Приводим методику Ветрилэ, примененную им у 205 больных.
Через 5-6 ч после дискографии (время, необходимое для полно-
го рассасывания контрастного вещества, вводимого в диск) в де-
генеративно измененные диски вводили 0,2-0,3 мл 10% раство-
ра новокаина, спустя 5-10 мин -от 0,4 до 0,6 мл этилового спир-
та, еще через 20-30 мин -от 2 до 6 мг папаина и через 5-
10 мин-повторно 0,2-0,3 мл спирта. Затем одну из спинномоз-
говых игл оттягивали из полости диска в эпидуральное простран-
ство, куда вводили 20 мл 0,5% раствора новокаина, 1200-
1400 мкг витамина Bi2, 2 мл 5% раствора витамина Bi, 25 мг
гидрокортизона, 250 мг цепорина. Иглы извлекали и больному
накладывали гипсовый корсет. Через 3 мес гипсовый корсет за-
меняли съемным полиэтиленовым (до 7-8 мес). Отдаленные ре-
зультаты изучены у 150 больных в сроки от 1 года до 7 лет.
Положительный эффект, по данным автора, получен в 94% слу-
чаев.
Большинство авторов, однако, настроены не так радужно.
Watts и соавт. (1975), сравнивая результаты лечения остеохонд-
роза оперативным способом (ламинэктомия у 174 больных) и
введением папаверина (у 100), при наличии грыжи констатиро-
вали положительный эффект в 1 группе у 89%, а во II-только
у 60%. По сборной статистике, приведенной Watts и Knighton
(1975), лечение папаином 10000 больных с 1964 г. в различных
учреждениях дало положительные результаты у 49-90%. У боль-
ных с неудовлетворительными результатами, которые подверглись
операциям, находили расшатанность диска, выпадение его фраг-
ментов, дисциты, арахноидиты и др. Авторы считают, что хемо-
нуклеозис (папаинизация) должен рассматриваться как хирурги-
ческий метод с определенной степенью риска и вероятностью ос-
ложнений, а не как продолжение консервативного лечения. Метод
этот хорошо обоснован теоретически. К сожалению, практи-
ческое его выполнение весьма сложно и небезразлично для боль-
ного, особенно при разрывах диска.
Мы наблюдали 9 больных, поступивших в клинику с тяже-
лыми обострениями после папаинизации (каузалгии и парезы);
четырех из них пришлось оперировать задним (1) и передним
(3) доступами. Несмотря на длительное ношение жесткого корсе-
та (до 1 года) после введения протеолитических ферментов ан-
килоз (даже фиброзный) не отмечался. Макро- и микроскопиче-
ские исследования удаленных дисков указывали на резкие деге-
неративные изменения вплоть до некроза участков диска.
физиотерапия. Тепловые процедуры, вызывающие глубокую
гиперемию тканей (грязевые аппликации, парафин, озокерит, диа-
термия, горячие ванны), в остром периоде заболевания противо-
показаны, так как при этом резко усиливаются боли. С успехом
можно применять электрофорез новокаином на поясничную об-
ласть i)o 25-30 мин ежедневно (всего 10-15 процедур) и уль-
трафиолетовое облучение. Хорошие результаты дали также токи
Бернара, <Луч-58> и индуктотермия. Длительность процедур та-
кая же, как электрофореза. По нашим наблюдениям особенно
эффективна ультразвуковая терапия (с совкаиновой мазью)-12-
15 процедур по 5-8 мин. Уменьшение или исчезновение болевого
синдрома отмечено у 431 из 567 больных. Эффект лечения не
всегда был стойким.
По миновании острого периода благоприятные результаты бы-
ли получены после применения гидротерапии (соленые, хвойно-
соленые и радоновые ванны), 10-15 процедур на курс. Ванны
не только оказывают общее воздействие, но и способствуют
уменьшению контрактуры поясничных мышц и улучшают крово-
обращение в нижних конечностях. Эти нарушения связаны со
спазмом сосудов и вегетативными расстройствами. Примерно /з
обследованных нами больных в разное время получали санатор-
но-курортное лечение. Грязелечение противопоказано, так как час-
то вызывает обострение процесса.
Имеются сообщения о терапевтическом эффекте иглоукалыва-
ния-акупунктуры [Русецкий И. Н., 1959; Вогралик В. Г.,1961;
Усова М. К., Мороков С. А., 1974]. В связи с возросшим интере-
сом к этому виду рефлекторной терапии 25 нашим больным с по-
ясничным остеохондрозом в стадии стихания острых явлений был
проведен курс электроиглоукалывания по принятой методике.
Значительное улучшение отмечено у 17 больных.
