Длительное нервно-психическое (эмоциональное) напряжение -
это одна из основных причин неврозов, и в первую очередь неврастении. <Невра-
стения развивается чаще всего под влиянием более или менее продолжительной
психической травматизации, ведущей к эмоциональному напряжению и недосы-
панию, которые нередко возникают при длительном пребывании в неблагопри-
ятной семейной или служебной обстановке, а также при продолжительном со-
стоянии тревоги и большом умственном или физическом напряжении, связан-
ном с предъявлением к личности непосильных требований, например во время
-подготовки к ответственным экзаменам> (Свядощ А. М., 1982).
Роль нарушений семейных представлений в возникновении нервно-пси-
хического напряжения. Уровень требований, которые ставит перед членами се-
мьи жизнь, различен: он зависит от этапа жизненного цикла, который проходит
семья, от условий, в которых она действует, и т. д. Чрезвычайно важно, однако,
что объективные условия жизни воздействуют на семью не непосредственно, а
опосредованно, преломляясь через представления семьи.
Семья может обращать большое внимание на одни аспекты жизни и игнори-
ровать другие, и само отношение к ним может выступать в качестве фактора,
порождающего нервно-психическое напряжение, если обусловливает восприятие
индивидом окружающей действительности и своей жизни как требующих огром-
ного напряжения сил или создающих значительную угрозу. Один из видов тако-
го семейного представления был установлен нами клинически. Его отличитель-
ные признаки:
1) он включает в себя наивно-психологические представления, четко опреде-
ляющие, к чему должна стремиться семья, достижение каких целей должно
обеспечить удовлетворенность семьи своей жизнью;
2) неверно отражает действительные потребности членов семьи, которые,
как правило, не осознаются ими;
3) включает наивно-психологические представления о том, что неудовлетво-
ренность семейной жизнью вызвана недостаточной энергичностью, упор-
ством и целеустремленностью членов семьи в достижении своих целей.
Обычно представление этого типа наблюдается у семей, для которых ха-
рактерна энергичная деятельность,
Цели такой семьи чаще всего материально-бытовые или карьерные (строй-
ппппвижрнир одного из чле-
нов семьи по службе и т. п.), и достижению их отдаются все силы, деньги,
время: если требуются большие материальные затраты (например, на приобре-
тение машины или строительство дома), все члены семьи так или иначе под-
рабатывают, соблюдается режим жесткой экономии. Весьма характерно, что
все проявления неудовлетворенности, конфликтности, усталости в соответ-
ствии с семейным представлением приписываются тому факту, что цель еще
не достигнута. Таким образом, ощущение неудовлетворенности жизнью семьи
не становится стимулом к поиску ответов на вопросы: <Правильно ли мы
живем? Добиваемся ли мы того, чего хотим?>, а, напротив, воспринимается как
фактор, усиливающий стремление к достижению цели. Даже достигнув ее и
испытывая тем не менее неудовлетворенность, члены такой семьи в ответ вы-
двигают тут же новую цель. Среди других наивных психологических представ-
лений, обусловливающих отношение семьи описываемого типа к своим пробле-
мам, представление о том, что наличие упорства, энергии и настойчивости дает
возможность решения всех проблем.
Нервно-психическое расстройство, наиболее часто возникающее у членов
такой семьи, - это прежде всего неврастения как результат длительного и непо-
сильного нервно-психического напряжения. Первым обнаруживает <срыв> наи-
менее стеничный член семьи, чаще всего представитель старшего поколения. Его
отношение к своему заболеванию- угрызения совести в связи с тем, что <в
такое горячее время> он оказывается выключенным из профессиональной дея-
тельности (в первую очередь) и из семейной жизни.
Роль нарушений семейной коммуникации в возникновении нервно-пси-
хического напряжения. Нарушение семейной коммуникации - нежелательное
явление, различными путями осложняющее жизнь семьи, - в ряде случаев
играет особо значимую роль в возникновении длительной и чрезмерной нервно-
психической нагрузки.
