Действительно, нервно-психические расстройства, как правило,
бывают связаны с нарушениями поведения, и откровенный рассказ больного о
Совершенных им <прегрешениях> ставит членов семьи в сложное положе-
ние: если тут же начать противодействовать - осуждать, воспитывать, то в
следующий раз откровенного разговора уже не получится; если же этого не
делать, то у больного может возникнуть ощущение, что его поведение одобря-
ется членами семьи, что они прекратили сопротивляться нарушениям. В ходе
групповой психотерапии с членами семьи обсуждаются различные выходы из
этой сложной ситуации. Цель занятий: научить членов семьи, как помогать
больному формировать правильное отношение как к нарушению, так и к своей
откровенности. Приведем примеры реакций на откровенность, которые пред-
лагались членами семьи.
Реакция <союзник в борьбе>: <Хорошо, что ты мне откровенно рассказал о
том, что произошло. Теперь мы можем вместе подумать, что можно сделать,
чтобы это больше не повторилось>.
Реакция <психологическая помощь>. <Ты хочешь, чтобы я тебя отругала за
то, что ты сделал?>
Реакция <откровенность - признак улучшения>. <Хорошо, что ты откро-
венно рассказал. Это уже победа, первый шаг>.
ПРАВИЛО 4. Внимательно анализируйте опыт своих удач и ошибок.
Все время старайтесь искать новые подходы.
Присматривайтесь к тому, как находят подход
к больному его друзья, знакомые.
Это правило ориентирует членов семьи на решение второй <водораздельной>
проблемы - усиление влияния семьи на индивида с нервно-психическим наруше-
нием. Опыт показал, что чрезвычайно полезно ведение специального дневника, в ко-
тором фиксируются важнейшие моменты взаимоотношений, закрепляются находки
и неудачи. Дневник может вести тот, кто больше других занимается с индивидом.
ПРАВИЛО 5. Борясь за него, ищите союзников. Люди, готовые вам помочь,
есть везде, только надо их найти и объяснить им ситуацию.
Не обижайтесь на тех, кто вас не понимает и не хочет помочь, не
отчаивайтесь. Знайте, что вашим союзником может
оказаться учитель, врач, сосед, товарищ, работник милиции.
Это правило нацеливает членов семьи на решение четвертой <водораздель-
ной> проблемы, на организацию социального окружения, налаживание с ним со-
трудничества в деле психологической и психиатрической коррекции. В ходе
групповых занятий обсуждается опыт семей, которые активно и успешно устанав-
ливали сотрудничество с социальным окружением.
Наличие в семье индивида с выраженным нервно-психическим расстрой-
ством оказывает значительное влияние на ее жизнь, на взаимоотношения в ней.
Появляется неудовлетворенность, нервно-психическое напряжение, тревога, что
обусловливает неустойчивость семьи и становится источником сильного жела-
ния ее изменить.
Задача семейной психотерапии при работе с такой семьей - оказание психо-
логической помощи в решении этих проблем.
Семья нервно-психического больного и здравоохранение.
Модели взаимоотношений
Нервно-психическое заболевание одного из членов семьи в корне меняет ее
ситуацию. Опекать такого больного - труд, нередко намного превосходящий
силы и возможности семьи. Кроме того, семья оказывается в очень сильной
Зависимости от врача, от медицинского учреждения: только оттуда можно ожи-
дать указаний, советов, точного диагноза, лечения. Следовательно, взаимоотноше-
ния с врачом, координация и кооперация усилий становятся жизненно важной
проблемой для семьи.
Существующая в нашей стране система взаимоотношений между врачом и
семьей основана на абсолютном главенстве врача, который несет основную ответ-
ственность за медицинское обследование и диагноз, назначает лечение (медика-
менты, лечебные процедуры, психотерапия), определяет режим для больного, не-
обходимость его госпитализации и т. д. Лечение осуществляется специально
подготовленным медицинским персоналом под непосредственным руководст-
вом и контролем врача.
Глава 2
Семье в этой модели взаимоотношений отводится второстепенная роль: обес-
чивать выполнение наиболее элементарных указаний врача (например, прием
карств). Причем чем серьезнее случай, тем меньше участие семьи: при дос-
гочно серьезных заболеваниях принимается решение о госпитализации, и в
ой ситуации врач берет на себя всю ответственность за результаты лечения.
