), то большинство авторов под-
.черкивают сложность ее выполнения, поскольку она, как правило, связана с
травмой спинного мозга. Ниже мы укажем, что удаление этих остеофитов перед-
дим доступом протекает намного проще и почти атравматично.
Задний спондилодез после ламииэктомии в шейном отделе,
кроме известных технических трудностей, нередко оказывается
несостоятельным из-за рассасывания трансплантата или образо-
вания ложных суставов. Под нашим наблюдением находилось трос
таких больных.
Не останавливаясь на различных осложнениях (в основном
квадриплегия), отметим, что смертельный исход после ламин-
эктомии - явление нередкое.
В связи с большой частотой неблагоприятных отдаленных ре-
зультатов, а также ввиду того что при шейном остеохондрозе пре-
обладают костные изменения и значительно реже наблюдаются
грыжевые выпячивания, в литературе имеется тенденция к суже-
нию круга хирургических вмешательств, производимых задним
доступом. Согласно данным литературы, в последние 10-15 лет
как за рубежом, так и в Советском Союзе передний доступ при
шейном остеохондрозе получил широкое распространение.
Показания к операции
Вопрос о показаниях к хирургическому вмешательству при остео-
хондрозе шейного отдела позвоночника до настоящего времени
полностью не разрешен. Нельзя забывать, что большое количе-
ство оперативных вмешательств, производимых за рубежом, во
многом связано с экономическими соображениями ввиду того, что
длительное консервативное лечение требует больших денежных
затрат. Чтобы объективно подойти к вопросу о показаниях, следу-
ет учесть два фактора: эффективность настойчивой консервативной
терапии и ожидаемые результаты от оперативного вмешательства
в ближайшем и отдаленном периодах. Данные литературы и соб-
ственные наблюдения убеждают нас в том, что в 80-85% случаев
консервативное лечение, если и не ведет к полному излечению, то
обеспечивает продолжительную ремиссию и нередко восстанавли-
вает трудоспособность больных. К сожалению, не всегда консерва-
тивная терапия дает быстрый и длительный эффект. Следователь-
но, речь идет о необходимости повторных курсов лечения, которые
во многом зависят от терпения как больного, так и врача.
Относительным показанием к операции иногда является невоз-
можность проведения консервативной терапии по той или иной
причине (противопоказания к физиотерапии из-за мастопатии,
фибромы матки; непереносимость определенных лекарственных
средств, например новокаина и т. д.).
Нельзя не согласиться с мнением И. М. Иргера (1969), что ре-
зультаты ламинэктомии неправомерно в статистическом аспекте
сравнивать с исходами операций методом переднего спондило-
деза, так как первым методом в основном пользуются при ком-
прессии спинного мозга, а вторым-чаще всего при болевых
формах.
На основании данных литературы и собственных наблюдений
можно установить следующие показания к дискэктомии с перед-
ним спондилодезом: не поддающиеся настойчивому консерватив-
ному лечению в течение 4-6 нед или частые обострения болезни
с короткими ремиссиями до 3 мес, корешковые и вегетативно-
дистрофические синдромы. Сюда включаются корешковые, бра-
хиалгические, висцеральные (например, кардиальный), синдромы
позвоночной артерии, а также их различные сочетания. При нали-
чии нестабильности шейного отдела позвоночника, в том числе
посттравматической, показания к переднему спондилодезу стано-
вятся более настойчивыми. Операция показана при следующих
рентгенологических изменениях: задних и передних экзостозах тел
позвонков, остеофитах в межпозвонковых отверстиях, унковертеб-
ральных артрозах (с учетом вовлечения в процесс a. vertebralis),
грыжевых выпячиваниях в межпозвонковом отверстии, нестабиль-
ности шейного отдела позвоночника; подвывихах позвонков при
шейном остеохондрозе (посттравматический остеохондроз).
К операции задним доступом (ламинэктомия) следует прибе-
гать при шейном остеохондрозе с компрессией спинного мозга
(дискогенная цервикальная миелопатия), обусловленной централь-
ными и латеральными грыжами, остеофитами, дужками, а также
гипертрофированной желтой связкой. Эта декомпрессивпая опе-
рация одномоментно или последовательно должна сочетаться с
передней стабилизацией - спондилодезом.
Топографоанатомическое обоснование переднего
доступа к телам шейных позвонков
Важное значение имеет топографическая анатомия некоторых об-
разований, связанных с применением переднего доступа к телам и
дискам шейных позвонков на участке между Сз и Tli, который
обычно поражается остеохондрозом. Кожа передней поверхности
шеи тонкая и подвижная. Местами она связана соединительно-
ткапными перемычками с m. platysma. Из поверхностных вен нуж-
но отметить v. jugularis externa, которая пересекает в косоверти-
кальном направлении m. sternocleidomastoideus и ниже ее сере-
дины следует вдоль заднего края мышцы.