Опишем одно из нарушений межличностной коммуникации в семье, порож-
дающее чрезмерную нервно-психическую нагрузку. Оно характеризуется следу-
ющими признаками:
1) один из членов семьи в силу тех или иных причин находится в таком
положении, которое сильно фрустрирует его. Основную роль в этом игра-
ет не столько объективно высокая нервно-психическая нагрузка, сколько
личностный смысл его положения и обязанностей, с которыми ему прихо-
дитсяправляться. Именно они делают эту нагрузку чрезмерной. Так, в
приведенном случае Анны Н. (см. случай 17, с. 170-171) фрустрирующии
характер носил ее труд в доме, причем определяющее значение для нее
имел не объем (хотя он был действительно велик), а смысл его - утрата
ею самостоятельности, унизительная зависимость от мужа;
2) имеется член семьи, который мог бы помочь, снять чрезмерную нагрузку
и, что особенно важно, изменить ее психологический смысл. В приведен-
ном примере это мог сделать муж Анны Н.;
Глава 5
Особенности семейной психотерапии.
3) имеются нарушения коммуникации (барьеры коммуникации), которые
делают невозможной передачу информации о субъективной непосильнос-
ти напряжения. У Анны Н. нет способа побудить мужа посмотреть на
сложившееся положение ее глазами. Мешают это сделать коммуникаци-
онные .барьеры. Если бы муж Анны Н. действительно имел такую воз-
можность, то он, как мы видели, скорее всего изменил бы свое отношение
к сложившейся ситуации. Для семей, в которых есть такая взаимосвязь
между нарушением семейной коммуникации и нервно-психическим на-
пряжением, характерно, что уровень удовлетворенности одного из ее чле-
нов заметно понижен по сравнению с другими, причину этого он затруд-
няется назвать. Выше нами было описано дальнейшее развитие данного
нарушения семейной коммуникации, в частности нарастание конфликтно-
сти взаимоотношений, попытки сообщить о своем состоянии нервно-пси-
хического перенапряжения окольным и искаженным путем.
Нервно-психическое перенапряжение и нарушение семейных механизмов
интеграции (структурно-ролевых отношений в семье). Семейные механизмы
интеграции обеспечивают единство семьи, создают мотивацию для ее сплочения.
Нарушение этих механизмов приводит к активизации иных путей взаимного
воздействия и прежде всего взаимного побуждения и принуждения (при наличии
отношений взаимной зависимости) и взаимного отчуждения (если данные отно-
шения отсутствуют).
Особый интерес с точки зрения возникновения и сохранения перенапряже-
ния, представляет, например, случай пациентки, чрезмерная активность и неимо-
верные требования которой к себе обусловливались ее неуверенностью в чув-
ствах супруга, ощущением своего <несоответствия> (она, по ее собственной ха-
рактеристике, - <простая работница>, в то время как ее супруг - одно из
главных лиц на том предприятии, где она работает). Интенсивная деятельность,
приведшая ее к нервному истощению, имела своей целью компенсировать суще-
ствующее в ее представлении несоответствие между социальными статусами.
Представляют интерес и нарушения интеграции семьи в виде межличност-
ного конфликта, т. е. такая ситуация, когда разрешение противоречий в семье
осуществляется методами борьбы и решение зависит не от того, кто прав и кто
имеет больший авторитет, а от того, кто сильнее. Перенапрягающие свойства
семейного конфликта определяются рядом обстоятельств. Во-первых, он требу-
ет напряжения всех сил, представляет собой серьезное испытание на выносли-
вость нервной системы. Во-вторых, он резко нарушает жизнедеятельность семьи,
затрудняет удовлетворение широкого круга потребностей. Наконец, конфликт
оказывает значительное патологизирующее влияние на всех членов семьи, как
участвующих, так и не участвующих в нем непосредственно.
Еще один путь участия семьи в возникновении и развитии нервно-психиче-
ского напряжения - это патологизирующие роли. Роли <козла отпущения>,
<неисправимого>, <спасителя> и др. заставляют переносить значительное пере-
напряжение, эмоциональное давление.
Таким образом, участие семьи в возникновении психического перенапряже
ния весьма многообразно. Выявление пути, которым оно осуществляется, -
непременная предпосылка эффективности семейной психотерапии.
Характер семейной психотерапии, выбор ее методов и форм зависят от того
какое нарушение играет важнейшую роль в возникновении невроза. Отече
ственной семейной психотерапией накоплен немалый опыт работы с семьей i
тех случаях, когда источником невроза является межличностный конфликт. Ос-
новную роль в проводимой психотерапии играет в этом случае организованное
психотерапевтами (врачом и психологом) обусловленное общение, а именно об-
суждение семейного конфликтного взаимоотношения (Мягер В. К., Мишина Т. М.,
1979).
Наш опыт свидетельствует о необходимости и эффективности применения
методов психотерапии, направленных на коррекцию семейных представлений и
патологизирующих ролей.
