В течении оморожений различают дореактивный и реак-
тивный периоды.
Дореактивный период. Симптомы очень скудны. Отморожение часто насту-
пает совершенно незаметно, без резко выраженных субъективных ощущений,
иногда бывает небольшое покалывание и незначительные боли. Объективно
можно отметить похолодание, побледнение кожи.
Реактивный период начинается после согревания отмороженных тканей.
Симптомы зависят от глубины поражения и имеющихся осложнений. При неос-
ложненном отморожении 1 степени отмечается жгучая боль, зуд, небольшая
отечность и цианотический цвет кожи, которые держатся 4-6 дней и прохо-
дят. У больных со II степенью к этой картине добавляется образование пу-
зырей отслоенного эпидермиса, в которых содержится асептическая серозная
жидкость, и более выраженный отек тканей. Эти изменения постепенно, в
течение 2-3 недель, исчезают. Развитие инфекции при отморожепиях II сте-
пени приводит к обострению всех явлений, нагноению содержимого пузырей и
появлению общей реакции организма в виде повышения температуры, измене-
ния состава крови и др. Длительность процесса в этих случаях и исход оп-
ределяются силами организма и вирулентностью инфекции. При отморожении
III-IV степени клиническая картина определяется характером гангрены тка-
ней и инфицированностью. Отморожения, протекающие по типу сухой гангре-
ны, характеризуются постепенной мумификацией, высыханием тканей, тем-
но-синей окраской, образованием демаркационного вала, грануляций на гра-
нице с живыми тканями, отсутствием выраженных общих симптомов. После от-
деления мертвых тканей образуется рубец.
При развитии влажной гангрены возникает резкий отектканей, большое
количество пузырей с геморрагическим содержимым, появляются высокая тем-
пература, признаки выраженной интоксикации, головная боль, бессонница и
др.
Границы некротизированных тканей при отморожениях III-IV степени в
первые дни определить трудно, они выявляются к 3-4 неделе и окончательно
определяются при развитии демаркации, поэтому тактика хирургического ле-
чения выжидательная.
Профилактика. Большое значение имеет сухая, свободная обувь, теплая
одежда, горячее питание, а также закаливание, тренировка, спортивные уп-
ражнения.
Первая помощь. При оказании ее пользуются методами, которые обеспечи-
вают быстрое восстановление кровообращения. Пострадавшего доставляют в
теплое помещение. Согревают конечности (здоровой и отмороженной) в тече-
ние 40-60 мин. в ванне с постепенным повышением температуры воды от 20
до 40°С. Одновременно моют отмороженные конечности с мылом и проводят
массаж от периферии к центру, продолжающийся до потепления и покраснения
кожи. Пораженные и прилегающие участки кожи смазывают 5 % настойкой йода
и покрывают спиртовой повязкой. Конечности придают возвышенное положе-
ние.
Наряду с местными проводят общие мероприятия, направленные на улучше-
ние кровообращения: укутывание, грелки, горячий чай, горячая пища, алко-
голь внутрь, сердечные средства и др. При отсутствии условий для согре-
вания в ванне отмороженный орган обтирают спиртом или водкой, а затем.
производят активный массаж до восстановления кровообращения. Всем пост-
радавшим вводят противостолбнячную сывортку и столбнячный анатоксин.
Лечение. При 1 степени отмороженную поверхность протирают спиртом и
покрывают асептической повязкой. При медленном уменьшении красноты и
отека применяют физиотерапевтические процедуры, электросветовые ванны,
УВЧ и др.
При II степени кожу обрабатывают спиртом, вскрывают пузыри и удаляют
отслоеппый эпидермис, после чего накладывают повязку со спиртом на 6-10
дней. Для профилактики инфекции вводят антибиотики. Для предупреждения
контрактур и улучшения кровообращения конечностей - физиотерапевтические
процедуры (соллюкс, УВЧ, ультрафиолетовое облучение и др.), а также дви-
жение в суставах.
При III степени отморожений необходимо ускорить удаление мертвых тка-
ней, не допустить развития влажной гангрены и инфекции. После выявления
демаркационной линии на 8-14 день удаляют мертвые ткани (некрэктомия)
или рассекают их (некротомия). Для быстрейшего высушивания мертвых тка-
ней используют тепло электролампочки или повязки со спиртом, гипертони-
ческим раствором хлорида натрия и др. Применяют физиотерапевтические
процедуры, лечебную физкультуру. Дальнейшее лечение как при обычных
гнойных ранах. При обнажении кости ее следует ампутировать так, чтобы
можно было закрыть культю здоровыми мягкими тканями. При обширной грану-
лирующей поверхности и задержке эпителизации процессы регенерации стиму-
лируют повторными переливапиями крови и производят пересадку кожи.
