), вызванном
большой срединной грыжей или мигрирующим фрагментом диска
в спинномозговом канале, когда показана ламинэктомия.
Для топографо-анатомического обоснования операции перед-
него <окончатого> спондилодеза нами проведена эксперименталь-
ная работа на 50 трупах. Мы подробно исследовали некоторые де-
тали хирургической анатомии данной области, разработали мето-
дику операции и обосновали ряд технических приемов ее выпол-
нения.
Левосторонний реберно-паховый внебрюшинный доступ (рис.
143) отвечает двум основным требованиям-наибольшему про-
стору и наименьшей травматичности. После послойного рассече-
ния передней брюшной стенки брюшину тупо отслаивают от по-
перечной фасции живота и от подвздошной фасции и отодвигают
внутри и кверху. Отслоение происходит довольно легко. Однако
если разрез и верхнем отделе живота производят слишком меди-
ально, возможно повреждение брюшины, так как она довольно
интимно связана с фасцией на уровне наружного края влагали-
ща прямой мышцы живота. Отслоение надо начинать с
m. psoas major. Ни в одном случае мочеточник не пре-
пятствовал широкому доступу вследствие того, что при отслоении
брюшины он отодвигался вместе с ней. После обнажения пе-
редней поверхности и внутреннего края m. psoas major становят-
ся видимыми переднебоковая поверхность позвонков и их взаи-
моотношения с сосудами данной области. Зона доступности до-
вольно широкая; прямому обзору в ране подлежат переднебоко-
вая поверхность дисков и тел Ьз, L, Ls, а также передняя по-
верхность тел Ls и Si. Сложность оперативного вмешатель-
ства обусловлена тремя факторами: степенью смещения сосудов,
взаимоотношениями между сосудами этой области и возможными
вариантами сосудов. Брюшная аорта располагается на передней
поверхности тел позвонков. Левый край ее соответствует границе
переднелевой поверхности позвоночника. Привычная нам картина,
когда бифуркация аорты находится на уровне диска L<--,, явля-
ется лишь приблизительной схемой.
В эксперименте, а также при исследованиях во время опера-
ций нами было установлено деление аорты на уровне диска L4-5
более чем в /4 случаев; при этом левая подвздошная артерия пе-
ресекала наискось верхнюю треть тела Ls. Более высокое деле-
ние, вплоть до уровня нижней трети тел L:;, встречалось чаще у
худощавых мужчин. В таких случаях угол бифуркации был более
острым и левая подвздошная артерия пересекала диск L4-5-
Место слияния общих подвздошных вен находится справа и ниже
бифуркации аорты, позади правой подвздошной артерии. Левая
подвздошная вена проходит ниже бифуркации и имеет почти по-
перечное положение, особенно у лиц гиперстенического телосло-
жения. Непосредственно прилегая к левой стенке аорты и частич-
но к левой подвздошной артерии, парааортальные лимфатические
узлы, заключенные в жировую клетчатку, образуют тяж толщи-
ной до 1 см. Этот тяж довольно подвижный и легко отделяется
от тел позвонков. Он служит естественным защитным барьером
для аорты и левой подвздошной артерии при подходах к позвон-
кам и дискам, поэтому при смещении этих сосудов было бы ошиб-
кой отделять их от тяжа.
Между телами нижнепоясничных позвонков и аортой имеется
довольно развитый слой жировой клетчатки, что облегчает ее
мобилизацию. То же следует сказать и о подвздошных артериях.
Вены же более интимно связаны с передней продольной связкой
посредством фиброзных перемычек, и это, конечно, затрудняет
их мобилизацию. Поясничные сегментарные артерии и сопровож-
дающие их вены, отходя от задней поверхности аорты и нижней
полой вены, идут по середине переднебоковой поверхности тел
позвонков в поперечном направлении. Лигирование этих сосудов
для последующего их рассечения не представляет трудности, так
17 Остеохондрозы позвоночника ggy
Рис. 144. Схема впадения восходя-
щих поясничных вен в общие под-
вздошные вены (по Хвисюку).
как от тел позвонков они отде-
лены слоем жировой клетчатки.
После рассечения сосудов по-
движность аорты намного увели-
чивается.
Главную опасность при об-
нажении нижнепоясничного отде-
ла позвоночника представляет
ilioiumbalis форсированное и несоразмерное
по силе смещение тонкостенных
вен: левой общей подвздошной
(v. iliaca communis sinistra) и
пояснично-подвздошной (v. ilio-
lumbalis) (рис. 144). Последняя
в виде короткого ствола (около
1 см) спадает в левую общую
вену на 1,5-2 см латеральнее
тела Ls. Кверху эта вена перехо-
дит в v. lurnbalis ascendens, широко анастомозируя (в толще
m. psoas) с vv. lumbales. Чтобы сместить левую общую подвздош-
ную вену медиально и книзу, иногда приходится лигировать и пе-
ресекать v. iliolumbalis, которая ее фиксирует, но это нелегкая за-
дача. Отрыв этого ствола от подвздошной вены, соскальзывание
лигатуры или повреждение вен инструментом приводят к обиль-
ному кровотечению, остановить которое труднее, чем артериальной
[Филатов А. Н., 1972]. Бережное отношение к тканям, особенно
необходимое на данном этапе, обычно предотвращает такое ос-
ложнение, имевшее место у нас 3 раза.
