Симптомы и течение. Онихомикоз начинается со свободного или бокового
края ногтя. В его толще появляются округлые и полосовидные пятна желто-
ватого, реже - серовато-белого цвета, которые постепенно сливаются друг
с другом; ноготь утолщается, разрыхляется, становится ломким, крошится.
Процесс разрушения, медленно распространяясь, может захватить весь но-
готь. Вместе с тем при рубромикозе ногтей рук пластинки могут остаться
гладкими и блестящими, но подвергнуться истончению или отслойке от ложа;
отслоившаяся часть приобретает грязно-серый цвет.
Онихомикоз может быть изолированным; т.е. без поражения кожи и волос.
При микроскопическом исследовании кусочков пораженных ногтей определяют-
ся нити мицелия.
Лечение онихомикозов - весьма сложный процесс. Лучшим методом являет-
ся комбинированный - прием внутрь гризеофульвина (низорала) в течение
4-6 месяцев, удаление ногтей и местная фунгицидная терапия. Удаление
ногтей можно производить хирургическим методом или при помощи кератоли-
тических средств. Существует несколько методов:
а) метод Андриасяна Г.К. - пораженный ноготь удаляют с помощью онихо-
лизина (15 % сернистого бария на тальке), который наносят на ноготь в
виде кашицы на 3040 мин., увлажняя ее все время водой из пипетки. После
этого кашицу смывают водой, а размягченный слой ногтя соскабливают
скальпелем, затем повторно наносят онихолизин и таким образом удаляют
весь ноготь.
Далее на ложе ногтя накладывают мазь из салициловой, молочной или
бензойной кислоты и резорцина по 15,0 г на 55,0 г вазелина под компресс-
ную бумагу на 2 суток. Отслоившиеся роговые массы удаляют скальпелем и
пинцетом. Делают 2-3 таких тура, после чистки ложе ногтя смазывают нас-
тойкой йода до отрастания здоровых ногтей. б) метод Аравийского А.Н. -
мазь, состоящую из равных частей йодистого калия и ланолина, накладывают
на пораженный ноготь в течение 10 дней, до его размягчения.
После удаления такого ногтя ежедневно ложе ногтя смазывают мазью сле-
дующего состава: йода кристаллического 0,2 г, ланолина и йодистого калия
по 10,0 г в течение 5 дней.
Эти процедуры повторяются несколько раз.
в) применение кератолитических пластырей - салицилового, трихлорук-
сусного и "уреапласт", содержащего 20 % мочевины.
Особенно эффективен уреапласт, который наносят на пораженный ноготь
после предварительной горячей мыльно-содовой ванны толстым слоем 3-5 см
и прикрепляют к коже концевой фаланги лейкопластырем. Повязку оставляют
на 5 суток, а процедуру несколько раз повторяют до полного размягчения
ногтя. После снятия пластыря ноготь удаляют скальпелем, маникюрными ку-
сачками или ножницами. Далее назначается местная фунгицидная терапия, в
том числе и пластырями - 20 % пирогалловым, 5 % салицилово-тимоловым, 5
% бетанафтоловым и др.
Местное лечение ложа ногтя следует продолжать в течение 4-6 месяцев,
т.е до полного отрастания ногтей.
Панариций - заболевание ногтевого валика, вызванное гноеродными мик-
роорганизмами, см. гл. Хирургические болезни.
Пигментные аномалии ногтей. Изменение их естественного цвета. Различ-
ные оттенки от белого (лейконихия) до коричневого, красного, зеленого,
синего и черного могут встречаться в результате воздействия некоторых
химических веществ, красителей, лаков, приема медикаментов (антималярий-
ные препараты, антибиотики тетрациклинового ряда, препараты серебра,
мышьяка, фенолфталеина, золота и пр.), сопутствовать некоторым кожным,
инфекционным, эндокринным (диабет, болезнь Аддисона, подагра) и внутрен-
ним (цирроз печени, анемия, болезни сердца и т.д.) заболеваниям.
Лечение. Должно быть направлено прежде всего на возможное устранение
основной причины заболевания, всякого рода интоксикаций, травм и повреж-
дений ногтя, егоматрицы и ногтевой надкожицы. Полезно применение витами-
нов, препаратов железа, желатины.


Раздел 10
РАСТРОЙСТВА ПИГМЕНТАЦИИ КОЖИ

Цвет кожи и слизистых оболочек человека обусловлен в основном коли-
чественным и качественным соотношением пяти важнейших пигментов: мелани-
на, меланоида, каротина, восстановленного и окисленного гемоглобина.
