В дальнейшем
опытные психотерапевты на основании характеристики составляют описание
идеального Г. Брауна, а у последнего появляется возможность заняться переоцен-
кой собственного жизненного опыта. Для этого клиент во время встречи с психо-
терапевтом начинает играть <идеального себя> в различных житейских ситуаци-
ях (второй этап терапии фиксированной роли). В конце психотерапии (третий
этап) клиент возвращается в свое прежнее Я для того, чтобы обсудить с психоте-
рапевтом приобретенный опыт.
_ Кроме техники <характеристики>, используются техники <подъем по лестни-
це> () и <складывание пирамиды> ().
<Подъем по лестнице> (Hinkle, 1965) позволяет клиенту (клиентам) изучить
иерархию конструктов. Если клиент предпочитает пользоваться подчиняющими
конструктами, то психотерапевт его спрашивает: <Почему? Чем лучше для вас
играть подчиняющие роли?> Обсуждение конструктов с помощью вопросов, на-
чинающихся со слова <почему?>, похоже на своеобразный подъем вверх по лест-
нице.
<Складывание пирамиды> (Ландерфильд, Драйден, 1971) - эта техника
очень похожа на <подъем по лестнице>, но психотерапевт вместо вопросов <по-
чему?> задает вопросы <как?>, <что за люди вам подчиняются?>, <как вы узнаете,
что человек подчиняется?>. Процедура <складывания пирамиды> представляет
собой своеобразное движение <вниз>, к конкретизации описания поведения
вследствие действия того или иного конструкта, а <подъем по лестнице> пред-
ставляет собой движение <вверх>, к поиску более широкого мотива, который за-
пускается вопросом <почему?>, т. е. к обнаружению более абстрактного конст-
рукта.
В работах Tschudi (1977) описана психотерапевтическая техника
(<АБВ-модель>). Клиента просят охарактеризовать каждый полюс исследуемого
конструкта. Пример: у женщины избыточный вес. Ей задают вопросы: какие
преимущества она имеет вследствие избыточного веса? Какие минусы привносит
в ее жизнь большой вес? Таким образом, клиент имеет возможность определить
границы действия конструкта и предпринять попытки перестроить его.
Глава 4
История развития семейной психотерапии.
Описанные технические приемы используются как в индивидуальной рабо-
те с клиентом, так и при работе с семьей.
Показания к психотерапии конструктов:
1. У членов семьи дефицит конструктов, касающихся семейной жизни. При-
мер - семья, члены которой обсуждают поведение в терминах одного-
единственного конструкта: <виноват - не виноват>.
2. Неразработанность упредительных и констелляторных конструктов, отсут-
ствие градаций, наличие конструктов типа <черное-белое>, на смену кото-
рым могут прийти конструкты типа <черное-серое-белое>.
3. Несовпадение конструктов у членов семьи, особенно у супругов.
Цель и условия проведения семейной психотерапии конструктов,
противопоказания к ней
Цель психотерапии - обретение движения, изменений. Согласно точке зре-
ния Келли, человек с психологическими проблемами - <застрявший>: он изо дня
в день повторяет паттерны дезадаптивного поведения, снова и снова ходит по
кругу. Обновление, трансформация личностных конструктов - побудительная
причина изменений.
По мнению Келли, в конструктивной психотерапии не существует никакого
специального психотерапевтического отношения, никаких особых указаний на эмо-
циональную обстановку сеанса, никакого взаимодействия, которое само по себе
было бы панацеей (Kelly G., 1969). Успешность конструктивной психотерапии
возрастает при убежденности клиента в том, что ответ может найти только он
сам (с помощью психотерапевта), но если он твердо верит в силу пилюль, то
вряд ли примет идею, что психотерапия - это необходимость работать самому.
Конструктивная психотерапия практически не имеет противопоказаний. Глав-
ный фактор, ограничивающий ее эффективность, - это проблемы самого психотера-
певта. Эффективности способствуют такие качества психотерапевта, как креатив-
ность, изменчивость и агрессивность: <Каждый случай, с которым имеет дело пси-
хотерапевт, требует от него создания индивидуализированных техник вмешательства
и формирования у себя таких конструктов, которые он до этого не употреблял. Для
того чтобы быть креативным, психотерапевт должен быть способен принимать разно-
образие ролей и быть агрессивным (активным) в деле проверки гипотез> (Kelly G.,
1991, р. 32). На наш взгляд, правильнее говорить об активности и настойчивости
психотерапевта в поиске альтернатив и проверке решений. Психотерапевт ре-
шает, в рамках какого контекста должны происходить терапевтические измене-
ния: работа с одним клиентом, работа с клиентом в группе или в семье.