Если же возникло кровотечение, что является большим испы-
танием для нервной системы хирургов, требуется особая согласо-
ванность в работе всей бригады. Попытка остановить кровотече-
ние с помощью зажимов (практически <втемную> из-за быстрого
накопления крови) обречена на неудачу, так как при этом еще
больше увеличивается дефект тонкостенной вены. Рекомендует-
ся, чтобы ассистент прижал подвздошную вену с обеих сторон
от места повреждения тупферами или элеваторами. Хирург же
при помощи длинных пинцетов и тупферов мобилизует вену, ос-
вобождая ее от жировой клетчатки и перемычек. После этого под
вену подводят две резиновые полоски, на которых ее приподнима-
ют. Удаляют тупферы и элеваторы и накладывают пристеночный
шов атравматичными иглами. А. В. Бондарчук (1963), имеющий
большой опыт в операциях симпатэктомии, при повреждениях
вен рекомендует тугую тампонаду на 10 мин с прикладыванием
кусочка мышцы. При незначительных дефектах это иногда помо-
гает. Если кровотечение продолжается, нельзя повторять эту про-
цедуру несколько раз. Наконец, редко может возникнуть необхо-
димость в перевязке левой общей подвздошной вены (обычно с
последующим нестойким отеком ноги). Процесс смещения левой
общей подвздошной вены латерально и кверху протекает легче,
особенно после пересечения впадающей в нее крестцовой вены
(по возможности дистальнее). Эластичные и толстостенные арте-
риальные стволы довольно легко сдвигаются, освобождая нужное
оперативное поле.
Поясничное нервное сплетение располагается на уровне попе-
речных отростков в клетчаточном пространстве впереди v. lurn-
balis ascendens между mm. psoas major и quadratus lumbarum.
По данным Н. И. Хвисюка (1966), сплетение находится на 0,6-
0,8 см латеральнее тел позвонков. Опасности повреждения нерв-
ного сплетения при этом доступе не возникает. Симпатический
ствол в виде тяжа, прерываемого узлами, располагается на пе-
реднелатеральной поверхности тел позвонков в толще жировой
клетчатки и довольно легко может быть смещен как вправо, так
и влево. Книзу он покрыт подвздошными сосудами. Расстояние
между пограничным стволом и брюшной аортой составляет от
0,6 до 1,5 см. Это пространство пронизано симпатическими ветвя-
ми. Рассечение симпатической цепочки ввиду наличия обширных
анастомозов (висцеральные, соединительные и межузловые вет-
ви) вполне допустимо. Рекомендуем производить латеральное сме-
щение симпатического ствола вместе с продольной связкой. В про-
тивном случае возможна его травматизация с последующей после-
операционной симпаталгией, наблюдавшейся нами у 1 больной.
Передняя продольная связка довольно крепко соединена с тела-
ми позвонков и, наоборот, очень рыхло - с дисками, поэтому мы
начинаем препаровку и обнажение площадки с диска (тупфе-
ром), а затем уже с тел (рассекая связку скальпелем и отодви-
гая ее распатором). Наконец, для лучшего обнажения боко-
вой поверхности .позвоночника мы отсекаем начальные волокна
m. psoas major от межпозвонковых дисков, где они прикрепля-
ются. С телами же позвонков мышца связана рыхло и легко от-
деляется тупым путем.
Все хирурги, пользующиеся передним доступом, указывают на
возможность полной дискэктомии, и при соблюдении соответст-
вующих предосторожностей операция протекает почти бескровно.
В связи с увеличением поверхности трансплантатов в предложен-
ной нами операции возник вопрос о возможности и степени без-
опасности обнажения довольно большой площадки диска и тел
смежных позвонков для работы в цилиндрической фрезой. То-
пографоанатомические исследования показали полную возмож-
ность применения фрезы диаметром 30 мм для всех дисков. Что
касается дисков Ьз-4 и Ls-i, то для них в большинстве случаев
возможно применение фрезы диаметром 32 мм. Более того, об-
наженная площадь всегда больше диаметра фрезы на 5-6 мм и
в среднем равнялась 3,5 см. <Излишняя> площадь использовалась
для вставления элеваторов или специальных зеркал, защищаю-
щих крупные сосуды. Некоторые трудности иногда возникали при
вмешательстве на уровне 1-5, особенно при высокой бифуркации
и близко расположенной левой подвздошной вене. Выход из по-
ложения в таких случаях мы находили, применяя следующий
оперативный прием, предложенный нами совместно с Ю. Т. Ко-
четковым. У нижнего края диска и параллельно ему скальпелем
надсекали переднюю продольную связку до кости. Распатором
отслаивали связку от позвонка на расстоянии 1,5-2 см кни-
зу. Тем самым подвздошные сосуды смещались на такое же рас-
стояние; при этом сосуды не отпрепаровываются и сама связка
служит для них барьером. Пользуясь этим приемом, мы никогда
не наблюдали кровотечения.