Щитовидный хрящ располагается на уровне VI шейного по-
звонка. К старости в связи с опущением гортани он находится
на уровне Ст. С боков от гортани располагаются боковые доли
щитовидной железы. Гортань обладает значительной подвижно-
стью и принимает разное положение в зависимости от движения
головы. Так, при резко запрокинутой кзади голове и открытом рте
гортань опускается.
Скелетотопически трахея начинается с уровня, соответствую-
щего диску Се-?. К задней стенке трахеи вплотную прилежит пи-
щевод. С боков от трахеи в верхнем отделе лежат боковые доли
щитовидной железы, а в нижнем отделе, у вырезки грудины, к
трахее примыкают общие сонные артерии. Боковые доли щито-
видной железы прикрывают медиальные полуокружности обеих
сонных артерий. Спереди щитовидную железу прикрывают
mm. sternohyoideu, stermothyreoidei и omohyoidei.
Пищевод на уровне шеи слегка отклонен от средней линии
влево и довольно тесно связан с трахеей. В бороздке между пи-
щеводом и трахеей залегает возвратный нерв. Слева его петля
несколько больше, чем справа. Сзади пищевод примыкает к поз-
воночнику с расположенными на нем mm. longi capitis et cervicis;
их разделяет предпозвоночная фасция. Это пространство заполне-
но рыхлой клетчаткой. На расстоянии 1,5-2 см от щитовидного
хряща боковую стенку пищевода пересекает нижняя щитовидная
артерия. По сторонам от пищевода, на расстоянии 1 см справа и
6-7 мм слева, проходит общая сонная артерия. Сосудисто-нерв-
ный пучок (a. carotis communis, v. jugularis interna и n. vagus)
окружен фасциальным влагалищем и располагается между
m. sternocleidomastoideus и предпозвоночными мышцами (mm. lon-
gi colli и scalenus anterior). Артерия лежит медиально, вена-ла-
терально, а нерв - между ними и сзади. В средней трети сосуди-
сто-нервный пучок пересекается m. ornohyoideus, а в нижней трети
располагается между ножками m. sternocleidomastoideus; здесь
v. jugularis interna находится более кпереди. Глубже артерии и
параллельно ей под предпозвоночной фасцией располагается шей-
ный симпатический ствол. Симпатический ствол легко распознает-
ся по наличию узлов. Смещаемость его меньшая, чем ствола
блуждающего нерва.
Мы нс останавливаемся на
других важных образованиях
(например, spatium antescale-
num, топографии диафраг-
мального нерва и т. д.), так
как при переднем доступе к
позвоночнику они не попадают
в операционную рану.
Для обнажения позвоноч-
ника существуют два кожных
разреза:
1) поперечный, косметиче-
ский (как при струмэкто-
мии) и 2) продольный, по
внутреннему краю m. sternoc-
leidomastoideus. Последний
менее травматичен, особенно
при вмешательстве на
сегментах и более. При
отдается предпочтение
востороннему доступу
75).
Независимо от А. А. Шаб-
ловского (1966) мы исследо-
вали оперативные доступы к
шейному отделу позвоночника
на 24 трупах. Наши иссле-
дования выявили, что все
показатели пространствен-
ных соотношений в ра-
не складываются в пользу
разреза по медиально-
му краю m. sternocleidomas-
toideus. С помощью этого до-
ступа удается подойти к те-
лам всех шейных позвонков
(кроме d), а также к телам 1
и II грудных позвонков. Поль-
зуясь левосторонним разрезом,
мы ни разу не встречали в ра-
не петлю возвратного нерва и
грудной проток только при
операциях на верхнешей-
ных позвонках хирургу удоб-
нее оперировать справа, чтобы
не мешала нижняя челюсть.
Но при остеохондрозе чаще поражаются средне- и нижнешейные
позвонки. Во всяком случае, при осторожной тупой препаровке
переднюю поверхность тел позвонков полностью удается освобо-
Рис. 75. Передний оперативный доступ
к шейным позвонкам по Кловарду.
а - топографоанатомичсские взаимоотношения
на горизонтальном срезе. Стрелкой указан до-
ступ: 1 - V шейный позвонок; 2-а. и v. vcr-
tcbralis; 3 - a. carotis communis, v. jugul-ii-is
interna, n. vaus; 4 - m. sternocleidomastoide-
us; 5--m. ornohyoidcus: 6-~m. sternohyoideus;
7 - m. sternothyreoidcus; 8 - щитовидная же-
леза; 9 - трахея; 10 - пищевод; II - возврат-
ный нерв: б-вид передней поверхности шей-
ного отдела позвоночника: 1 - V шейный по-
звонок; 2 - truncus sympathicus; 3 - a. carotis
communis; 4 - m. sternocleidomastoideus; 5 -
m. splenius cervicis; 6 - щитовидная железа:
7 - трахея; 8 - возвратный нерв; 9 - нищепод.
дить i-i дальнейшие манипуляции не встречают препятствий. Не-
которые затруднения, связанные с увеличением глубины операци-
онной раны, мы встречали у лиц с короткой шеей.
