lii-
Примечание. Если переход на облегченную работу приводит к счнжгиию киа.-ш
фнкацнн или заработка больного, устанавливают инвалидность III группы.
составляют при вмешательстве на поясничном отделе l/z-2 мес,
на шейном отделе-2-3 нед, на грудном отделе-1-l/a мес,
после задней костнопластической фиксации позвоночника в лю-
бом отделе -1 мес,
После ламинэктомии и удаления пролабированного диска
(грыжи) срок пребывания в стационаре 1 мес, при сочетании ла-
минэктомии с задней костнопластической фиксацией-V/2 мес,
при одномоментной комбинированной операции на шее (перед-
ним и задним доступом) l/g-2 мес.
После выписки из стационара больных следует направлять на
ВТЭК для определения группы и срока инвалидности или про-
дления больничного листа для долечивания. Однако отсутствие
специальных методических указаний по этому вопросу и недоста-
точная осведомленность врачей ВТЭК о характере и объеме опе-
ративного вмешательства приводят к совершенно необоснованным
решениям. Мы неоднократно встречались со случаями, когда боль-
ных по их требованию выписывали на работу (подчас тяжелую)
через 2-3 мес после операции только на основании исчезновения
клинических симптомов.
Больной М., 34 лет, тракторист, страдает поясничным остеохондрозом с вы-
раженными радикулярным и вертебральным синдромами в течение 3 лет. Кон-
сервативное лечение эффекта не дало. Будучи на больничном листе в течение
2 мес, поступил для оперативного "<"""ч< Ппи обследовании устаис
ясинчныН остеохондроз на уровне L
5.()j.(.)U Г. )!IC]):U,11! /lllik-JklOMIIU l. IUjIL.UIIIM V!,(III.11]>1()1л:11).М
nil указанном VIOBHC. ll(K\n()[i(;)an!i:)iii[!,!ii I[CI)H!);I, i[i)4TCiv:i.i r.ia.li.d. Ьолч и CT:I-
тическнс нару.шения исчезли. Через уюсяц написан г. облегченном корсете. IJp;i
прохождении ВТЭК. [упетнуя себя пно.н." ".юроним, просил, чтобы его нанра-
ннли на работу. Через 2 мес нос.че операции приступил к тяжелой физической
работе по епециалыюетп. Через 10 .iiieii по прегля iio.llini; тяжести частуппл
рецидив болей, потребопаишпй месячного постельпого pe?liMa и пенснола на lill-
Еалидность II группы сроком па 6 мес. Впоеледствип п течение 1 года работал
механиком, а затем трактористом.
В данном случае iiepouilaia.ibuue решение ВТЭК было е.оьер-
iueHiio необоснованным. Необходимо было продлить больничный
лиет на 2--3 мее для долечниаиня или сразу перевести больного
на III группу пнвалндиости (на 6 мес) е разрешением выполнять
облегченную работы (механиком).
Наряду с этим иногда больных переводят на инвалидность
II группы (и даже 1 группы!) на срок более 6 мес тилько на осно-
вании самого факта бывшей онсрации независимо от ее характе-
ра, объема II эффекта. Часть больных, признанных после опера-
ции инвалидами II группы, могли выполнять более легкую работу,
но их к ней как инвалидов II группы не допускали. Только неко-
торым из них, главным образом работникам интеллектуального
труда, которые могли быть признаны инвалидами III группы,
было разрешено прнетунить к прежней работе.
Если при решении вопросов трудовой экспертизы после (или
во время) консервативного лечения основной акцент ставится на
наличии и выраженности болевого синдрома, то после оперативно-
го лечения на первом 1месте стоит ортопедическая профилактика,
обусловленная характером и объемом самого хирургического
вмешательства.
После операции ламииэктомни с удалением грыжи диска в
связи с образовавшимся дефектом задней стенки позвоночного
канала и повреждением мышечного н связочного массивов проис-
ходит компенсаторное увеличение нагрузки пораженного сегмен-
та. Даже средняя (физическая нагрузка на позвоночник может
быть причиной истинного рецидива из-за <выдавливания> остав-
шихся частей пораженного диска. Для образования плотного
фиброзного рубца необходимы по крайней мере 3 мес, в течение
которых больные должны считаться нетрудоспособными даже при
отсутствии болей. Больничный лист нужно продлить на весь
этот срок с последующим переводом на работу, не связанную с
физической нагрузкой и длительной ходьбой.