Я. Л. Цивьян (1973) отдает предпочтение переднему парамедиальпому ле-
востороннему вдебрюшинному доступу. По его мнению, при этом сохраняется
значительный мышечный массив, а манипуляцию на позвоночнике производят без
угла наклона.
Приводим краткое описание этого доступа. Линейный разрез кожи, подкож-
ной клетчатки и поверхностной фасции осуществляют на 0,5-1 см левее сред-
ней ли.чии живота. Рассекают переднюю стенку влагалища левой прямой мыш-
цы живота по проекции кожного разреза. Острым путем медиальную часть рас-
сеченной передней стенки влагалища отделяют в области сухожильных перемы-
чек. Внутренний край прямой мышцы живога оттягивают кнаружи. Рассекают
заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и обнажают предбрюшинное
пространство. Этот момент оперативдого вмешательства требует осторожности,
так как возможно ранение подлежащей париетальной брюшины. Во избежание
этого осложнения заднюю стенку влагалища прямой мышцы рассекают ТОНКИРЛ
острым скальпелем на протяжении 1 см. По линии разреза ее берут кровооста-
навливающими пинцетами и приподнимают кверху. Плот.по скатанным марлевым
шариком, захваченным браншами корнцанга, отслаивают подлежащую парие-
тальную брюшину. Только после этого под контролем глаза рассекают заднюю
стенку влагалища прямой мышцы живота на всем протяжении кожного разреза.
Чем краниальнее рассекают заднюю стс.нку влагалища, тем более латерально
следует вести ее разрез. Брюшину вместе с содержимым отслаивают, выделяют
из пред- и забрюшинной клетчатки и оттягивают вправо. Обнажают переднюю
поверхность поясничного отдела позвоночника, прикрытую забрюшинными обра-
зованиями.
Парамедиальный доступ был применен нами у 22 больных.
Преимущества, указанные Я. Л. Цивьяном, действительно на-
лицо. Однако, несмотря на предосторожности, у 5 больных
была вскрыта брюшина, на которую накладывался кисетный
шов.
В отличие от вышележащих дисков, где подход удобнее осу-
ществить у левого края крупных сосудов, для люмбосакрального
диска Ls-Si более целесообразен подход ниже бифуркации. Для
этого <брюшинный мешок> дополнительно смещают вправо.
Менее травматичен подход к люмбосакральному диску чрез-
брюшинным доступом. Однако при одномоментном вмешательст-
ве на двух дисках и более (из которых один люмбосакральный)
мы всегда пользовались внебрюшинным доступом, так как для
вышележащих дисков чрезбрюшинный доступ опасен (возможно
повреждение брыжеечных сосудов). Если операция производится
только на люмбосакральном диске, можно пользоваться чрез-
брюшинным доступом (рис. 145), детально разработанным и
описанным Schmieden (1930).
Трансперитонеальный доступ осуществляется в положелии больного на спине
с опущенным головным концом операционного стола (Тренделенбурга) и вали-
ком под таз. Срединным разрезом,
начало которого на 3-4 см выше
пупка (он огибается слева), и до
симфиза по белой линии вскрыва-
ют брюшную полость. Петли тон-
кого кишечника смещают вправо и
кверху, а сигмовидную - влево.
Рану изолируют от кишечника по-
лотенцами. Рассечение париеталь-
ной брюшины, выстилающей зад-
нюю стенку брюшной полости, осу-
ществляют ниже бифуркации аор-
ты на 2-3 см. Чтобы случайно
не повредить подвздошную вену,
брюшину предварительно захва-
тывают и приподнимают двумя
пинцетами, надсекают ножницами,
а края ее берут на зажимы. Лишь
после этого ее рассекают сверху и
снизу в общей сложности на 6-
8 см. Тупо раздвигают слой за-
брюшинной клетчатки, толщина
которого достигает 1 см. Тупо или
остро вскрывают фасциальный ли-
сток как можно ниже бифуркации.
Непосредственному наблюдению
подлежат магистральные сосуды,
крестцовая артерия и ее вены, пе-
редняя поверхность диска Ls- Si и
смежные отделы (тело Lg и верх-
няя часть крестца). Подвздошные
сосуды смещают латерально и
кверху осторожно, без усилия, но
предварительно обязательно лиги-
руют и пересекают крестцовые ар-
терию и вены.
При операциях на люмбосакральном диске фрезу вводят спе-
реди назад строго по средней линии (рис.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64