Наркоз проводят невзрывоопас-
ными наркотиками - закисью азо-
та и флюотаном и азетропной
смесью (флюотан и эфир). По ходу
операции в наиболее травматичные
этапы фракционно вводим промедол
до 40 мг. Наркоз флюотаном про-
текает спокойно, с небольшими ко-
лебаниями показателей гемодинамики. При таком наркозе среднее
количество вводимых релаксантов составляет 250-350 мг при
продолжительности операции 1-172 ч. Систолическое давление
ниже 100 мм рт. ст. не опускалось; пульс 80-100 в минуту. На
операции кровопотеря составляет в среднем 250-400 мл. Необхо-
димо полное возмещение ее переливанием одногруппной крови.
Положение больного на операционном сто-
ле-на спине. Голова повернута в сторону, противоположную
разрезу, на 20-30Ї; в таком положении лучше контурируются об-
разования шеи. Под лопатки подкладывают валик толщиной 6-
8 см, придавая шее умеренное разгибание. При левостороннем
разрезе систему для переливания крови и кровезаменителей под-
ключают к правой руке. Под валик укладывают кассету с плен-
кой. Коагуляционные электроды фиксируют к ногам больного.
Рис. 82. Расположение бригады
при операции переднего <оконча-
того> спондилодеза на шейном от-
деле.
/-хирург; 1 -первый ассистент; Я-
второй ассистент; 4-оиерациоииая се-
стра; 5 - анестезиолог.
Техника операции. Операционное поле обрабатывают
обычным способом и ограничивают простынями. Производят раз-
рез кожи длиной 8-10 см по внутреннему краю левой грудиио-
ключично-сосцевидной мышцы. Для вмешательства на телах Thi
и даже Thg достаточно продлить этот разрез книзу до стернальной
ножки указанной мышцы. Рассекают m. platysma и охватываю-
щую ее fascia colli superficialis. Грудино-ключично-сосцевидную
мышцу с влагалищем тупо отделяют у медиального края и отво-
дят крючком кнаружи; при этом выявляется m. ornohyoideus
с третьим листком фасции. Эта мышца расположена косопопереч-
но относительно длипника раны и при оттягивании ее уменьшается
операционное поле, поэтому мышцу пересекают, а к концу опера-
ции сшивают двумя кетгутовыми швами.
Следующий этап операции-рассечение четвертой фасции
(fascia endocervicalis), облегающей глотку, щитовидную железу,
трахею, пищевод и крупные сосуды, для которых она является
влагалищем. Это очень ответственный момент, так как указанные
органы довольно тесно прилежат друг к другу и неточная ориен-
тировка в тканях может привести к повреждению стенки пище-
вода, v. jugularis intei-na или a. carotis communis. Для точной
ориентировки мы используем такой прием. После интубации ане-
стезиолог вводит в пищевод мягкий резиновый желудочный зонд.
Перед рассечением четвертой фасции хирург ощупывает пальцем
место пульсации сосудистого пучка и пищевод. Для точной диффе-
ренцировки анестезиолог совершает несколько движений зондом,
что хорошо ощущает палец хирурга. Ассистент отгораживает пи-
щевод и сосудисто-нервный пучок тупыми крючками, несколько
оттягивая их в противоположные стороны. После этого хирург мо-
жет уверенно рассечь четвертую фасцию, что позволяет хорошо
видеть отдельно пищевод, трахею и сосудистый пучок. Первый ас-
систент крючком отводит m. sternocleidornastoideus и сосудистый
пучок кнаружи, второй - трахею, щитовидную железу и пищевод
за среднюю линию шеи. После этого зонд удаляют из пищевода.
Свободной манипуляции на пятой фасции (fascia praevertebra-
lis) могут мешать проходящие здесь левые щитовидные артерии.
A. thyreoidea media, залегающая на уровне Cs, всегда подлежит
лигированию и пересечению. Необходимость в пересечении верх-
ней и нижней щитовидных артерий возникает редко: мы прибега-
ли к их перевязке соответственно 6 и 4 раза. Превертебральную
фасцию рассекают вертикально вдоль позвоночника, после чего
обнажается передняя поверхность тел шейных позвонков. Для ма-
нипуляции становятся доступными передняя продольная связка,
тела позвонков и диски.
В процессе операции каждые 10-12 мин ослабляют давление
крючков на 1-2 мин для улучшения кровотока в сонной артерии.
Продольную связку рассекают скальпелем строго по средней ли-
нии. Она легко смещается распатором от этой линии; с боковых
поверхностей тел позвонков, где связка прочно сращена, отслаи-
вать ее нужно с некоторым усилием, но без большой амплитуды
Рис. 83. Техника операции <окончатого> спондилодеза в шейном отделе позво-
ночника.
а - после дискэктомии цилиндрическими фрезами формируются полукруглые аутотрансплан-
таты (вторая фреза обозначена пунктиром); б-дефект после извлечения трансплантатов:
удаление остеофита под задней продольной связкой; а - удаление остеофита унковертебраль-
ного сочленения и декомпрессия позвоночной артерии; г - оба сегмента стабилизированы
введением в костный дефект единого кортикального трансплантата, а по бокам - двух пар
полукруглых спонгиозных трансплантатов.
