Контрастные методы исследования. М и е-
лография. Так как при поясничном остео-
хондрозе обычно поражаются последние два
(реже три) диска, опра.вдана нисходящая ми-
елография с пункцией на уровне La-4. В по-
ложении больного на боку (на рснтгеновском
столе) производят люмбальную пункцию с вы-
ведением 8-10 мл спинномозговой жидкости
и вводят в субарахноидальное пространство
-ЦуЧНЛ 6-9 мл майодила. Иглу извлекают. Больному
придают горизонтальное положение на живо-
те, а головной конец реитгеновского стола
поднимают на 30-40Ї. Обычно через 15-20
мин контрастная масса опускается, что выяв-
ляется при рентгеноскопии. После этого сни-
мают рентгенограммы в двух проекциях
(обычно в положении больного стоя). По
грТмма бо.-1и("Й. окончании исследования делают повторную
Внутрителовые гт- пункцию на уровне Ls-Si и по возможности
жи Шморля на уров- полностью извлекают контрастный раствор.
не 1.3 и Lf. Контрастная миелография майодилом по
указанной выше методике применена нами у
141 больного с различными синдромами сдавления, чаще всего ко-
решков конского хвоста. В зависимости от величины и локализа-
ции выпячивания выявляется полное или частичное прекращение
перемещения контрастного вещества, лакунарный <дефект> или
<ампутация> манжетки корешка. У 109 человек выявлен дефект
наполнения по вентральному контуру контрастного столба, обыч-
но располагающегося на уровне диска (рис. 116). Беспорядочное
расположение капель майодила после выведения основной его
массы свидетельствует о спаечном процессе. У 13 больных резуль-
таты оказались дезориентирующими. Во время ламинэктомии гры-
жевые выпячивания обнаружены у 100 больных. После миелогра-
фии отмечалось двустороннее обострение корешкового синдрома,
а у некоторых больных - преходящие менингеальные явления. По-
сле такого исследования необходимо соблюдение постельного ре-
жима в течение 3 сут с обязательным проведением дегидратаци-
онной терапии.
Пневмомислография произ1всдена 25 больным с положи-
тельным результатом у 18 (рис. 117). Нами выполнено 14 фле-
бографий и 19 и еридурографи и (рис. 118).
Внутрикостная флебография позволяла изучить состояние ве-
нозной сети перидурального пространства; перидурография давала
возможность выявить эпидуриты, грыжи и нротрузии дисков.
Рис. 115. функциональные рештснограммы больной X. с дегенеративным спон-
дилолистезом при осгеохондрозе Ls-L4. Выраженная расшатанность этого сег-
мента проявляется при максимальном сгибании (а) и разгибании (б) позвоноч-
ника. Показатель нестабильности равси 0,7 см.
Осложнений не было, однако результаты оказались сомнитель-
ными. Только у 7 больных можно было с большой вероятностью
говорить о грыжевом выпячивании. Главным недостатком перечис-
ленных методов исследования является то, что в лучшем случае
они выявляют косвенные симптомы остеохондроза (грыжу диска),
а изменения в самом диске остаются необнаруженными.
Дискография была применена у 708 больных; обследовано
1989 дисков. Данные дискографии сопоставлены с результатами
гистологических исследований удаленных во время операции дис-
ков. Для пункции поясничных дисков имеется 4 доступа: транеду-
ральный, перидуральный, латеральный и открытый (пункция об-
наженного оперативным путем диска). Подавляющее большинство
поражений локализуется на уровне последних двух, а иногда трех
дисков, поэтому обычно достаточно пунктировать три диска: Ьз-,
Li-s и Lg-Si. Анатомические особенности поясничной области (от-
сутствие спинного мозга) обеспечивают безопасное применение
трансдурального доступа.
Независимо от стороны поражения больного укладывают на
рентгеновском столе на левом боку в согнутом положении, как
Рис. 116. Мислограммы oo.ibiioro 3. Дефект контрастного столба на уровне
LI-S.
при люмбалыюй пункции. При этом остистые отростки позвонков
максимально расходятся. Кожу иояснично-крестцовой области
двукратио обрабатывают йодом и спиртом. Последних 3-4 меж-
остистых промежутка инфильтрируют 0,5% раствором новокаина,
по 5 мл в каждый. Вводят 3 или 4 тонкие иглы № 23 с маидрена-
ми в межостистые промежутки строго по средней линии до упора в
желтую связку. Для люмбосакрального диска игла должна быть
отклонена несколько каудально, а для остальных дисков-не-
сколько краниально. Нижнюю иглу продвигают вперед до появле-
ния ликвора. Определяют давление спинномозговой жидкости и
5-6 мл ее берут для анализа. Рентгенологически контролируют
положение игл. Если они находятся па уровне соответствующих
межпозвонковых промежутков, их продвигают вперед. При непра-
вильном положении иглы корригируют ее направление. Продвиже-
ние иглы строго по средней линии позволяет избежать травмиро-
рания корешка. Путь иглы лежит через желтую связку, дуральный
мешок, заднюю продольную связку, после чего она проникает в
фиброзное кольцо диска. На повторной контрольной рентгено-
грамме определяется положение иглы в диске. Конец ее должен
находиться в центре диска (пульпознос ядро).