Пигментные расстройства (дисхромия) - усиление или ослабление нормальной
окраски кожи - это результат дисфункции меланосом (пигментных клеток),
тесно связанной с содержанием в организме витаминов, ферментов, состоя-
нием эндокринной системы, генетическими факторами. Недостаток витаминов
А, С, РР усиливает меланогенез, недостаток витаминов группы В - снижает
его. На активность меланосом оказывают влияние гормоны надпочечников,
щитовидной железы, половые гормоны, микроэлементы (медь, цинк, железо),
внутриклеточные ферменты кожи. Расстройства пигментации кожи и слизистой
оболочки рта делят на гиперхромии и гипохромии. Гиперхромии - это избы-
точное и не всегда исчезающее отложение пигмента в коже, чем оно отлича-
ется от загара. Сверхпигментация может возникнуть как самостоятельное
заболевание или после различных дерматозов (псориаза, красного плоского
лишая, герпетиформного дерматоза). Может развиться при тяжелых сомати-
ческих заболеваниях (болезни Аддисона, пигментной сосочковой дистрофии
кожи), поражениях щитовидной железы (гипер- и гипотиреозах), опухолях
гипофиза, пеллагре и тд. Гипохромии - уменьшение степени естественной
окраски кожи - обусловлены сокращением или полным исчезновением в ней
нормального пигмента. Бывают общие (т.е. захватывающие весь кожный пок-
ров) и частичные, врожденные и приобретенные. Из последних - первичные
(самостоятельная форма) и вторичные (последствия заболевания какого-то
органа).
Альбинизм. Врожденное отсутствие пигмента кожи, волос, радужной и
пигментной оболочек глаза. Различают полный и частичный альбинизм. В
настоящее время считается, что меланоциты присутствуют в коже больных
альбинизмом в нормальных количествах, но причиной заболевания является
отсутствие (или блокада) фермента тирозиназы, необходимой для нормально-
го синтеза меланина. Лечение безуспешно. Следует рекомендовать больному
избегать солнечных облучений и применять светозащитные средства при вы-
ходе на улицу. С целью профилактики передачи аномалии по наследству не-
обходимы медико-генетические консультации.
Веснушки. Мелкие бурые пятна, распологающиеся преимущественно на лице
и открытых частях тела. Появляются обычно весной при первых лучах солн-
ца, а осенью и зимой проходят или частично исчезают.
Лечение дает временный эффект. Применяют отшелушивающие или белящие
средства, выбор которых зависит от характера и давности существования
веснушек, их количества, состояния кожи (сухая, жирная, наличие, телеан-
гиоэктазий, переносимость лекарственных средств и др.). Отбеливающие
препараты - перекись водорода, лимонный сок, лимонная (2-3 %) кислота,
уксусная кислота (6 %), хрен, настоенный на столовом уксусе, белковые и
белково-солевые маски. Очень распространены кремы и мази, содержащие
ртуть. Отечественные "Метаморфоза" и "Чистотел" содержат 3 % белой оса-
дочной ртути, вазелин, окись цинка и отдушки, крем "Весенний" - 5 % бе-
лой осадочной ртути, ланолин, спермацет, вазелин, окись цинка, воду и
отдушку. Эти кремы наносят вечером на предварительно вымытую кожу, вти-
рая их легкими круговыми движениями, утром крем смывают теплой водой и
мылом. Можно применять 1 % сулемовый спирт, протирая лицо ватным тампо-
ном несколько раз в день (в таком случае умываться запрещено).
Препараты, содержащие ртуть, исследует употреблять более 6-7 дней,
они противопоказаны пациентам, страдающим заболеваниями почек, десен,
беременным и кормящим матерям. В косметических кабинетах для удаления
веснушек применяют отшелушивание с помощью 20 % салицилового спирта, бе-
лой ртутной мази в возрастающих концентрациях в комбинации с мазями из
бодяги, 20-30 % раствора чистого фенола, растворенного в эфире. Старчес-
кие веснушки в ряде случаев можно удалять с помощью диатермокоагуляции.
Профилактика. Избегать прямого и продолжительного действия на кожу
ультрафиолетовых лучей, применять защитные кремы типа "Луч", "Щит", "От
загара", пудры "Южная", "Курортная". Фотозащиты можно достичь также с
помощью вуалей коричневого или красного цвета, зонтика, шляпы с широкими
полями.
Витнлнго. Пигментная аномалия, этиология которой не ясна. В настоящее
время трактуется как наследственная патология. Генетическому закреплению
способствуют различные изменения функционального состояния нервной сис-
темы, обменных процессов и дисфункции.
Симптомы и течение. Появляются белые, резко очерченные пятна, склон-
ные к периферическому росту и чаще всего окруженные зоной повышенной
пигментации. Волосы на пораженных участках также теряют пигмент - стано-
вятся обесцвеченными, седыми. Слизистые оболочки остаются свободными от
высыпаний, только у негров описаны витилигинозные изменения слизистых
рта и губ. Заболевание продолжается многие годы, появляются все новые и
новые очаги, но часто процесс останавливается, ограничиваясь нескольки-
ми.