Больных с оставшимся (или усиливающимся) болевым син-
дромом в течение первых месяцев после операции, а также боль-
ных с просроченным пребыванием па больничном листе необхо-
димо направлять на ВТЭК для перевода на инвалидность II груп-
пы срезком на 6 мес. При последующем переосвидетельствовании
больных обычно признают способными к труду, не связанному с
тяжелой физической нагрузкой. В случае снижения квалификации
больным устанавливают инвалидность lit группы. Оставшиеся не-
врологические симптомы (нарушения чувствительности н рефлек-
1
сов, снижение осцнллографпческого индекса н др.) при отсутстпнн
рефлекторно-болевого синдрома не должны учитываться, так как
мало влияют на трудоспособность.
После днскэктомнн с передним сионднлодезом при любых ус-
ловиях следует направлять больных на ВТЭК для установления
инвалидности II группы сроком на 6 мес. Это средний срок для
сращения трансплантатов с телами позвонков. Хотя условия для
наступления межтелового костного анкилоза в общем благоприят-
ны, многое зависит и от методики операции. Так, после сиондило-
деза по Чаклину Хеншелю, Гармону анкилоз наступает через
6-8 мес после <окончатого> спондилодеза по Юмашеву п Фурма-
ну - через 4-6 мес.
Нередко оперированные, чувствуя себя практически выздоро-
вевшими, категорически настаивают па преждевременной выпис-
ке па работу. Пз 38 наших больных, вышедших на работу в сро-
ки от 2 до 4 мес, у 15 возобновились боли в пояснице. В основ-
ном эти больные выполняли тяжелую физическую работу или
много разъезжали на мотоциклах н машинах. Ясно, что при ре-
шении вопроса о трудоспособности требуется немалая осторож-
ность в отношении сокращения установленных сроков.
До наступления костного анкилоза в области оперированного
отдела позвоночника выход на работу, не связанную с физичес-
ким напряжением (разумеется в корсете), может быть разрешен
в ранние сроки, т. е. к 3-му месяцу, только в редких случаях. Это
могут быть лица, которым произведена операция на шейном от-
деле позвоночника или на одном сегменте поясничного отдела при
нормальных остальных сегментах. После вмешательства на двух
сегментах н более выход на работу до истечения 6 мес следует за-
претить. После наступления костного анкилоза при отсутствии
клинических проявлений больного признают способным не толь-
ко к легкой, но и к средней физической нагрузке. Анкилоз после
задней костнопластической фиксации позвоночника (особенно при
сочетании этой операции с удалением грыжи диска) наступает
позднее, чем после переднего споидилодеза, из-за неблагоприят-
ных условий для трансплантатов по отношению к силовой нагруз-
ке, поэтому больных допускают к облегчсппоН физической работе
лишь по прошествии 6 мес после операции.
Одпомоментнос вмешательство на переднем п заднем отделах
позвоночника (передний споидилодез п ламинэктомия) является
тяжелой травмой и применяется редко. К такому комплексному
вмешательству прибегают обычно при цсрвикальных мислонати-
ях. Регресс клинических симптомов, особенно статистических на-
рушений, наступает медленно, поэтому больных направляют на
ВТЭК для установления инвалидности II группы сроком на 12 мес.
Впоследствии онн могут заниматься легким физическим трудом.
После операции по поводу остеохондроза копчика (кокцигэк-
томпя) больные могут приступить к работе через 2-3 мое. Ориен-
тировочные. сроки пребывания в стационаре п па инвалидности
приведены в табл. 21.
365
При неблагоприятных исходах любой н.з перечисленных опе-
раций (осложнения, рецидивы) необходим особый индивидуаль-
ный подход. При умеренных болях трудоспособность ограничена
(III группа инвалидности). Из 995 оперированных нами больных
327 (32,8%) до операции были стойкими инвалидами (290 чело-
век II группы и 37-1 группы. После операции трудоспособность
не восстановилась у 76 больных: из них 64 остались инвалидами
II группы, а 12-1 группы.
Следует поддерживать стремление таких больных к выполне-
нию хотя бы самой легкой работы. Повторные курсы консерватив-
ной терапии (в том числе санаторно-курортной), а иногда и по-
вторная операция способствуют частичному восстановлению тру-
доспособности этой категории больных.
Только тесная связь ВТЭК с лечебными учреждениями, зани-
мающимися лечением остеохондроза, и детальное выяснение усло-
вий производственной обстановки больного помогут избежать
ошибок и правильно решить вопросы трудоспособности, трудоуст-
ройства и трудовых рекомендаций. Квалифицированно проведен-
ная трудовая экспертиза создает оптимальные условия для вос-
становления трудоспособности и предотвращает прогрессирование
остеохоидрози.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В настоящей монографии мы постарались отразить основные
аспекты диагностики, клиники и лечения такого распространенного
заболевания, каковым является остеохондроз позвоночника.