При лечении больных с IV степенью отморожения, кроме некротомии и
некрэктомии с удалением омертвевших костей, иногда приходится прибегать
к ампутации или экзартикуляции отмороженного сегмента конечности.
Чрезвычайно важный момент при лечении отморожений - устранение боле-
вого синдрома. Для этого, кроме наркотических веществ, хороший эффект
дают новокаиновые блокады конечности.
При отморожениях необходимо общее лечение: а) стимулирование процес-
сов регенерации (высококалорийное, богатое витаминами питание, перелива-
ние крови и др.); б) терапия инфекции (применение антибиотиков местно,
парентерально и внутрь с учетом чувствительности флоры к ним); в) восс-
тановление нарушенных функций жизненно важных органов и систем (лечебная
физкультура, сердечные средства, переливание кровиидр.); г) борьба с ин-
токсикацией (введение больших доз изотонического раствора, сыворотки,
оксигенотерапия и др.).
Панариций. Гнойное воспаление тканей пальца. Больные с панарицием и
его осложнениями на длительное время теряют трудоспособность и составля-
ют 20-25 % посетителей хирургических кабинетов поликлиник.
Возбудителем чаще всего бывает стафилококки, значительно реже стреп-
тококки, нередко отмечается смешанная флора. Мелкие травмы (ссадины,
уколы, царапины, занозы и др.), которые не вызывают сильной боли и поэ-
тому не привлекают к себе внимания, играют важную роль в развитии забо-
левания. Выделяют следующие виды панариция: 1) кожный, 2) подкожный, 3)
костный, 4) суставной, 5) сухожильный (тендовагинит), 6) паронихия, 7)
подногтевой, 8) пандактилит (поражение всех тканей пальца).
Симптомы и течение. Постоянным признаком является очень сильная боль,
что связано с особенностями строения подкожной клетчатки пальца, его ин-
нервацией и повышением внутритканевого давления. Краснота на внутренней
поверхности пальцев при панарициях выражена слабо, а на ладони обычно
отсутствует. Функция пальца и кисти при воспалительном процессе наруше-
на: палец находится в полусогнутом положении и попытки его выпрямить
резко болезненны. Соседние здоровые пальцы также могут находиться в по-
лусогнутом положении, но движения в них возможны и менее болезненны.
Кожный панариций. Воспалительный процесс локализуется в толще самой
кожи, развивается вслед за незначительным поверхностным повреждением
(заноза и др.). Эпидермис отслаивается экссудатом, который просвечивает-
ся через поверхностнгый слой кожи. Вокруг гнойного очага часто отмечает-
ся гиперемия кожи и лимфангит, продолжающийся на кисть и предплечье. Ле-
чение оперативное.
После снятия эпидермиса при неосложенном кожном панариции лучше всего
наложить повязку с синтомициновой эмульсией или индиферентной мазью. При
кожном панариции с лимфангитом слегка страдает общее состояние. В этих
случаях после операции накладывают повязку с гипертоническим раствором
хлорида натрия и внутримышечно назначают антибиотики. Конечность иммоби-
лизуют косыночной повязкой.
Подкожный панариций. Часто встречающаяся форма. Воспалительный про-
цесс локализуется главным образом на ногтевой фаланге, но распространя-
ется и на другие.
Отмечается некроз клетчатки и ее гнойное расплавление. Боль, припух-
лость, ограничение подвижности пальца и нередко повышение температуры.
При всех панарициях резкая боль носит пульсирующий характер. Определяе-
мая ощупыванием пальца, локальная боль позволяет точно установить точку
наибольших изменений тканей, что важно для вскрытия очага, обычно пугов-
чатым зондом. При правильном проведенном разрезе должно быть обнаружено
и обработано место очага некроза и гнойного расплавления тканей. При бе-
зуспешности консервативного лечения или при обращении больного в разгар
воспалительного процесса показано срочное хирургическое вмешательство,
которое должно проводиться НЕ ПОЗЖЕ ПЕРВОЙ БЕССОННОЙ НОЧИ больного.
Успех операции определяется полнотой обезболивания и хорошим обеск-
ровливанием пальца.