Менее эффективна конструктивная психотерапия при гипердинамическом
синдроме, синдромах кататонии и компульсивности.
В качестве иллюстрации приведем случай супружеской психотерапии, кото-
рая основывалась на теории личностных конструктов (случай 34).
Липя, 36 пет. Замужем за одноклассни-
ком, воспитывает двух дочерей. После-
дние 6 месяцев чувствовала себя плохо -
плохо спала, раздражалась, обижалась и
плакала, появилось ощущение комка в
горле. Однажды в присутствии матери с
ней <случилась истерика> - упала на
пол, кричала, плакала, била руками по
полу. Появились суицидальные мысли.
После первого интервью стало известно,
что она очень недовольна своим мужем,
который, по ее мнению, отдалился от нее,
стал безразличен и <недопустимо эгоис-
тичен>. <Он перестал работать ученым в
нашем НИИ, занялся бизнесом, разбога-
тел, отдалился от круга наших друзей.
Ведь знает же, насколько они все бедно
живут, однако и не думает скрывать свой
достаток, хотя бы не упоминать о нем.
А отношения со мной? Дает обещание
отвезти дочек в школу и обманывает, а
дочек везет его шофер. Он, видите ли,
занят! Не стыдно ему пожилого мужчи-
ну эксплуатировать?>
Выросла в семье известного ученого в
обстановке скромности, долженствова-
ния, экономности в проявлении эмоций.
Главным принципом ее жизни стало <быть
всегда вместе - в семье, в классе, с дру-
зьями. Быть наедине с собой нельзя>.
Всего с Лилей было проведено 10 сеан-
сов психотерапии продолжительностью
1 час каждый. На первом сеансе она
рассказала о своем видении проблемы,
на второй она пришла с характеристи-
кой в 3-м лице. С этого момента началась
работа по обнаружению и трансформа-
ции имевшихся у нее жестких и ригид-
ных упредительных и констепляторных
конструктор. После достижения опреде-
ленного осознания ею своей роли в се-
мье не только как "жертвы", но и как
"прокурора", достигнутого к пятому се-
ансу, она прекратила психотерапию на
два месяца, а затем появилась вновь: "я
переоценила свои достижения. Готова
работать дальше". Стала более раско-
ванной, чаще использует личное место-
имение <Я>, впервые в своей жизни на-
чала пользоваться косметикой, а однаж-
ды не отказала себе в удовольствии
провести вечер в компании старого при-
ятеля. В семейной жизни отказалась от
рвпм "ответчицы за все", с удивлением
заметила, что муж стал раньше прихо-
дить домой и помогать ей в решении бы-
товых вопросов. Дочери охотно включа-
лись в семейные праздники и повседнев-
ные хлопоты. С мужем был проведен
один сеанс, во время которого он сказал,
что не узнает свою жену, что он любил ее
и раньше, но сейчас их чувства стали бо-
лее глубокими и взаимными.
Семейная поведенческая психотерапия
Теоретическое обоснование семейной поведенческой психотерапии содержите?
в работах Б. Ф. Скиннера, А. Бандуры, Д. Роттера и Д. Келли. Поскольку эт(
направление в отечественной литературе изложено достаточно подробно (Хьелл Л.
Зиглер Д., 1997; Федоров А. П., 1991; Кулаков С. А., 1996, 1997), то мы позволив
Глава 4
История развития семейной психотерапии...
себе изложить материал фрагментарно, сделав акцент на самых важных тех-
никах.
Основной принцип поведенческой психотерапии заключается в том, что по-
ведение подкрепляется его последствием (оперантное обусловливание). Отсюда
следует, что поведенческий паттерн будет сопротивляться изменениям во всех
случаях, кроме тех, когда возникнут более благоприятные последствия.
Поведенческие психотерапевты не без гордости заявляют, что история разви-
тия их направления отличается от магистрального пути психотерапии (от искус-
ства к науке) - начавшись с лабораторных экспериментов, поведенческая психо-
терапия может, сохраняя свойственную науке точность, трансформироваться в
искусство.
Нормальное и искаженное функционирование семьи
Поведенческие психотерапевты не интересуются историей семьи, их больше
интересует анализ последовательности поступков. Поэтому ответить на вопрос,
что такое нормальное или искаженное развитие семьи, в парадигме поведенчес-
кой психотерапии очень трудно. При таком подходе <хорошие семейные отноше-
ния> - это такие, при которых происходит обмен приятным поведением, а непри-
ятное поведение представлено минимально.
Пионерское исследование показало, что удовлетворенность в браке в значи-
тельно большей степени обусловлена отсутствием взаимных фрустраций, нежели
объемом доставляемых друг другу удовольствий (Wills, Weis и Patterson, 1974).