Оперативные вмешательства,
производимые передним доступом
Приоритет переднего доступа при шейном остеохондрозе принад-
лежит Robinson и Smith (1955). Принципы оперативного вмеша-
тельства формулировались ими следующим образом: 1) тотальная
дискэктомия; 2) восстановление нормальной высоты межпозвонко-
вого пространства; 3) устранение компрессии нервных и сосудис-
тых элементов; 4) создание условий для наступления костного
анкилоза.
Дискографию осуществляли на операционном столе. Дичковое
вещество извлекали острой ложечкой. Гиалиновый хрящ удаляли
только из центральных частей во избежание смещения трансплан-
тата в спонгиозную ткань тел позвонков. Величина образовавше-
гося дефекта 1,5 1,5х016 см. Трансплантат брали из гребня под-
вздошной кости. Для лучшего ущемления трансплантата перед его
введением расширяли межпозвонковый промежуток дополнитель-
ным вытяжением за голову (рис. 76). На 4-е сутки накладывали
специальный жесткий воротник, который больной должен носить
3 мес. Анкилоз наступал не ранее чем через 6 мес. Из осложнений
отмечались временный парез голосовых связок, синдром Горнера.
Авторы наблюдали рассасывание задних остеофитов после на-
ступления анкилоза. В анализируемой серии Riley (1969) среди
93 оперированных по Робинзону и Смиту было 14 больных, под-
вергшихся ранее вмешательству задним доступом (8 фораминото-
мий и 6 ламинэктомий).
Техника операций по Бейли и Беджли (Bailey, Badgley, i960)
и по Дереймакеру (Dereymacker, 1963) является модификацией операции
Робинзона и Смита. Разрезом слева по внутреннему краю m. steinocleidoniastoi-
deus осуществляют подход к дискам и телам шейных позвонков. Диски очища-
ют на глубину 5 мм, хрящевые пластинки снимают. Вырезают желоб шириной
12 мм и глубиной 5 мм по всей вертикальной высоте позвонков. Из крыла под-
вздошной кости берут трансплантат, который укладывают в приготовленный
желоб; межпозвонковое пространство заполняют стружкой для усиления остео-
генеза. После операции производят вытяжени> 6 нед, затем иммобилизацию опо-
рой Тейлора в течение 4-6 мес. Применяя такую технику, авторы добились у
70% больных выздоровления и улучшения.
Операция Кловарда предложена автором в 1956 г. Специальным инструмен-
том типа роторасширителя увеличивают межпозвонковое пространство; при этом
создается возможность полного выскабливания диска острыми ложечками. Хря-
щевые пластинки удаляют до появления кровотечения из спонгиозной ткани.
Специальной дрелью, укрепленной шипами в eлe смежных позвонков, просвер-
ливают округлое отверстие глубиной до 1 ем. Опилки хряща (диска) и кости
удаляют. Дополнительно удаляют задние отделы диска и повторно продвигаются
дрелью на 2-4 мм до задней продольной связки. Удаляют задние остеофиты
для достижения декомпрессии нервных элементов. При обяаружении на диско-
граммах эпидурального разрыва диска удаляют и заднюю продольную связку
для ревизии твердой оболочки и корешка. Удаляют дисковые секвестры, если их
Рис. 76. Схема операции переднего спондилодеза по Робинзону и Смиту (а),
Бейли, Боджли и Дереймакеру (б) и Кловарду (в).
i-во фронтальнои плоскости; 2-в сапп-тальнои; 3-в горизонтальной.
обнаруживают. В качестве трансплантата используют консервированную кость
или аутотрансплантат, взятые субпериостально из крыла подвздошной кости.
Трансплантат должен быть округлой цилиндрической формы соответственно об-
разованному дефекту, но на 2 мм больше в диаметре и на 2-4 мм короче, чем
глубина дефекта. Трансплантат забивают с некоторым усилием (молотком) с та-
ким расчетом, чтобы он не выступал впереди от передней поверхности тел поз-
вонков. После удаления распорки трансплантат ущемляется. При необходимости
удаления двух дисков во избежание слияния дефектов автор рекомендует еще
больше расширять межпозвонковые промежутки; при этом удаляют меньшее
количество костного вещества.
Из 250 оперированных Cloward у 28 были переломовывихи, у
остальных-шейный остеохондроз; 16 больных были ранее опе-
рированы задним доступом, 20 - требовалась повторная операция
в основном из-за смещения трансплантата. Phillips (1973) считает
эту операцию показанной даже при шейной миелопатии. Из 65
оперированных стойкое улучшение отмечено у 48. Автор подчерк-
нул обратную зависимость между длительностью заболевания и
результатами оперативного вмешательства.
О большой группе (370) оперированных по Кловарду больных
с шейным остеохондрозом сообщают Jornim и соавт. (1975). После-
операционные осложнения редки: у 1 больного был поврежден
пищевод, у 1 - щитовидная железа (в обоих случаях без тяжелых
последствий), у 2 отмечалась временная дисфония.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64