(же когда какая-то несложная часть лечения доверяется семье, это делается по
азанию врача и под его ответственность (важно и то, что эту ответственность
несет прежде всего перед вышестоящим медицинским учреждением, которое
нтролирует его работу). К сожалению, наши законы и подзаконные норматив-
ie акты допускают участие непрофессионалов в лечении разнообразных забо-
!ваний. Таким образом, с одной стороны имеется квалифицированный, инфор-
1рованный, облеченный властью и ответственностью врач, а с другой - неин-
эрмированная и беспомощная семья, робко спрашивающая у врача: <Доктор, на
о можно надеяться?>
Следует отметить также, что последние десятилетия медицинская наука и
:обенно психиатрия, психотерапия смотрели на семью прежде всего как источ-
т психогений. Огромные усилия исследователей были направлены на то, что-
а выявлять все новые пути, какими семья может травмировать своего члена. В
едицинский обиход вошли всевозможные <двойные связи>, <патологизирующие
Зли>, <триангуляции> и т. д. Куда меньше внимания уделялось лечебно-оздорови-
гльному потенциалу семьи. Описанная модель взаимоотношений между врачом
пациентом, основанная на <отлучении> семьи от лечебного процесса, существует
же Многие годы. Ее правильность в течение всего этого времени не вызывала
омНений, однако в последние годы она оказалась под огнем критики: неодно-
ратно указывалось, что если речь идет о лицах с нервно-психическими наруше-
иями.то эта модель весьма нетерапевтична, она создает целый ряд обстоятельств,
трицательно влияющих на ход лечения.
То, что семья не понимает врача, не информирована о сути болезни, чисто
:сполнительская (<таблеточная>) роль семьи - все это может быть допустимо в
лучае соматического заболевания, где все лечение сводится к своевременному
[РИНЯТИЮ медикаментов и участию в лечебных процедурах, и любой член семьи
южет дать таблетку, не задумываясь о ее составе и действии. Иное дело -
<ольной с нервно-психическими нарушениями. В этом случае чрезвычайно важ-
1ым (а нередко важнейшим) лечебным фактором оказываются взаимоотношения
>ольного с членами семьи. При этом, в отличие от медикаментозного лечения,
>тношения в семье чаще всего не могут жестко регулироваться и перестраивать-
:яна основе инструкций, смысл которых членам семьи не вполне понятен. Чтобы
формировать <щадящее>, <компенсирующее>, <психотерапевтическое>, <коррек-
гарующее> отношение с больным, члены семьи должны очень хорошо представ-
ить.себе суть болезни и знать механизмы лечебного воздействия не хуже, чем
>цает их врач. Дело в том, что общение с больным, его слова и поведение еже-
минутно ставят перед членами семьи все новые и новые вопросы: разрешать -
ае разрешать, наказывать - не наказывать, сопротивляться или смириться, возра-
Нарушение основных, сфер жизнедеятельности семьи...
жать или соглашаться, выжидать или принимать срочные меры и т. д. и т.п.
Каждое такое решение должно быть принято с учетом индивидуальных особен-
ностей личности и заболевания. Идеалом является, конечно же, член семьи, ко-
торый обладает всей полнотой медицинских знаний.
Нынешняя отечественная модель взаимоотношений больного с психиатром
работает в противоположном направлении - в направлении <отлучения> семьи
от психиатрических знаний, от их применения и от ответственности за него.
Во-первых, она делает формирование лечебных взаимоотношений в семье не-
возможным, так как порождает разницу в представлениях семьи и врача о сути
заболевания и роли семьи в его возникновении и коррекции. Известно, что <свято
место пусто не бывает>: не имея реальных знаний о заболевании, семья заполняет
пустоту своими домыслами, своим опытом и нередко наивным (а порой и очень
зрелым) его осмыслением. Весьма поучительны в этом отношении исследования
представлений о болезни, сформировавшихся у членов семьи и у медицинского
персонала, занимающегося данным больным (Turnbull Turnbull, 1978; Wasow,
1980,1982; Wasow Wikier, 1983), Обобщая результаты этих исследований, Агнес
Хатфилд пишет, что в настоящее время терапевты и семья - это <разные миры,
говорящие на разных языках> (Hatfield А., 1982). Дело не только в том, что врач
обладает специальными знаниями, а семья их лишена. Особенно важным оказыва-
ется различие позиций относительно больного и болезни: для семьи - постоян-
ное, в высшей степени заинтересованное общение с больным, для врача - редкое
и отстраненное. Чрезвычайно интересны в этом отношении исследования семей
врачей-психиатров, в которых появился психически больной. Лефли показал, что
под влиянием личного опыта у таких врачей наблюдаются многочисленные изме-
рения в их представлении о психическом заболевании (Lefley, 1985).