<Манипуляционная> терапия. В конце прошлого и в начале XX века многие
ортопеды считали причиной поясничных болей ущемление капсул межпозвонко-
вых суставов (так называемый функциональный блок). Для устранения этого
блока Still в 1892 г. предложил несколько приемов, проводимых в быстром тем-
пе. Глав,чые из них-создание локального кифоза и давление на уровне ущем-
ленной капсулы до появления <треска>. При этом расслабляются мышцы и ис-
чезают боли. Манипуляция завершается элементами массажа. Ранее указывалось,
что для остеохондроза характерны снижение высоты межпозвонкового простран-
ства, подвывих межпозвонковых суставов и вторичный спондилоартроз. Благо-
приятный эффект метода Штилля, в какой-то степени заимствованного из народ-
ной медицины, дсиствитслыю обусловлен устранением подвывиха. Между про-
чим, некоторые больные инстинктивно добиваются этого различными упражнени-
ями. Следует, однако, отметить, что обезболивающий эффект <ма.нипуляционной>
терапии продолжается недолго, так как причина постепенной релаксации не
устраняется. При наличии корр.шковой компрессии и грыжи диска эти манипу-
ляции иногда приводят к тяжелым осложнениям (синдром конского хвоста).
Тракционное лечение в стационарных условиях (сухое и подводное вытя-
жение) благодаря хорошим результатам практически вытеснило маиипуляцион-
ную терапию (<хиропрактика>) из врачебного арсенала.
Иногда, правда, появляются публикации, авторы которых [Придатке-
вич А. В., 1978] с целью оказания срочной помощи фактически предлагают ком-
бинированный метод-<манипуляции с одномоментным вытяжением по оси и
под углом>, называя его <ручным вправлением выпавшего диска>. Применив эгу
методику при остром бойевом синдроме, мы нс видели никакого преимущества
ее перед обычной тракционной терапией; чаще всего боли снимались лишь после
перидуральной блокады per hiatus sacralis. Естественно, ручными ма.нипуляциями
вправить <выпавший диск> невозможно. Эта терминология подкупает, но одно-
временно вводит в заблуждение и больных, и практических врачей.
Санаторно-курортное лечение. Рекомендуется при ремиссиях
не менее 3 лет подряд с широким использованием бальнеологи-
ческих факторов - сероводородных, радоновых ванн в сочетании
с подводным вытяжением.
По данным литературы, рентгенотерапия при поясничных дис-
когенных радикули-гах (в отличие от шейных) терапевтического
эффекта не дает.
В заключение следует подчеркнуть, что комплексное лечение
не означает применения всех методов. Подход должен быть инди-
видуальным, так как шаблон в лечении нередко приводит к не-
удачам. Консервативная терапия при поясничных остеохондрозах
должна быть целенаправленной, учитывающей ортопедические,
болевые и реактивные факторы, а также особенности течения и
фазы заболевания. Вопрос о последовательности отдельных ви-
дов лечения, имеющий важное практическое значение, в литера-
туре освещен мало. Многолетние наблюдения позволили нам
разработать определенную последовательность комплексной кон-
сервативной терапии, учитывающей стадию заболевания, по сле-
дующей схеме.
Период обострения: 1) постельный режим (6-8 дней); 2) бо-
леутоляющие средства (большие дозировки анальгетиков в те-
чение 5-6 дней); 3) новокаиновые блокады (предпочтительно
перидуральные); 4) физиотерапия (токи Бернара, УФО, УВЧ);
5) вытяжение малыми грузами; 6) витаминотерапия; 7) дегидра-
тация; 8) ганглиоблокаторы; 9) седативные средства.
При снижении острых болей: 1) лечебная гимнастика; 2) фи-
зиотерапия (индуктотермия, луч-58, ультразвук); 3) гидротера-
пия (хвойно-соленые, радоновые ванны); 4) вытяжение: 5) мас-
саж мышц спины и нижних конечностей; 6) витаминотерапия;
7) седативные средства.
Понятно, что выработанная схема не всегда может строго со-
блюдаться. Имеют значение возраст больного, сопутствующие
заболевания, индивидуальная <непереносимость> к некоторым ле-
карстиенным средствам, например к новокаину. Особенно необ-
ходимо учитывать результаты предшествующего лечения.
Длительность лечения в стационарных условиях состанляет
обычно 1-1/2 мес.
Оценивая ближайшие результаты комплексного лечения 1495
больных поясничным остеохондрозом, можно отметить, что у боль-
шинства из них удалось ликвидировать болевой синдром. Более
скромные результаты достигнуты в устранении статических (глав-
ным образом сколиоза) и особенно неврологических расстройств
(табл. 12).
Таблица !2
Динамика синдромоз в результате консервативного лечения
больных с поясничным остеохондрозом
СиндромДо лочешглПосле лечения
полное исчезновение синдромовчастичное исченовспио синдромовбоз :)ффоктп
Волевой Статическии Неврологический1495 1156 885308 289 216700 373 225487 494 444
По нашим наблюдениям, лечение оказалось эффективным у
67% больных. Трудоспособность восстановлена у 82% больных,
однако сюда вошли и те, кто перешел на облегченную работу.