В дальнейшем мы стали ограни-
чиваться одной контрольной рент-
генографией, так как ощущение
прокола диска настолько характер-
но (наподобие прокола резины),
что достаточно после этого продви-
нуть иглу вперед на 2 см, как ее
кончик окажется в центре диска.
Мандрен извлекают и 2-граммо-
вым шприцем вводят предвари-
тельно нагретый до 37 ЇС контраст-
ный раствор. Рекомендуется поль-
зоваться водорастворимыми конт-
растными средствами (50% или
70% раствор дийодона, уротраста,
трийотраста, кардиотраста или три-
опака 400). Раствор вводят под
давлением в количестве от 0,5 до
2 мл в каждый диск. Не удаляя иг-
лы во избежание вытекания конт-
растного раствора по инъекцион-
ному каналу, производят рентгено-
граммы в боковой проекции. Иглу
извлекают. После этого делают
рентгенограммы в боковой проек-
ции с максимальным сгибанием и
разгибанием позвоночника, а так-
же в прямой проекции. В течение
3 сут после дискографии больные
должны соблюдать строгий пос-
тельный режим. С профилактичес-
кой целью назначают сульфаниламиды
глюкозы с уротропином.
Рис. 117. Пневмомие.101"рамы.1
больного М. Полукруглая выемка
за счет протрузии на уровне дис-
ка L.i-i), оттесняющая воздушньш
столб кзади. На этом же уровне--
обычные признаки остеохондроза.
внутривенное введение
Пе.ридуральный доступ, предложенный Eriacher (1950), заключается во вве-
дении иглы да 1-1,5 см лагеральнее остистого отростка. Иглу направляют
кверху и медиально; она проходит в диск между дуральным мешком и кореш-
ком. Не всегда, однако, имеются оптимальные условия для этого доступа, а
именно наличие широкого пространства между дужками и дуральным мешком.
Латеральный доступ, предложенный De Seze ii Laverneux (1951), является един-
ственно возможным для пункции дисков верхдепоясничного и грудного отделов
позвоночника, т. е. там, где содержится спинной мозг. Иглу вкалывают на 8 см
латеральнее остистых отростков и направляют под углом 45Ї к позвоночнику.
Игла проходит спереди от поперечных отростков, упираясь в позвоночник. После
коррекции ее вводят в диск.
При выполнении дискографии следует учитывать три опреде-
ляющих условия: а) емкость диска и его сопротивление; б) реак-
цию больного на введение контрастного вещества-болевой синд-
ром); в) характер изображения контрастированного диска (дис-
кограмма).
Рис. 118. Перидурограмма (а) и томограмма (б) поясничного отдела позвоноч-
ника больного Д. Колтрастцын с-кх-и") на всем протяжении нс отклоняется кзади,
что указывает на отсутствие грыжевых выпячивании.
Емкость диска и его с опротивле ни е. В нормаль-
ный диск (вернее, в пульпозное ядро диска) обычно удается вве-
сти под некоторым давлением 0,5-1 мл контрастного раствора.
Если диск дегенерирован и полость пульпозного ядра соединяется
со щелями в фиброзном кольце, емкость диска увеличипается. При
этом удается ввести (с меньшим сопротивлением) 1,5-2 мл конт-
растного раствора. В разорванном диске сопротивление полностью
отсутствует, так как жидкость вытекает через его разрез. Количе-
ство контрастного вещества, которое возможно при этом ввести,
Рис. 119. Дискогриммы нормальных дископ. Различные формы нульнозного ядри.
ч - округлая форма; о - и виде запонки; в - и виде серпа; з - овальная форма.
нсограпнчснпо. Болыие. 2 мл
контрастного вещества мы не
вводим во избежание возможного
искажения дискографической
картины. Все авторы отмечают
высокую диагностическую цен-
ность этого теста. Scoville и
Corkile (1973) при операции на
дисках задним доступом после
ламинэктомии вводят в диск изо-
тонический раствор хлорида нат-
рия. Удалению подлежат диски,
емкость которых больше 2 мл.
Нами также отмечена прямая
пропорциональность между уве-
личением емкости диска и его
дегенеративными изменениями.
Однако эти данные обязательно
надо сопоставлять с другими, так
как, хотя и редко, но ошибки
возможны. В К) случаях при
введении 2,5 мл контрастного
раствора дискограмма оказалась
нормальной.