Во-вторых, такая модель создает одностороннюю зависимость семьи от пси-
хиатра. Семья, как мы видели, на каждом шагу нуждается в знаниях и подсказке
.врача. Врач же, будучи постоянно занят, может консультировать лишь изредка.
При этом его указания неизбежно носят очень общий, неконкретный характер, так
.как он вынужден давать их сразу <на все случаи жизни>. По этой причине семья
легко становится объектом обвинений и самообвинений. Любое ухудшение в
состоянии здоровья больного члены семьи легко связывают с тем, что <плохо
поняли> или <неправильно выполняли> указания врача. В силу мучительной
.зависимости от врача (он весьма необходим, но недоступен) легко формируется
.враждебное отношение семьи к врачу-психиатру. Это подтверждают многочис-
ленные уже исследования отношений семьи к лечащему врачу и к медицинской
помощи в целом. Общенациональное обследование семей психически больных
и их лечащих врачей, проведенное в США в 1984 г., показало высокий уровень
критичности по отношению к медицинскому обслуживанию и большую неудов-
.летворенность им. Члены семей были более или менее удовлетворены только
тем, как врачи относятся к ним и к больному - но не практическими советами,
указаниями и информацией о болезни, которые дают врачи, и не эмоциональной
поддержкой, которую они оказывают больному и его семье (Spaniol et а1., 1984).
Глава 2
Врач-психиатр и изменение его взаимоотношений с семьей. Быстро возра-
стающая психиатрическая осведомленность семьи, ее способность и готовность
отстаивать свои интересы не может не повлиять на ее взаимоотношения с вра-
чом. С одной стороны, это может сильно их усложнять. Исчезают <плацебо-
эффекты>, которые сами собой возникали в условиях безграничного доверия
врачу. Семья (как, впрочем, и врач) далеко не всегда в состоянии оценить истинный
уровень своей осведомленности. Она может почувствовать себя равноправным
партнером врача в тот момент, когда в действительности им еще не является. С
другой стороны, и врач может быть не готов к работе с семьей, критически настро-
енной и задающей слишком много вопросов, - он вполне может увидеть в этом
психологическое сопротивление. Это особенно важно в условиях обострения
заболевания, нарушений мышления больного, если действительно встает вопрос,
чье слово является решающим, когда речь идет о жизни и здоровье больного.
Очевидно, что ни. то ни другое не принадлежит ни врачу, ни семье, поэтому
юридически очень трудно определить границы ответственности врача и семьи и
уточнить их права. В таких случаях решающим оказывается умение врача рабо-
тать с семьей. Он должен увидеть всю ситуацию - <картину болезни> - гла-
зами членов семьи, установить взаимопонимание, понять их логику и на этой
основе принять правильное и взаимоприемлемое решение. Для многих врачей
это совершенно новая задача, они не подготовлены к необходимости ее решать ни
учебным заведением, которое они заканчивали, ни своим практическим опытом.
В настоящее время происходит развитие систем обучения врачей-психиат-
ров работе с семьей. Разработаны специальные учебные программы, преследу-
ющие несколько целей: 1) дать врачу знания и навыки, необходимые для работы
с семьей - психиатров учат лучше представлять себе ситуацию в семьях,
опекающих психически больных, причем в качестве преподавателей могут при-
глашаться члены таких семей (Lewine, 1983); 2) развить понимание лечебных
возможностей семьи, преодолеть предвзятое отношение к ней как к исключи-
тельно психогенному фактору; 3) развить умение обучать - те дидактические
умения и навыки, которые, как мы видели, весьма необходимы для работы с
семьей. Немаловажную роль играет подготовка психиатра к решению коммуни-
кативных и других семейных проблем.
Новые требования к врачу, работающему с семьей. Различные исследова-
тели стремятся обобщить многообразные требования к врачу, свести их в еди-
ную систему и на ее основе уточнить направление подготовки и переподготовки
психиатров. Одна из наиболее известных - систематизация Энтони Зиппла.
Требования к психиатру, работающему с семьей (по Antony М. Zipple, 1987).
Психиатр должен:
1. Освоить педагогический подход.
Сталкиваясь с проблемами при взаимодействии с семьей, необходимо преж-
де всего установить, в какой мере они связаны с недостатком у семьи
Нарушение основных сфер жизнедеятельности семьи...
знаний, а в какой - являются проявлениями сопротивления или <семей-
ной проблемы>. Дать семье недостающие знания, сделать это умело, избе-
гая многообразных педагогических ошибок, точно соотнося методы обу-
чения с личностями, с подготовленностью членов семьи и сутью вопроса.
2. Уметь прояснять цели семьи.
Практический опыт и исследования показали:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116