Перспектива развития семейной психотерапии при неврозах связана с выяв-
лением основных путей воздействия семьи на основные патогенетические фак-
торы и с выработкой психотерапевтических мероприятий по коррекции каждо-
го из этих путей. Многие авторы, рассматривая роль психологических факторов
в этиологии неврозов (Мясищев В. Н., 1959, 1960; Первомайский Б. Я., 1974;
Карвасарский Б. Д., 1980, 1982), относят системные соматические расстройства
при них (так называемые органные неврозы) к <малым> психосоматическим
Психологические факторы - нарушение системы значимых отношений лич-
-ттости, рассогласование когнитивного, эмоционального и поведенческого компо-
нентов отношений, различные типы внутриличностных конфликтов, преморбид-
ные особенности личности, характерные для неврозов, - обнаруживаются и при
психосоматических заболеваниях (Luban-Plozza В., Poldinger W., 1985), к кото-
рым большинство авторов относит ишемическую болезнь сердца, гипертониче-
скую болезнь, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, брон-
хиальную астму, язвенный колит, сахарный диабет и некоторые другие (Губа-
чев Ю. М., Стабровский Е. М., 1981; Карвасарский Б. Д., 1982).
В своем развитии психосоматическая медицина прошла ряд этапов, на каж-
дом из которых доминировала та или иная теоретическая концепция. В соответ-
ствии с ними рассматривалась роль нарушений семейных взаимоотношений и
строилась модель семейной психотерапии.
Можно выделить основные направления развития психосоматической меди-
цины.
Ортодоксальный психоанализ и неофрейдизм. Здесь доминирует положе-
рние Зигмунда Фрейда (S. Freud, 1885) о конверсии эмоционального конфликта на
.оматические функции организма. Основным представителем этого направле-
йия был Ф. Александер (F.Alexander, 1934, 1939), который впервые показал, что
1.1ВИМптомы соматических заболеваний могут иметь символическое значение и
Представлять собой неосознанное выражение пациентом внутриличностного
Глава 5
конфликта. Соглашаясь с принципиальной критикой основных фрейдистских
положений в психосоматической медицине - попытками соотнесения симпто-
мов с различными неосознаваемыми комплексами и стадиями развития либидо
(Карвасарский Б. Д., 1982), мы в то же время полагаем, что действительно ряд
симптомов психосоматических заболеваний является метафорической формой
выражения нарушений реальных отношений личности, сопряженных с дисфунк-
циональными отношениями в семьях прокреации и супружеских семьях (Куп-
риянов С. Ю., 1985).
Концепция нервизма получила большое развитие в физиологии, медицине и
психологии в 30-50-е гг. XX в. в СССР; послужила толчком к развитию идей
бихевиоризма и методов поведенческой психотерапии при психосоматических
заболеваниях (Luban-Plozza В., Poldinger W., 1985).
Впервые экспериментально было показано влияние экзогенных (в том числе
психологических) факторов на физиологическое функционирование желудка и
других внутренних органов животных и человека. В частности, удалось показать
особую роль разнонаправленных условных рефлексов на формирование наруше-
ний поведения, лежащих в основе артериальной гипертензии и инфаркта мио-
карда у животных.
Концепция <охранительного торможения> на многие годы предопредели-
ла тактику ведения больных гипертонической болезнью, ишемической болезнью
сердца и др. (выключение из круга социальных отношений, режим пролонгиро-
ванного отдыха и сна, назначение седативных и снотворных средств, преоблада-
ние гипносуггестивных методов психотерапии - <гипноз-отдых>, по К. И. Пла-
тонову).
Концепция <профиля личности> (Dunbar F., 1943). Представлялось чрезвы-
чайно заманчивым и многообещающим связать различные психосоматические
заболевания с различными типами (профилями) личности, а именно: найти опре-
деленную совокупность черт личности, характерную для определенных заболева-
ний. Дальнейшее развитие этого направления не оправдало всех надежд на обна-
ружение специфических для психосоматических заболеваний профилей личнос-
ти (Карвасарский Б. Д., 1982), в то же время благодаря этой концепции был
установлен ряд интересных фактов. Например, у многих больных легочным ту-
беркулезом обнаружена повышенная чувствительность к ослаблению эмоцио-
нальных контактов с их семьями. Это создавало предпосылки для разработки
методов семейной психотерапии. Надо признать, что до сих пор непонятно -
является ли эта чувствительность преморбидным свойством личности или же
она возникает в результате заболевания.
Концепция <акцентуаций личности> К. Леонхарда (К. Leonhard, 1981),
развитая в нашей стране А.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116