В легких при этом выслушивается
много различного характера хрипов. Отмечаются выраженные сдвиги в гемог-
рамме, ускорение СОЭ. Рентгенологически в легких определяются крупные
различной величины каверны, около которых обычно много свежих и старых
очагов туберкулеза, уплотнение тканей легкого, а также его оболочек.
Прогноз - при длительном комплексном лечении, как правило, благопри-
ятный для жизни.
Цирроз легких туберкулезный. Заболевание имеет длительный характер.
Может быть односторонним и двусторонним. В том и другом случае образуют-
ся ограниченные или распространенные склеротические изменения в легочной
ткани, деформируются бронхи и сосуды, смещаются органы средостения, в
соседних областях легких возникает эмфизема (повышенная воздушность).
Симптомы и течение. Болные жалуются на значительную одышку, иногда на
приступы астматического характера, кашель с выделением мокроты неприят-
ного запаха, периодическое кровохарканье. Одновременно нарушается дея-
тельность сердечно-сосудистой системы, увеличиваются размеры печени, по-
являются отеки, асцит (жидкость в полости брюшины). Иногда цирроз легких
сопровождается нетуберкулезным своеобразным поражением печени и почек,
называемым амилоидоз. В легких при прослушивании определяется много раз-
нообразных хрипов. Гемограмма и СОЭ соответствуют фазе процесса: обост-
рению или стиханию. В мокроте микобактерии туберкулеза могут длительное
время отсутствовать, но появляться при обострении процесса. Рентгеноло-
гически при циррозе наблюдаются массивное уплотнение соответствующей до-
ли легкого со смещением в ее сторону трахеи и срединной тени, эмфизема-
тозное вздутие нижней доли того же или противоположного легкого.
Прогноз - для жизни благоприятный. Даже при систематическом лечении
заболевание длится крайне долго.


Раздел 2
ВНЕЛЕГОЧНЫЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА

Туберкулез поражает практически любой орган. По локализации различа-
ют: костно-суставный (встречается у 47 % всех больных внелегочным тубер-
кулезом); мочеполовых органов (37 %); глаз (5,5 %); мозговых оболочек
(менингит - 4 %); лимфатических узлов (2,5 %); брюшины (1,5 %); кожи
(1,5%).
Совсем редко встречается туберкулез других органов: перикарда, надпо-
чечников, кишечника и тд. Впелегочными формами туберкулеза чаще болеют
взрослые (79 %) и реже - дети и подростки (соответственно 16 % и 5%).
Независимо от места поражения цикл воспаления везде одинаков: очаг
(гранулема) - расплавление его (казеоз) - образование полости распада
(каверна) - возникновение при санировании фиброза (склерозирование). На-
чальные проявления заболевания при минимальных поражениях дают картину
интоксикации организма. По мере распространения процесса его симптомати-
ка зависит от нарушений, присущих пораженному органу.
Распознавание внелегочного туберкулеза невозможно без рентгенологи-
ческого исследования и туберкулинововых проб. Диагностика ведется с уче-
том трех этапов развития заболевания. Первый этап - появление первичного
очага туберкулезного воспаления в пределах мельчайшей анатомической еди-
ницы, постепенно распространяющегося контактным путем. Второй этап -
вовлечение в патологический (болезненный) процесс окружающих тканей и
органов, функционально тесно связанных с пораженным органом (например,
распространение туберкулеза на мочевыводящие пути при туберкулезе почек
и др.). Третий этап - полное поражение туберкулезом органа, системы и
окружающих тканей с возникновением осложнений.
Глаза туберк-улез. Поражает все отделы органа зрения - роговицу,
конъюнктиву, сосудистую оболочку, глазное дно, зрительный нерв и приле-
гающие к нему сосуды, стекловидное тело и тд.
Симптомы и течение. Туберкулез может симулировать любое заболевание
глаза. При этом возникают боль в глазу с ее распространением на всю по-
ловину головы, отечность век и конъюнктивы, покраснение. При поражении
роговицы, стекловидного тела, а также других отделов глазного яблока
возможны кровоизлияния, изъязвление роговицы, ухудшение зрения.
Течение заболевания, как правило, длительное, рецидивирующее.
Прогноз может быть самым различным: от излечения до полной слепоты.
Кожи туберкулез - см. гл. Кожные болезни.
Кишечника туберкулез. Инфильтративно-язвенное поражение кишечника ту-
беркулезной микобактерией, преимущественно слепой и подвздошной кишки,
из которых процесс распространяется на брюшинные лимфоузлы. Может воз-
никнуть как первичный туберкулез, либо вторично при туберкулезе легких
или половых органов.