Болевой синдром. Вве-
дение контрастного раствора в
нормальный диск болей не вы-
зывает. Лишь изредка оно сопровождается неприятным ощущени-
ем в поясничной области. Болевой синдром возникает только тог-
да, когда данный диск является причиной имеющихся у больного
расстройств (Hirsch, 1951), Характерная особенность этих болей
в том, что они идентичны <прежним> болям, вызванным пояснич-
ным остеохондрозом.
Дискограммы. В отличие от других контрастных методов
исследований, которые позволяют получить только косвенные дан-
ные о поражении диска, дискография является методом прямого
обнаружения патологического процесса [Gardner, 1962].
На нормальной дискограмме инъецированное контрастным ве-
ществом пульпозное ядро в прямой проекции расположено обычно
в центре; на рентгенограмме в боковой проекции оно несколько
смещено кзади. Величина ядра составляет /з-/4 всего диска.
Форма его тени бывает разной: округлой, овальной (характерно
для люмбосакрального диска), в виде буквы С (на боковых рент-
генограммах) или <запонки>, т. е. со.единенных перемычкой двух
частей, на рентгенограммах в прямой проекции (рис. 119).
В ранних стадиях остеохондроза на дискограммах отмечается
лишь незначительное увеличение тени и формы ядра. Контуры его
извилистые, контрастное вещество скапливается в виде отдельных
глыбок (фрагментация). Введение контрастного вещества обычно
Рис. 120. Дискограмма больного Б.
Фрагментация диска Lg-Si. Диски
1,з 4 и L,i-5 lie изменены.
Рис. 121. Дискограммы больной П. Дегенерятир.ные изменения дисков L.i 5 и
Ls-Si с. оттесне.чием задней продольной сня.чки, но без полного разрыва фиб-
розного кольца. Диск Li-.f не изменен.
безболезненно. Емкость диска 1-1,5 мл (рис, 120). При более вы-
раженных дегенеративных изменениях контрастное вещество зани-
мает почти весь диск, но за его пределы не выходит. Введение
контрастного вещества вызывает приступ поясничных болей,.иног-
да с иррадиацией. Емкость диска 1,5-2,5 мл (рис. 121).
При полных разрывах диска контрастное вещество выходит за
его пределы. Здесь возможны разнообразные варианты: скопле-
ния контрастного вещества спереди диска, с боков, в грыже Шмор-
ля. Однако наибольшее клиническое значение имеют задние раз-
рывы диска с подсвязочным или эпидуральным распространением
контрастного вещества, что хорошо выявляется на рентгенограм-
мах в боковой проекции. При подсвязочном разрыве контрастное
вещество скапливается в задней поверхности диска в виде округ-
лого или продолговатого образования. При эпидуральном разры-
ве контрастное вещество распространяется в эпидуральном "прост-
ранстве в виде полосы кверху и книзу от диска (рис. 122) или
локально (эпидурит) (рис. 123). Иногда контрастное вещество
почти полностью вытекает в эпидуральное пространство, в самом
же диске скапливается лишь незначительное его количество; при
этом часто вырисовывается контрастированная продольная связка,
оттесненная кзади, которая не всегда, однако, является признаком
грыжи диска.
При эпидуральном разрыве введение контрастного вещества
всегда вызывает боль с иррадиацией в ногу. Обычно удается вве-
сти больше 3 мл. Сопротивление диска полностью отсутствует.
222
Рис. 122. Задний разрыв диска с распросгпапснием контраста в эпндуральном
п ростр а нотис.
(1 дпскограмма сольного К. Pii:.opB,iHHiiiii диск 1_д "с удоржив.ют контраст. Оттеснение
1ДНС1"[ продольной сиязкн диска L_r~, 6- днскограмма больного С. Выраженная дегенера-
ция диска L_- и L-S). Грыжи диска L._ при ламинктомни нс обнаружено. Выздоров-
ление после нереднего енондилодеза.
А. П. Осна классифицирует изменения в дисках следующим об-
разом: начальные дегенеративные изменения, выраженные дегене-
ративные изменения и дегенеративные изменения с полным разры-
вом диска. Мы нашли возможным объединить последние две груп-
пы, так как при соответствующей клинической картине именно эти
больные подлежат оперативному лечению. Наиболее часто встре-
чающиеся варианты дискограмм приведены на рис. 124.
Чтение дискограмм затруднений не вызывало, за исключением
7 случаев, связанных с наличием артефактов или введением боль-
шого количества контрастного вещества при эпидуральных. разры-
вах. Для подтверждения диагноза 5 больным дискография была
произведена повторпо во время операции (табл. II).
Как видно из табл. II, наибольшее число выраженных дегене-
ративных изменений констатировано на последних двух дисках:
Ls- Si и L-s (763). Из 841 диска с выраженными дегенеративны-
ми изменениями в 591 случае имелся полный разрыв с. подсвязоч-
ным (439) и эпидуральным (152) распространением контрастного
вещества.
Сопоставление данных дискографии с результатами гистоло-
гических исследований удаленных при операциях дисков показало
полное совпадение рентгенологического и патологоанатомического
диагнозов.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64