К сожалению, эффект консервативной терапии часто оказы-
вается нестойким. Динамическое наблюдение показало, что дли-
тельность ремиссии более 2 лет была всего у 26% больных; у
54% обострения наблюдались через год после курса лечения, а
у 20% -в течение первого года. Многие больные неоднократно
лечились на курортах (с временным улучшением, а часть из них
(18%) была повторно госпитализирована. Таким образом, кон-
сервативное лечение поясничного остеохондроза у большинства
больных является эффективным, однако для этого требуется пе-
риодическое повторение курсов лечения (амбулаторное, стацио-
нарное и санаторно-курортное).
Если настойчивое целенаправленное консервативное лечение
ч стационарных условиях в течение 2 мес оказывается безуспеш-
ным, необходимо поставить вопрос о применении оперативного
вмешательства.
14. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЯСНИЧНОГО
ОСТЕОХОНДРОЗА ПЕРЕДНИМ ДОСТУПОМ
Дискэктомия с передним <окончатым> спондилодезом
Процент нуждающихся в операции колеблется, по данным раз-
ных авторов, в больших пределах. По А. П. Осна (1974), опера-
ция необходима 5,4% больных; А. Войня (1964), И. М. Пргер
(1972) считают ее показанной у 20%, Arseni (1957)-у 44,7%.
Однако в связи с распространенностью остеохондроза число
нуждающихся в операции больных даже при строгих показани-
ях довольно значительно. Следует отметить, что не каждая фор-
ма остеохондроза является показанием к операции переднего
споидилодеза. Большинство нейрохирургов ограничивают показа-
ния к переднему спондилодезу. Wiltberger (1963), Rens (1969) и
др. считают эту операцию показанной при тяжелой люмбалгии,
люмбаго, поражении диска в сочетании со спондилоартрозом, а
также при наличии грыжи диска у лиц, занимающихся тяжелым
(физическим трудом. Во всех остальных случаях передний сион-
дилодез, по мнению этих авторов, должен откладываться на бо-
лее поздний срок, если удаление грыжи окажется неэффектив-
ным. Другие авторы (в основном ортопеды) придерживаются
противоположной точки зрения. Так, Я. Л. Цивьян (1966) считает
подобные операции показанными во всех случаях поясничного ос-
теохоидроза, не сопровождающихся сдавлением конского хвоста.
Как видно, единого мнения на этот счет еще нет. Между тем
именно от строгого разграничения показаний к переднему и зад-
нему доступам в основном зависит эффект оперативного вмеша-
тельства.
На основании данных литературы и собственного опыта мож-
но установить следующие показания к дискэктомии с передним
спондилодезом:
- выраженная дегенерация диска с наличием заднебоковых
выпячиваний, разрывов, с частыми обострениями люмбоишнал-
гии;
- постоянная люмбалгия с частыми приступами люмбаго и
выраженными явлениями нестабильности позвоночника;
- спондилолистезы, протекающие с тяжелым болевым синд-
ромом:
- неудовлетворительные результаты после операции задним
доступом (рецидивы, связанные с прогрессированием остеохонд-
роза) .
Во всех этих случаях показания к операции определяются
только после безуспешности консервативного лечения. На этот
счет в литературе имеются различные мнения. Мы не можем со-
гласиться с тактикой некоторых авторов, например Alper (1953),
предлагающих оперировать больных с длительностью заболева-
ния всего 1-6 нед. Наряду с этим вызывают возражение и боль-
шие отсрочки операции при отсутствии эффекта от консерватив-
ной терапии. Voinea (1964), например, считает, что нужно ждать
не менее года, <пока созреет грыжевое выпячивание>. Длитель-
ное выжидание может привести к необратимым изменениям в
нервных корешках и развитию спондилоартроза, которые впослед-
ствии снизят эффективность произведенной операции.
По нашему мнению, оперировать больных следует после 1-
V/2 мес безуспешного консервативного лечения. Разумеется, речь
идет о длительности последнего консервативного лечения, а не
255
Рис. 143. Передний забрюшни-
ный доступ к телам пояйннч-
ных позвонков по Чаклину.
а-линия кожного разреза; б-об-
нажение переднебоковой поверхно-
сти тел поясничных позвонков; в -
схема доступа (в горизонтальной
плоскости). 1-левая общая под-
вздошная артерия; 2 - левая общая
подвздошная вена: 3 - поясничный
симпатический ствол; 4 - аорта; 5-
брюшина; 6 - большая поясничная
мышца; 7-нерв половых органов
II бедра.
анамнеза заболевания, который у большинства больных превыша-
ет 3 года. Вопрос о показанности хирургического вмешательства
должен решаться индивидуально.
Противопоказания. Дискэктомия с передним с-пондилодезом
противопоказана при сердечно-сосудистой недостаточности, тя-
желых заболеваниях легких, паренхиматозных органов, в пре-
клонном возрасте с выраженными склеротическими изменениями,
при эпилепсии, диабете и ожирении, наличии начальных дегене-
ративных изменений в дисках, которые подлежат консерватив-
ному лечению, при синдроме сдавления конского хвоста (тазо-
вые нарушения, остро наступившие парезы и ДР.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64