Симптомы и течение. Нарушение функции кишечника, чаще понос, снижение
аппетита, боли, иногда острые, обычно в правой подвздошной области и
вокруг пупка, на фоне лихорадочного состояния и прогрессирующего исхуда-
ния. Живот вздут, можно нащупать уплотненную слепую кишку.
Распознавание. На ряду с клинической картиной наличие в кале микобак-
терии туберкулеза и характерные рентгенологические симптомы, положи-
тельные туберкулиновые пробы.
Менингит туберкулезный. Возникает, обычно, как осложнение при диссе-
минированном туберкулезе. Страдают чаще всего дети. Ребенок становится
сонливым, вялым, бледным, раздражительным, появляется субфебрильная тем-
пература. В дальнейшем резко усиливаются головные боли, вызывающие у
больного стопы, крики, светобоязнь, температура поднимается до 39°С.
Сонливость иногда доходит до выраженного состояния оглушения. Реже быва-
ют возбуждение, бред или судорожные подергивания. Характерны напряжение
затылочных и брюшных мышц, втянутый живот, согнутое положение ног, поло-
жительные менингеальные симптомы, выпячивание большого родничкау детей.
Поражение черепно-мозговых нервов вызывает косоглазие, опущение века,
ассиметрик) лица, неравномерность зрачков. Давление спинномозговой жид-
кости резко повышено, в ней определяется повышенное количество лимфоци-
тов и белка, содержание сахара снижается, при центрифугировании обнару-
живаются туберкулезные микобактерии.
Распознавание. Основывается на наличии туберкулеза и исключении дру-
гих заболеваний - паротита, отита, синусита, первичного лимфоцитарного
менингита. От гнойных менингитов отличается постепенным началом, симпто-
матикой и характерным изменением спинномозговой жидкости.
Прогноз. Своевременное правильно начатое лечение позволяет излечить
95 % больных.
Опорно-двпгателыюго аппарата (костно-суставный) туберкулез. Является
следствием заноса инфекции в кости гематогенным путем из первичного оча-
га (легкие, лимфатические узлы). Возникает воспаление кости - остит, от-
куда процесс распространяется на близлежащий сустав. Кроме того, может
возникнуть полиартрит токсикоаллергического характера.
Костно-суставный туберкулез наблюдается главным образом в детском и
юношеском возрасте и протекает в большинстве случаев какмопоартрит (по-
ражение одного сустава) или как изолированное поражение позвоночника.
Чаще всего начинается в костях с густо развитой сосудистой системой: это
позвонки, кости запястья, стоп, а также другие кости конечностей в их
околосуставной части. Частота поражения суставов имеет следующую после-
довательность: коленный, тазобедренный, голеностопный, локтевой, плече-
вой, что обусловлено различной степенью их нагрузки. Как правило наблю-
дается множественное поражение мелких суставов и одиночное - крупных.
Процесс развивается по фазам. 1 фаза: развитие первичного остита с
последующим творожистым распадом кости. 2 фаза: разрушение суставного
хряща и вскрытие туберкулезного очага в сустав с его обсеменением и на-
коплением в полости обильного выпота. В дальнейшем сустав прорастает
грибовидными массами с их последующим распадом и образованием абсцесса.
При прорыве гнойника через кожу образуются свищи с гнойным отделяемым, в
которых обнаруживаются микобактерии туберкулеза. 3 фаза: постартритичес-
кая. Вследствие разрушения хряща и суставных поверхностей происходит де-
формация сустава и его анкилоз (обездвиженность). При поражении позво-
ночника из-за творожистого распада костного очага наступает клиновидная
деформация позвонков и развитие горба. Одновременно образуются натечные
абсцессы.
Ранняя диагностика туберкулеза костей и суставов затруднена, так как
больной обращается к врачу только при резком нарушении функций поражен-
ного органа.
Симптомы и течение характерны для туберкулезной интоксикации: быстрая
утомляемость, вялость, потливость, снижение аппетита, постепенное поху-
дание, периодически небольшое повышение температуры тела по вечерам до
субфебрильной (37,337,5°С). Ранние признаки костно-суставного туберкуле-
за - это боли, ограничение подвижности, атрофия и напряжение мышц около
зоны поражения. К более поздним симптомам относится образование свищей,
из которых выделяется жидкий гной с примесью казеоза, имеющего творожис-
тый вид. При исследовании этих выделений находят микобактерии туберкуле-
за, меняется соответственно картина крови, характерны также рентгеноло-
гические данные.