Распознавание. Следует дифференцировать от вторичных гипохромий, ко-
торые наблюдаются при некоторых дерматозах, в частности, при лепре. Сле-
дует иметь в виду также сифилитическую лейкодерму и солнечную псевдолей-
кодерму - пятна, которые остаются после различных кожных сыпей (псориа-
за, разноцветного лишая, пейродермита) и выступают у людей на фоне зага-
ра.
Лечение. Только у части больных удается получить репигмептацию, осо-
бенно при рано начатом лечении. Накоплен достаточный опыт применения фо-
тосепсибилизирующих препаратов (бероксана, аммифурина, псоралена, псобе-
рана), фурокумарины, которые повышают чувствительность кожи к действию
света и стимулируют образование меланоцитами пигмента при облучении
ультрафиолетовыми лучами.
Бероксан внутрь назначают перед едой по 0,02-0,08 г (по 1-4 таблетки,
курс лечения для взрослых 250-300 таблеток). Дети старше 5 лет получают
по 1/3-1/2 курса взрослых в зависимости от возраста. Наряду с приемом
препарата внутрь, равномерно втирают пальцем в резиновой перчатке или в
напальчнике 0,5 % раствора бероксана, предварительно нанесенного на оча-
ги гипохромий пипеткой. Не разрешается обмывать водой эти участки до об-
лучения ультрафиолетовыми лучами, которое производится через 12 и 8 ча-
сов после втирания раствора. В последующем необходимо сокращение этих
сроков до 4-3-2 и 1 часа. Режим облучения ртутно-кварцевой лампой ус-
танвливают, исходя из данных предварительного определения биодозы. При
повышенной чувствительности кожи больных к 0,5 % раствору бероксана его
разводят 70 % спиртом в отношении 1:3, 1:4; и так далее. Облучение УФЛ
обычно длится от 1 до 20 минут, курс - 15-20 процедур.
Аналогичны методики для других фотосенсибилизирующих препаратов. Ам-
мифурип принимают внутрь после еды, заливая молоком, в дозе 0,02-0,08 г
однократно за 2 часа до УФО. Наружно применяют 0,3 % раствор на очаги
поражения за 1 час до облучения. Курсовая доза аммифурина составляет
100-150 таблеток. Повторные курсы проводят через 1-1,5 месяца. Псорален
назначают внутрь в суточной дозе для взрослых 0,040,06 г за 30 минут до
еды. Наряду с этим производят смазывание участков 0,1 % раствором препа-
рата за два-три часа до облучения. Продолжительность курса 3-3,5 месяца.
Псоберан назначают внутрь взрослым по 0,01 г 2-3 раза в день за 30 минут
до еды. За 2-3 часа до облучения участки витилиго смазывают 0,1 % спир-
товым раствором препарата. Продолжительность курса 2-3 месяца.
Лечение фотосенсибилизирующими препаратами должно проводиться под
тщательным врачебным наблюдением, контролем артериального давления, сос-
тояния мочи и крови. В это время следует избегать естественной ультрафи-
олетовой радиации, носить светозащитные очки. Иногда удается приостано-
вить процесс и у части больных добиться репигментации, однако не совсем
удовлетворительной из-за пестроты окраски кожи. Надо принимать во внима-
ние также токсичность препаратов и длительность терапии. Достигнута эф-
фективность лечения витилиго методом фотохимиотерапии, при котором прием
фотосенсибилизатора "пувален" сочетается с облучением длинноволновыми
ультрафиолетовыми лучами (320390 н.м.).
Некоторым помогает прием глюкокортикоидоп, назначаемых в малых и
средних дозах (0,1-0,2 мг на 1 кг массы тела в расчете на преднизолон).
При локализованном витилиго восстановление пигментации наблюдается при
введении в очаги суспензии гидрокортизона (по 0,2-1 мл 1 раз в неделю,
всего 5-10 инъекций), внутрикожных инъекциях триамицинолона ацетонида,
аппликациях бетаметазона в виде крема на основе диметилсульфоксида. По
наблюдениям комплексная терапия фотосенсибилизирующими и глюкокортикоид-
ными препаратами в невысоких дозах вызывает репигментацию очагов быстрее
и интенсивнее. Во всех случаях комплексно используют препараты железа,
цинка, витамины группы В.
Рекомендованы также препараты меди. Внутрь назначают 0,1 %-0,5 %
раствора меди сульфата по 10-15 капель 3 раза в день после еды в течении
одного месяца. Возможно также введение сульфата меди в виде 0,5% раство-
ра методом электрофореза в депигментированные участки кожи. Процедуры
проводятся ежедневно в течение 20-25 дней. Одновременно назначают внутрь
метионин по 0,5 г 3 раза в день, витамины B1, В2 и С, препараты железа.
При ограниченных очагах витилиго в ряде случаев успех наблюдается от за-
мораживания хлорэтилом (до появления инея) с последующим (через 30 ми-
нут) облучением УФЛ (эритемные дозы).
Гипохромные участки можно маскировать декоративными косметическими
красителями, наиболее преспективный из которых - дигидроксиацетоп.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203