Азрин, Настер и Джонс (Azrin, Naster и Jones, 1973) перечислили ряд причин,
обусловливающих супружеские дисгармонии:
1) супруги получают в браке мало подкреплений;
2) в браке удовлетворяется слишком мало потребностей;
3) подкрепление в браке не приносит удовлетворения;
4) новое поведение не получает подкрепления;
5) один из супругов дает большее подкрепление, нежели получает;
6) внебрачные источники удовольствия конкурируют с брачными;
7) информация о потенциальных источниках удовольствия неадекватна;
8) адверсивный контроль преобладает над позитивным подкреплением. Ад-
версивный контроль чаще всего проявляется руганью или молчанием и
является неудачной попыткой добиться сплочения в дисфункциональных
семьях.
Техники семейной поведенческой терапии
Одной из наиболее часто применяемых техник является поведенческий тре-
нинг родителей. Процесс психотерапии начинается с того, что психотерапевт пе-
реформулирует представления клиента о сущности проблемы и возможных пу-
тях ее решения. Поведенческие психотерапевты, в отличие от большинства се-
мейных психотерапевтов, считающих, что семья является проблемой и поэтому
все члены семьи должны проходить лечение вместе, принимают точку зрения
родителей, что ребенок и есть проблема. Поэтому на сеансы приглашают ребен-
ка и кого-либо из родителей. Поведенческий тренинг родителей преследует цель
повышения их компетентности в вопросах воспитания детей, распознавания и
модификации паттернов эмоционально-поведенческого реагирования.
Грациано разделил поведенческие проблемы детей, которые хорошо корри-
гируются в результате тренинга, на шесть категорий:
1) соматические симптомы - проблемы питания, навыки опрятности и т.д.;
2) сложные синдромы - психозы, отставание в развитии, синдром минималь-
ной мозговой дисфункции и-др.;
3) негативизм и агрессивное поведение - гиперактивность, драчливость, вер-
бальная и невербальная агрессивность и др.;
4) страхи и фобии;
5) нарушения речи - элективный мутизм;
6) общие поведенческие проблемы, наблюдаемые дома, - уборка помещений,
послушание, одежда и др. (Graziano, 1977).
V
Все техники семейной поведенческой психотерапии разделены на три
группы:
1) техники, основанные на использовании оперантного обусловливания;
2) техники, основанные на респондентном обусловливании;
3) когнитивно-аффективные техники (Nickols М., 1984).
Наиболее популярны техники психотерапии первой группы:
шейпинг (формирование) - заключается в том, что желаемое поведение
достигается небольшими порциями через последовательное подкрепление,
что постепенно приближает цель;
жетонная система - использует деньги или очки, чтобы вознаградить
детей за успешное поведение;
контрактная система - включает в себя соглашение с родителями о
том, что, как только ребенок изменит свое поведение, они также изменят
свое;
обмен изменениями за вознаграждение - разные образцы поведения
подкрепляются как наградами, так и наказаниями;
тайм-аут (прерывание) - подразумевает наказание в виде изоляции
(поставить ребенка в угол).
В качестве подкрепляющих факторов выступают вещественные стимулы (день-
ги, конфеты) и социальные стимулы - улыбка, похвала, внимание и т. д. С нашей
точки зрения, отрицательное подкрепление симптома может стимулировать в се-
мье действие тех причин, которые и формируют симптом. Редукция симптома
Глава. 4
История развития семейной психотерапии...
вызывает усиление причин. Если один метод поведенческой психотерапии как
бы отменяет другой, ранее применяемый, это означает, что цепь этих методов
бесконечна.
К методам поведенческой психотерапии, которые используют респондентное
обусловливание и вызывают модификацию физиологического ответа, относятся:
систематическая десенсибилизация по J. Wolpe (1969);
тренинг самоутверждения (Zatarus А., 1971);
аверсивная терапия-,
сексуальная терапия.
Большинство этих методов было апробировано на взрослых пациентах, за-
тем их использовали в работе с родителями,тобы те в свою очередь приме-
няли их на детях - так называемая <делегирующая терапия>.
К когнитивно-аффективным техникам относят следующие:
<остановка мыслей>-,
RET - рационально-эмоциональная терапия-,
RET - рационально-эмоциональная поведенческая терапия (Ellis А.,
1962; 1990);
моделирование (Bandura А.,1969);
реатрибуция (переопределение) Конферса и Филипса (1974).
Родители проходят тренировку индивидуально или в группах, посещают лек-
ции, получают пособия для самостоятельного чтения, занимаются на сессиях
дискуссиями, моделированием и тренировками.
Тренинг родителей проводится после того, как проведена процедура оценки
по модели SORKS (Канфер, Филипс, 1970):
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116