Половых органов туберкулез. Заболевание распространяется по кровенос-
ным путям из первичного очага (легкие, лимфатические узлы).
Женские половые органы. Наиболее часто поражаются трубы, реже эндо-
метрий (внутренняя часть матки) и яичники, крайне редко - шейка матки,
влагалище, вульва.
Симптомы и течение. Туберкулез нередко маскируется и его принимают за
проявление воспаления придатков матки, обусловленное гноеродными микро-
бами. Как правило в той или иной степени возникают симптомы общего по-
рядка - недомогание, утомляемость, снижение аппетита, потливость, суб-
фебрильная температура. Боли носят неопределенный характер, обычно лока-
лизуются внизу живота. Менструальная функция нарушена.
Распознавание. Представляет большие трудности: нерезко выраженные
симптомы туберкулезной интоксикации обычно ускользают от внимания врача,
признаки поражения придатков матки не отличаются от таковых у больных
адиекситом.
Туберкулезный процесс придатков матки может вызвать воспаление брюши-
ны - перитонит. Острое течение его встречается крайне редко, чаще наблю-
дается выпотной, клиническая картина которого скудна. Анализ крови прак-
тически всегда без отклонений от нормы. Иногда таких больных оперируют
по поводу "хронического аппендицита". Излечивается туберкулезный перито-
нит при длительной комбинированной противотуберкулезной терапии.
Мужские половые органы. Туберкулез может вызвать поражение любого ор-
гана, но чаще - яичка, предстательной железы и семенных пузырьков.
Симптомы и течение. Боли локализуются в зависимости от поражения - в
области яичника или внизу живота, может быть затруднено мочеиспускание.
Общие признаки интоксикации организма: утомляемость, потливость, субфеб-
рильная температура. Заболевание может привести к нарушению половой
функции.
Почек и мочевыводящих путен туберкулез. Протекает по типу других вос-
палительных заболеваний этой системы. Диагноз ставится на основании на-
личия первичного туберкулезного очага и обнаруживания микобактерии в мо-
че.
Симптомы и течение. Возникает слабость, головная боль и боль в пояс-
нице, повышается температура, может иметь место макрогематурия (моча
цвета мясных помоев), что является иногда первым симптомом болезни, и
протеинурия (белок в моче). Типичны бледность и одутловатость лица и
век, которые придают лицу характерный облик. Отеки могут быть на нижних
конечностях, пояснице, реже - на верхних конечностях. Иногда появляется
жидкость в брюшной полости и в плевральной. Консистенция отеков чаще
всего плотная. Повышается артериальное давление до умеренных цифр. Го-
ловные боли не постоянные, но иногда очень интенсивные, сопровождаются
головокружением и тошнотой. Замедляются сердечные сокращения. Бывает,
что при туберкулезе почек поражается сердечная мышца и в связи с недос-
таточностью кровообращения может быть т.н. застойная печень. Количество
выделяемой мочи понижается в соответствии с выраженностью отека. В
дальнейшем объем мочи начинает увеличиваться и становится больше нормы.
Иногда осложнением острого гломерулонефрита, возникающего при тубер-
кулезе почки, является расстройство мозгового кровообращения с повышени-
ем проницаемости сосудов мозга и резким подъемом давления в спинномозго-
вой жидкости, т.н. почечная эклампсия. Предвестники - сильные головные
боли с тошнотой, головокружением, общей слабостью. Приступы начинаются
внезапно, больной сразу теряет сознание, иногда вскрикивает, прикусывает
язык, появляется хрипящее дыхание, пена у рта. Судороги охватывают круп-
ные мышечные группы всего тела. Зрачки несколько расширены, на свет не
реагируют. Пульс замедлен до 50-60 ударов в минуту. Выражена артери-
альная гипертония. Судороги продолжаются от нескольких минут до получа-
са. Количество припадков может быть до 3-4, между ними больной находится
в бессознательном состоянии (коматозном). Длительность эклампсии не бо-
леедвух суток, сознание возращается постепенно. Исход ее обычно благоп-
риятен, но иногда во время приступа больной умирает из-за поражения жиз-
ненно важных центров. Так как туберкулез обычно поражает одну почку, эк-
лампсия встречается очень редко.
Туберкулезный процесс почек может распространиться на все мочевыводя-
щие пути (мочеточник, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал), вызывая
симптомы, характерные для их поражения как и при любом воспалительном
процессе.


Раздел 3
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Основной метод лечения - это химиотерапия.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203