>, - в то время как мимика психотерапевта, его напряженная
поза и сжатые кулаки гипертрофированно отражали агрессивную эмоцию. Гали-
на С., увидев это, заплакала, появилась бурная вегетативная реакция. Затем мы
пытались привлечь ее внимание к поведению мужа. Андрей С. переживал непод-
дельную муку, сочувствовал жене, но в то же время привычно пытался взять
свои эмоции под контроль и обесценить их значение для себя. Возникшая ситу-
ация была <проиграна> между психотерапевтами: <Что испытывает Андрей С. и
что ему следует сделать с обидчиком?> <Обидчик> получил от ко-терапевта
агрессивную эмоцию, а Андрей С. стал успокаивать жену в позиции отца, скло-
нившегося над плачущим ребенком.
Разрушению семейного мифа способствовали техники конфронтации с эмо-
циональными переживаниями, заимствованные из гештальтпсихотерапии (Pearls F..
1969) и получившие в переводе название <перевертыши>. Галина С. последова-
тельно проигрывала ситуации страха, в которых оказывалась менее аутентич
ной: агрессии, которые ей удавались лучше, но как агрессивные ею ранее не
воспринимались; Андрей С. проигрывал эмоции: <спокойствие>, <гнев>, <сочув
ствие>. Последние две проигрывались наиболее спонтанно и аутентично. Галинг
С. созналась, что она мало что понимает в своих отношениях с мужем, но чувству
ет, что в ней что-то произошло и она начала смотреть на многое по-новому.
К сожалению, программа семейной психотерапии до конца выполнена не была
так как предстояла выписка больной из стационара и возникли трудности на пуп
амбулаторного ее продолжения.
Катамнез через 1 год: симптоматика в значительной степени уменьши
лась. Ценит заботу и внимание мужа к себе: <Мы стали ближе друг к другу
Другие варианты в жизни нам не светят>.
Катамнез через 5 лет. Практически здорова. Отношения с мужем довери
тельные. Сын женился, живет отдельно от родителей.
Семейная психотерапия при шизофрении
Салливен предложил свой подход, отличный от подхода традиционного nci
хоанализа, к пониманию природы психических заболеваний - <интерперсонол(
гический> (Н. S. Sullivan, 1946, 1953, 1956). По его мнению, шизофрения удете
является непосредственным проявлением патологических взаимоотношений мея
ду детьми и их родителями (родители, по определению автора, - это <значимь
взрослые>). Неправильные интерперсональные отношения в системе <значимь
взрослые - ребенок> препятствуют установлению примирительной формы р
агирования, вызывают у ребенка чувство тревоги (т. е. нарушается нормальнс
развитие того, что Салливен называет <системой-Я>). Больной приходит к нар:
шенному толкованию интерперсональных отношений (<паратаксическое нар:
шение>) и в конце концов может утратить способность к <согласованны
утверждениям> - способность убеждать других в обоснованности собстве:
Глава 5
Особенности семейной психотерапии...
ных намерений. Когда тревога усиливается и развивается состояние психотичес-
кой паники, ранний жизненный опыт, отделившийся от сознания и ставший час-
тью того, что Салливен называет <не-Я>, возвращается в сознание в виде симво-
лов (психотических симптомов), еще более пугая больного.
