Костная щебенка залита
небольшим количеством жидкого циакрина. В течение 1/2 с помощью ультразву-
кового волновода образован единый костный конгломерат, прочно соединенный с
телами смежных позвонков. Указанная процедура повторена еще дважды до
полного заполнения дефекта. Рана послойно зашита наглухо. Больной уложен
на функциональную кровать. Послеоперационный период гладкий. Температур-
ная реакция (до 37,8-38,1 ЇС) отмечалась в течение 3 дней после операции, а за-
тем нормализовалась. С первых же дней проводилась лечебная гимнастика. Швы
сняты на 10-й день, рана зажила первичным натяжением. На 12-й день после опе-
рации больному разрешено встать и самостоятельно передвигаться с легкой
иммобилизацией поясом штангистов. Сколиоз и люмбоишиалгические боли ис-
чезли. Остался участок гипестезии в зоне корешка 1 справа. На рентгенограмме
едва заметное снижение прозрачности межпозвонкового пространства Ьз-Li.
Через 3 нед после операции выписан в удовлетворительном состоянии с рекомен-
дацией продолжать лечебную гимнастику, ношение пояса (снимая его на ночь)
и периодическое проведение массажа мышц спины и нижних конечностей. При
контрольном осмотре через 8 мес после операции никаких жалоб не предъявля-
ет. На рентгенограмме (рис. 153) высота межпозвонкового пространства La-1
остается стабильной, прозрачность на этом уровне более снижена, однако не на-
столько, чтобы говорить о полном костном анкилозе. Движения в поясничном
отделе в полном объеме. Трудоспособность восстановлена, но в целях профилак-
тики переведен на облегченную работу. Исход оперативного лечения у данного
больного оценен как хороший.
Послеоперационное ведение больных и осложнения
После операции больного осторожно укладывают на спину на
функциональной кровати, подложив подушку под ноги для улуч-
шения периферического кровообращения и уменьшения пояснич-
ного лордоза. В течение 3-4 дней назначают банки и горчични-
ки, увлажненный кислород, отхаркивающие средства, наркотики.
Со 2-го дня обязательно проводится дыхательная гимнастика.
Для профилактики инфекционных осложнений применяют в те-
чение 5 дней антибиотики. При чрезбрюшинном доступе иногда
отмечаются задержка мочеиспускания и умеренно выраженный
парез кишечника. Температурная реакция наблюдается в первые
дни; с 5-6-го дня температура держится на субфебрильном уров-
не и к 10-14-му дню снижается до нормы. Реакция со стороны
крови выражается в умеренном лейкоцитозе и сдвиге формулы
влево. СОЭ обычно повышается к 5-6-му дню до 30-40 мм/ч и
постепенно снижается до нормы.
Больной Ш., 34 лет, лаковар, страдал пояснично-крестцовыми болями в тече-
ние 5 лет после травмы позвоночника. Через год боли начали иррадиировать
в левую ногу. Несколько раз лечился в стационарах, но обострения участились,
Переведен иа инвалидность II группы. Последнее обострение с октября 1964 г.
продолжалось 1 год. Больной передвигался с большим трудом при помощи ко-
стылей, а периодически совсем не вставал с постели. Поступил в неврологиче-
ское отделение с диагнозом дискогенного пояснично-крестцового радикулита,
Астенизирован, пониженного питания. Внутренние органы без отклонений от
нормы. Резко выраженный гомолатеральный сколиоз, поясничный лордоз сгла-
жен. Движения в поясничном отделе почти отсутствуют. Мышцы спины, левой
ягодицы и левой голени гипотрофичны; окружность левой голени на 3 см мень-
ше, чем правой. Парез тыльных сгибателей левой стопы. Гипестезия наружной
и задней поверхностей левого бедра и голени. Симптомы натяжения резко по-
ложительны. Ахиллов рефлекс слева отсутствует, патологических рефлексов .чет.
В ликворс белок 0,33 г/л. На осциллограммах относительное снижение показате-
лей на левой голени. На обзорных рентгенограммах установлены умеренно вы-
раженные явления остеохондроза. При дискографии обиаружелы выраженные
дегенеративные изменения дисков Li-s и L-,-Si с задними пролапсами.
Консервативное лечение в течение 3 мес (в том числе рентгенотерапия) ни-
какого облегчения не дало. Больной еще больше похудел, потерял аппетит.
Из-за сильных болей плохо спал, стал требовать наркотики. Переведен в отде-
ление патологии позвоночника. 18.11.65 г. дискэктомия с передним спондилоде-
зом на уровне L-s и Lg-Si. Со 2-го же дня после операции боли полностью
исчезли. Выписан 30.12. Работает по прежней специальности. В течение 12 лет
периодически проходит осмотр. Никаких жалоб не предъявляет, исчезновение
болевого и статических синдромов оказалось стойким.