Костный панариций. Различают первичный, развивающийся после инфициро-
ванных колотых ран с повреждением надкостницы или кости, и вторичный
костный панариций, возникающий как осложнение подкожного. В ранней ста-
дии симптомы те же, что и при подкожном, но выражены резче. Характерно
колбообразное утолщение ногтевой фаланги, при пальпации определяется
резкая боль. При исследовании пуговчатым зондом ограниченной болезнен-
ности нет, она отмечается на всем протяжении фаланги. Страдает общее
состояние больного. Температура повышается до 39-40°С, отмечается голов-
ная боль, нередко озноб. На рентгенограмме деструктивные изменения в фа-
лангах обнаруживаются спустя 10-14 дней после начала заболевания.
Диагноз уточняют во время операции. Вначале проводят энергичное лече-
ние антибиотиками, которые вводят местно в сочетании с новокаиновой бло-
кадой пальца, а также в вены тыльной поверхности кисти. Палец и кисть
должны быть иммобилизованы гипсовой лонгетой. При отсутствии эффекта
консервативного лечения в течение 2 суток показано хирургическое вмеша-
тельство. В ранней стадии заболевания оно ограничивается вскрытием очага
в мягких тканях и тщательном удалении иекротизированной клетчатки. На
фаланге никаких манипуляций не производят. Операцию заканчивают дрениро-
ванием раны. Дальнейшее лечение состоит в смене и применении антибиоти-
ков.
Суставным панарицием называется гнойное воспаление межфалангового или
пястно-фалангового сустава. Микроорганизмы могут попасть в сустав при
колотых ранах и открытых повреждениях или же заболевание возникает в ре-
зультате распространения гнойного процесс при подкожном и костном пана-
риции, а также при гнойном тендовагините. У больных отмечается сильная
боль в пальце, веретенообразный его вид, покраснение кожи. Гнойный про-
цесс разрушает боковые связки сустава и появляется ненормальная подвиж-
ность его, а затем и крепитация (хруст). Вначале процесс поражает только
мягкие ткани сустава, потом разрушаются хрящи и суставные поверхности
фаланг. При наличии в суставе гноя делают артротомию: сустав вскрывают
двумя параллельными разрезами и промывают антибиотиками. В подкожную
клетчатку для предупреждения склеивания вводят резиновую полоску. Если
рентгенографически определяется разрушение суставных поверхностей, дела-
ют их резекцию. При суставных панарициях первого пальца очень важно сох-
ранить подвижность сустава. Для этого необходимо после операции начинать
ранние движения, способствующие образованию нового сустава. При запущен-
ных тяжелых суставных панарициях может потребоваться ампутация пальца.
Тендовагинит. Гнойное воспаление сухожильных влагалищ развивается в
результате непосредственного попадания в них микроорганизмов или
вследствие перехода воспалительного процесса при гнойном панариции. Тен-
довагинит - наиболее тяжелый вид панариция, вызывающий, как правило, из-
менения со стороны общего состояния больного и приводящий к длительному
нарушению функции кисти.
Сухожильные влагалища II, III, IV пальцев начинаются от основания
ногтевых фаланг и заканчиваются слепыми мешками. Сухожильные влагалища 1
и V пальцев также начинаются от основания ногтевых фаланг, но их концы
не закапчиваются слепо, а сообщаются с синовиальными сумками ладони -
лучевой и локтевой. Для гнойных тендовагинитов II, III и IV пальцев ха-
рактерны опухание пальца, согнутое его положение, ограничение активных
движений, особенно сильные боли при движении, при попытках разгибания и
при давлении пуговчатым зондом по ходу сухожилия. Больные жалуются на
недомогание, головную боль, температура повышена.
Лечение. В первые часы заболевания рекомендуется пункция сухожильного
влагалища с эвакуацией экссудата и последующим введением антибиотиков.
Прокол делают на основной фаланге пальца. Сухожильное влагалище вмещает
не более 1,5-2 мл жидкости, поэтому антибиотики берут в высокой концент-
рации. Для устранения болей введение лучше производить под наркозом.
При отсутствии успеха консервативного лечения показана операция, ко-
торая производится в условиях стационара.
Раны дренируют резиновыми выпускниками, проводят их над сухожилием,
чтобы не повредить брыжеечки, что может вызвать некроз сухожилия. Кисть
и палец фиксируют гипсовой лонгетой. Через 2 суток выпускники извлекают
и проводят лечение физиотерапевтическими процедурами и гимнастикой.
Паронихией называется воспаление валика, окружающего основание ногтя.
Способствуют развитию заболевания заусенцы.
Околоногтевой валик припухает, краснеет, становится болезненным. При
надавливании из-под него выделяется гной. В процесс может вовлекаться
весь валик или только часть его.
Лечение. В первые дни заболевания эффективна консервативная терапия.
Применяются ванночки, спиртовые компрессы или повторное смазывание нас-
тойкой йода, обкалывание антибиотиками с новокаином.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203