По данным А. П. Артюнова (1962) только поясничный остео-
хондроз встречается у 40-50% всех больных с заболеваниями
нервной системы, и у 3,5% всей совокупности больных. По нашим
данным, по локализации поражения дисков первое место занимает
распространенная форма остеохондроза (около 40%), часто с про-
явлением определенного места поражения на первом этапе заболе-
вания.
Многочисленные статистические данные показывают большую
частоту остеохондроза и отсутствие тенденции к его уменынению.
Поражая наиболее трудоспособный контингент больных (30--
50 лет), остеохондроз вызывает длительную нетрудоспособность
больных и приводит к значительному экономическому ущербу.
С учетом прямых и косвенных затрат на лечение одного больного
среднестатистический годовой экономический ущерб для государст-
ва составляет 1049 рублей [Шленова Т. А., Журавлева О. II.,
1977]. До 10% больных остеохондрозом поясничного отдела стано-
вятся инвалидами.
Хотя остеохондроз может поражать любой отдел позвоночника,
излюбленная его локализация (нижне-шейный и нижне-пояснич-
11ЫЙ) совпадает с сегментами, несущими наибольшую нагрузку.
Поэтому обострение процесса зависит от правильного положения
тела при физической нагрузке; так, при подъеме груза в согнутом
положении с пола давление на межпозвоночные диски увеличива-
ется в 9,5 раз [Огисико Ф. Ф., 1969].
Последнее время в различных странах несмотря на большой
выбор консервативных методов лечения остеохондроза около 5%
больных нуждаются в оперативном лечении. Подробно описать все
консервативные методы лечения, а также технику операций мы не
имели возможности, так как это потребовало бы увеличения объе-
ма работы. Поэтому мы остановились на тех методах лечения, ко-
торые уже проверены практикой и получили наибольшее распро-
странение.
Мы не могли также подробно изложить вопросы консерватив-
ного ii оперативного лечения остеохондроза у детей. Поясничный
остеохондроз и детском II подростковом возрасте составляет около
7% от общего количества больных [Пухачева С. С., 1979] ii ос-
новную роль в его происхождении играет аномалия развития поз-
воночника (70% всех случаев поясничного остеохондроза в дет-
ском возрасте). Необходимо отметить, что в последнее десятиле-
тие значительно увеличилась дегенерация диска у молодых (до
17 лет)[Лбальмасова Е. А., 1980; Fisher R. G., Launders R. L., 1981,
и др.].
Учитывая большую значимость в социальном и особенно опе-
ративном аспекте так называемого <острого диска>, мы постара-
лись кратко изложить его клинику и лечение, поскольку это еще
мало изученный раздел патологии и требует своего дальнейшего
изучения. При <остром диске> наиболее эффективным методом ле-
чения стала мануальная терапия, которой сейчас уделяется боль-
шое внимание.
В монографию не включен раздел микрохирургичсского лече-
ния грыж диска, так как мы стали пользоваться микрохирурги-
чсской техникой после написания данной работы, но на основании
небольшого собственного опыта и данных литературы [Oldenkoff P.,
Roost D. V., 1980] можно сказать, что использование микроскопа
п микрохнрургичсских инструментов при удалении грыжи диска
имеет определенные преимущества. В основном положительные ка-
чества данного метода сводятся к обсспечиванию хорошего на
нравляемого освещения и сохранению окружающих оперативную
зону тканей (травмировапие корешков, сосудов, отделение от спаек
и т. д.). Но следует учитывать, что микрохирургические действия
это только один из этапов оперативного вмешательства.
Необходимо отметить, что в вопросах хирургического лечения
остеохондроза еще много различных мнений и суждений, особенно
при определении хирургической тактики в случае формирования
грыж межпозвоночных дисков. Большинство хирургов у таких
больных применяют операции задним доступом с удалением гры-
жи диска. Эти операции получили широкое распространение и вы-
полняются ЕО всех нейрохирургических и ортопедических стацио-
нарах как в нашей стране, так и на рубежом. Ортопедические
операции, выполняемые передним доступом с межтеловым спонди-
лодезом, несмотря на их большую физиологичность и лучший кли-
нический эффект, имеют меньшее распространение. В 1980 г. на-
ми предложен новый метод оперативного удаления выпавшего в
спинномозговой канал диска, и хотя сделано только 45 подобных
операций [Юмашев Г. С., Капанадзе Ю. Е., 1983], полученные
ближайшие результаты свидетельствуют о перспективности данно-
го метода, поскольку, кроме удаления пролабированного диска и
тотальной дискэктомии, позволяет произвести надежную стабили-
зацию позвоночного сегмента.
Наша монография нс претендует на всестороннее освещение та-
кой полиэтиологической проблемы, как остеохондроз позвоночни-
ка, а рассматриваемые методы консервативного и оперативного
лечения не являются панацеей и будут дополняться и уточняться.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64