Для профилактики тромбоэмболических осложнений больным,
у которых ранее были варикозное расширение вен и тромбофле-
бит, в предоперационном периоде назначают бинтование ног элас-
тическими бинтами, из медикаментозных средств - антикоагулян-
ты непрямого действия (пелентант или фенилин). Препараты на-
значают с 3-4-го дня после операции под контролем протромби-
нового индекса. Хорошо зарекомендовали себя также декстраны
(реополиглюкин), препараты пиримидиновых соединений и сали-
циловой кислоты (например, ацетилсалициловая кислота).
Большое значение в послеоперационном периоде придается
проведению лечебной гимнастики. Она показана с целью профи-
лактики легочных и тромбоэмболических осложнений, улучшения
мышечного тонуса всего организма, сохранения выпрямленного
лордоза поясничного отдела позвоночника, укрепления мышц
брюшного пресса, спины и нижних конечностей. К лечебной гим-
настике приступают уже на 2-й день после операции. Следует от-
метить, что больные быстро привыкают к лечебной физкультуре
и с удовольствием проделывают весь ее комплекс, несмотря на
длительность.
Положение на функциональной кровати больные переносят
легко; при этом не затруднен уход за ними (протирание спины
и крестца камфорным спиртом) для улучшения кровообращения
и профилактики пролежней. Почти у всех больных до операции в
той или иной степени имелась гипотрофия мышц спины и нижних
конечностей, поэтому наряду с лечебной гимнастикой мы назна-
чаем массаж нижних конечностей. Физиотерапевтические про-
цедуры обычно не применяем. Через месяц после операции про-
изводится контрольная рентгенография пояснично-крестцового от-
дела позвоночника.
Мы считаем, что постельный режим в течение 10 дней, как
предлагает Sacks (1964), неоправданно укорочен с учетом харак-
тера и объема операции, но и необходимости в чересчур длитель-
ном постельном режиме также нет. А. И. Осна, например, назна-
чает больным лежание на кровати с мягкой сеткой в течение
2/2-3/2 мес. Для разгрузки позвоночника подъем на ноги осу-
ществляется с помощью костылей, которыми больные пользуют-
Рис. 154. Больная в корсете облегченного типа после операции.
а, 6 - вид спереди и сзади; в - объем движений.
ся 4-4/2 мес. Несмотря на длительные сроки постельного режи-
ма, в конечном итоге больных все равно поднимают до наступ-
ления костного анкилоза, так как, по данным большинства ав-
торов, это происходит в среднем через 8-10 мес.
Если в начальный период работы мы назначали больным по-
стельный режим в гипсовой кроватке на срок не меньше 2 мес,
то последующие наблюдения убедили нас -в целесообразности без
вреда для больного полностью отказаться от гипсовой кроватки
и сократить сроки пребывания в постели. Теперь при хорошем со-
стоянии трансплантатов мы поднимаем больного с постели через
30 дней после операции, но при этом обязательно ношение кор-
сета. Если же оперативное вмешательство произведено на двух
дисках и более, то время пребывания в постели увеличивается на
10 дней, т. е. до 40 дней.
В первые дни больные отмечают некоторую слабость в ногах.
Через 5-7 дней после того как больной начал ходить, его выпи-
сывают. Таким образом, пребывание в стационаре после операции
длится 40-45 дней. Через l/z-2 мес после выписки больным ме-
няют гипсовый корсет на матерчатый, облегченного типа (рис.
154), который нужно носить 6-8 мес, снимая его на ночь. В пос-
ледние 8 лет мы полностью отказались от гипсового корсета после
операции переднего <окончатого> спондилодеза без ущерба
для больных, особенно при стабилизации не более двух сегмен-
тов. Спать рекомендуется на жесткой постели. Лечебную гим-
настику и массаж спины следует продолжать длительное время.
Через 4-5 мес после операции рекомендуется плавание для ук-
репления мышц спины и брюшного пресса. В течение 1-172 лет
больной должен являться на контроль каждые 3-4 мес. К легкой
физической работе разрешается приступить через 3-5 мес после
операции, а к тяжелой - не раньше чем по истечении 6-8 лет.
Для закрепления эффекта операции некоторым больным мож-
но рекомендовать санаторно-курортное лечение с широким баль-
неологическим диапазоном, но не ранее 6 мес после операции.
В литературе описан ряд осложнений при операциях переднего спондилоде-
за. Наиболее частыми осложнениями являются тромбофлебит нижних конечно-
стей и послеоперационный парез кишечника [Ingebrigsten, 1953; Lane, Moore,
1958; ZilTirnerman, 1968]. О послеоперационной симпаталгии, связанной с трав-
мой симпатического ствола, сообщают Harmon (1959) и А. И. Осна (1963). Опи-
саны случаи частичного смещения трансплантата кпереди [Hensell, 1958].