Основные положения традиционного психоанализа, взгляды Салливена (Sul-
livan. 1953) и близкие к ним идеи Мартина Бубера (М. Buber, 1953), а также
положения теории <символического интеракционизма> социального психолога
Дж. Мида (G. Mead, 1934) явились отправной точкой для С. Ариети, по мнению
которого нормальное развитие новорожденного гарантируется двумя основными
состояниями: удовлетворения потребности и чувства безопасности (S. Arieti,
1955. 1959). Приученный к тому, что взрослые делают только приятное, ребенок
начинает доверять взрослым. Постепенно между родителями - <значимыми
взрослыми> - и ребенком устанавливается взаимное доверие (в частности,
взаимное доверие матери и ребенка), ребенок усваивает доверие взрослых и начи-
нает верить себе (<отраженное утверждение> по Салливену). Эта атмосфера -
сначала <удовлетворение>, затем <безопасность> - облегчает проникновение в
ребенка символического мира других людей: отношений, чувств, значений исхо-
дящих от матери слов. Мартин Бубер ввел понятия <Я-Ты>, соответствующие
терминам Салливена <Мне-Тебе>, что значит, что без окружающих и доверия
к ним не может быть развития <Я> (не может быть <Я> без <Ты>) (М. Buber,
1953). У будущего больного шизофренией семейная атмосфера такова, что про-
цесс развития <Я> искажается с первых моментов жизни. Состояние удовлетво-
рения и безопасности заменяется ситуацией напряжения и тревоги. Во многих
случаях ребенок лишен удовлетворения своих потребностей (эмоциональная
депривация) и чувства безопасности. <Ты> в семье <шизофреника> является
носителем угрозы и тревоги-. Так закладывается шизофреническое расщепление
(постоянно проявляющееся неполное приятие <Ты> или социального <Я>). Это
<Ты> имеет тенденцию оставаться неинтегрированным или диссоциированным,
легко воплощающимся под воздействием стрессовых нагрузок в формы проек-
ции и галлюцинации). Трудности в восприятии <Ты> проявляются у детей в
аутизме. Неприятные образы окружающей действительности подавляются со-
знанием, но всегда с трудом и непрочно. Плохие образы, часто связанные с
матерью, приобретая символические формы, всплывают в сознании. Образ соб-
ственного <Я> у больного шизофренией также лишен определенности из-за того,
что больной чувствует себя отвергнутым обоими родителями и не может отож-
дествить себя с кем-либо из них. Родители, замечая трудности ребенка, порожда-
ют вторичную тревогу, усугубляющую его болезненное состояние. Основными
недостатками концепции Салливена-Ариети является схематизм и игнорирова-
ние биологических основ психических болезней.
Близкой к позиции Салливена является концепция К. Хорни и ее последова-
телей (К. Homey, 1945; 1952; S. Scheiner, 1957; J. Rubins, 1967, 1968; E. Kilpatrick,
1968), хотя она и отличается от нее большей широтой подхода, привлечением
внимания к различным биологическим факторам (теоретическое допущение
роли конституциональных предрасположений). Эта концепция базируется на
четырех принципах: <холистическом>, функциональном, динамическом и лично-
стном.
<Холистический> принцип сводится к тому, что рассматривается личность
в своей интегральной целостности, действующая в определенной среде и под
воздействием всех внешних и внутренних факторов, влиявших и влияющих на
нее.
Функциональный принцип рассматривает личность как сумму сформиро-
вавшихся привычек, поведенческих стереотипов, биологических и социальных
потребностей, отношений к себе и окружающим, самооценок и других факторов,
Динамический принцип подразумевает, что каждый из вышеупомянутых
элементов представляет собой силу, рожденную человеком и действующую на
человека, вызывая ответные реакции, требуя либо действия, либо бездействия.
Личностный принцип - это универсальность и неповторимость бытия
каждого больного. Определенные нарушения, в том числе конституциональные,
межличностной сферы (например, в родительской семье) в сочетании с внут-
ренней предрасположенностью порождают либо невротические, либо защитные
реакции. Аутизм у больных шизофренией есть результат холодного отношения
родителей к ребенку (E. Kilpatrick, 1968). Дезорганизованность семейной среды,
противоречивость в коммуникациях ее членов затрудняет у детей с наличием
определенной предрасположенности к шизофрении способность интегрировать
составные элементы своего внутреннего мира и адекватное реагирование психи-
ки на импульсы окружающей среды, что сопровождается нарастающей паникой
и смятением (S. Scheiner, 1957). Теоретическое допущение роли некоторых
биологических факторов в патогенезе психических расстройств, в частности
шизофрении, делает данную концепцию более соответствующей нуждам клини-
ческой психиатрии, но в то же время к ней приложимы те же теоретические и
методологические возражения, что и к концепции Салливена-Ариети. Призна-
ние единого патогенеза как для психозов, так и для болезненных изменений
личности (неврозов, аффективных реакций, психопатии и психопатических разви-
тий), идущее от традиционного психоанализа 3. Фрейда, прослеживается в кон-
цепциях и Салливена-Ариети, и Хорни. Справедливая критика этой теоретиче-
ский ошибки была дана В. М. Морозовым (1961).
Работы 3. Фрейда, А. Мейера, X. Салливена, К, Хорни и С.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116