А. К. Бондарев и А. А. Паршин (1971), оперировавшие 36 больных остеохондро-
зом методом переднего <окончатого> спондилодеза, также сообщают о случае
тромбофлебита. Несмотря на контакт с крупными сосудами, смертельные кро-
вотечения встречаются очень редко. Нам известны всего 3 таких наблюдения,
описанных в литературе за последние годы [Митбрейт И. М., 1969; Цивьяп Я. Л.,
1971; Хвисюк II. И., 19741. Последний случай был обусловлен патологическим
фибринолитическим кровотечением.
Н. И. Хвисюк (1973) сообщает о кровотечениях из левой общей подвздош-
ной вены у 3 из 128 больных, оперированных передним доступом ка телах по-
ясничных позвонков.
На 455 больных, оперированных передним доступом, отмечены
следующие осложнения во время операции. Пристеночное п о в-
реждение подвздошных вен наблюдалось в 3 случаях.
У 2 больных произошел отрыв v. iliolumbalis у места впадения
в левую общую подвздошную вену. Возникло обильное кровоте-
чение, которое удалось остановить наложением пристеночного
шва. У третьего больного гемостаз был достигнут тугой тампона-
дой из кусочка хорошо размятой мышечной ткани. Операционная
кровопотеря может возникать и от других причин. Смещение ве-
нозных сосудов в процессе осуществления оперативного доступа,
а также во время непосредственного вмешательства на костях
приводит к повышению давления в системе нижней полой вены,
застою в позвоночных венах, в результате чего усиливается
спонгиозное кровотечение из тел позвонков и кост-
ных венозных синусов (до 200-250 мл). Если темп кровотечения
быстрый, может наступить уменьшение притока венозной крови
к сердцу. Профилактика значительной кровопотери заключается
в следующем:
- уменьшение механического давления на нижнюю полую или
подвздошные вены путем периодического его ослабления или из-
влечения инструментов, смещающих и удерживающих вены;
- быстрота манипуляций на губчатой кости позвонков (фре-
зой это достигается обычно за 5-10 мин);
- регулирование темпа переливания крови и кровезамещаю-
щих жидкостей.
В дальнейшем, мобилизуя подвздошную вену единым блоком
с продольной связкой, удалось предотвратить кровотечение во
время операции. Кровотечение из люмбальных сегментарныхвен
всегда с успехом останавливали тугой тампонадой или прижати-
Рис. 155. Фистулограммы больного В. через 11/2 года после переднего <оконча-
того> спондилодеза на трех нижних сегментах. Нагноившаяся гематома с обра-
зованием свища. L насгуплеинем анкилоза свищ окончательно закрылся После-
дующие .наблюдения в течение 5 лет указывают на благоприятный исход- вос-
палительных явлений нет, работает по прежней специальности (шахтер).
ем их тупфером на несколько минут, а лучше-наложением ли-
гатуры, что позволяло избежать пропитывания кровью забрю-
шинной клетчатки и образования забрюшинной гематомы. Серьез-
ной опасности эти кровотечения не представляют.
При вмешательстве на нескольких дисках, большой кровото-
чивости тканей и отсутствии полной уверенности в тщательном
гемостазе к концу операции мы вводим тонкий дренаж в забрю-
шинное пространство. Забрюшинная гематома может впоследст-
вии нагноиться, что мы наблюдали у 1 больного через 3 нед пос-
ле заживления раны первичным натяжением (рис. 155).
При внебрюшинном доступе в 4 случаях была повреждена
брюшина, каждый раз в верхнем углу раны, так как здесь она
интимно связана с фасцией. Дефект в брюшине закрывали кисет-
ным швом. С некоторыми затруднениями мы встречались при
операции у тучных больных. Единственный в таких ситуациях
выход-большие разрезы и увеличение поясничного лордоза
(валиком) для уменьшения глубины раны.
Данные о послеоперационных осложнениях приведены в табл.
13. Всего было 44 осложнения у 43 больных (10%). Летальность
составила 0,44% (2 случая на 455 операций).
Послеоперационный парез кишечника наблюдался у
6 больных (у 2 - после вмешательства чрезбрюшинным досту-
пом) . Попытки ликвидировать это осложнение внутривенным вли-
ванием гипертонического раствора хлорида натрия, подкожными
278
Таблица 13
Осложнения после операции переднего спондилодеза
Характер осложненияЧисло осложненийСрок после операции, суткиИсход
Парез кишечника63Выздоровление - 5, летальный -1
Нарушение коронарного кровообра-15Выздоровление
щения Пневмония85>
Вторичное заживление и другие ра106>
невые осложнения
Симпаталгия левой нижней конечно-18Улучшение
сти
Пролежень в области крестца Тромбоэмболия легочной артерии Тромбофлебит левой нижней конеч-1 69 12 13Выздоровление Летальный Выздоровление
ности
Смещение трансплантата Обострение почечнокаменной болезни9 130 45Выздоровление - 4, улучшение - 5 Выздоровление
инъекциями прозерина и гипертоническими клизмами эффекта не
дали.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64