движений, чтобы не повредить симпатические волокна и сосуди-
стую сеть m. longus colli. Эти сосуды, представляющие собой то-
ненькие артериальные веточки, подлежат коагуляции. После это-
го мышцу осторожно сдвигают кнаружи.
Дискэктомия. Для точной локализации уровня поражения в
один из обнаженных дисков вводят иглу с предохранителем на
глубину 0,8 см и производят контрольную рентгенографию (лучше
в боковой проекции). Убедившись, что именно обнаженные диски
подлежат удалению, глазным скальпелем надсекают и удаляют
передний отдел фиброзного кольца, после чего острой ложечкой
под контролем зрения выскабливают дегенеративные ткани пуль-
позного ядра, гиалиновые пластинки и внутренние слои фиброз-
ного кольца диска.
Спондилодез. На подготовленную площадку устанавливают
фрезу так, чтобы ее цилиндр охватил межпозвонковую щель и
равные участки тел смежных позвонков. Вращательными движе-
ниями цилиндр вводят в костную ткань смежных позвонков на
глубину 12 мм (рис. 83). Ножом-пропеллером образованные полу-
круглые костные трансплантаты подрезают в горизонтальной пло-
скости, извлекают и освобождают от гиалиновых пластинок. Стен-
ками образовавшегося округлого дефекта является обнаженная
спонгиозная ткань позвонков. Образованный дефект углубляют до
связки с помощью электрофрезы. После этого удаляют оставшие-
ся боковые и задние отделы диска до задней продольной связки.
Маленькой специальной ложечкой удаляют задние экзостозы и
унковертебральные разрастания. Возникающее незначительное
кровотечение быстро останавливается тампонадой марлевым ша-
риком. Более сильное кровотечение из кости останавливается вти-
ранием костных опилок; воск или фибринная пленка применяется
только на дне отверстия, так как его присутствие в боковых отде-
лах затруднит в дальнейшем спаяние позвонков с костными тран-
сплантатами.
Полукруглые трансплантаты вставляют обратно в округлый
дефект, повернув их на 90Ї. Между ними плотно укладывают кор-
тикальный гомотрансплантат. В это время производят тракцию за
голову больного для увеличения межпозвонкового пространства.
Ширину гомотрансплантата подбирают такую, чтобы он плотно
прижимал полукруглые аутотрансплантаты к телам позвонков.
При вмешательствах на двух дисках и более образующиеся округ-
лые дефекты сливаются друг с другом, поэтому после поочередно-
го поворота четырех полукруглых аутотрансплантатов на 90Ї меж-
ду ними вводят единый кортикальный гомотрансплантат. Предва-
рительно необходимо подрыть концы желоба с обеих сторон для
того, чтобы введенный туда трансплантат замкнулся бы на своем
месте. При введении трансплантата в желоб сначала опускают
его головной конец, который закрывается слегка подрытой перед-
ней поверхностью. Затем, во время тракции шеи, слегка заби-
вается дистальный его конец. Независимо от количества блокируе-
мых сегментов при введении костного трансплантата в сформиро-
ванном ложе, задний край трансплантата не должен доходить до
задней продольной связки, а между ним и связкой должно оста-
ваться резервное пространство размером около 0,5 см, что необхо-
димо для профилактики компрессии передних отделов спинного
мозга в случае избыточной остеогенной реакции. Такая реакция
наблюдается в редких случаях при отсутствии сращения.
После введения гомотрансплантата удаляют валик из-под ло-
паток, что приводит к уменьшению лордоза и ущемлению транс-
плантатов между телами позвонков. Кетгутом ушивают переднюю
продольную связку m. platysma и подкожную клетчатку. Во избе-
жание образования гематомы к передней продольной связке на
24 ч подводят резиновый выпускник. На кожу накладывают шел-
ковые швы. Операцию заканчивают вагосимпатической новокаи-
новой блокадой по Вишневскому слева.
Послеоперационное ведение больных и осложнения
После экстубации больного перекладывают на функциональную
кровать в строго горизонтальном положении с плотными песоч-
ными валиками по боковым поверхностям головы и шеи. Для
предупреждения сгибательных движений на 1-2 сут можно фик-
сировать голову к кровати, проведя несколько туров бинта через
лоб больного. Длительность постельного режима 10-II сут. В 1-е
сутки больной получает увлажненный кислород, в течение 3-4 сут
вводят промедол, сердечные средства. Антибиотики в послеопера-
ционном периоде мы не применяем.
После операции больных иногда беспокоили незначительные
боли в горле и пищеводе при прохождении пищи, связанные с
травматизацией эндотрахоальной трубкой и незначительной трак-
цией пищевода во время операции, поэтому со 2-х суток мы на-
значаем ингаляции с химотрипсином или эфедрином; первые 2 сут
больные получают жидкую пищу (стол № 1). Как правило, эти
боли проходят через 3-4 дня.
Большое значение придается комплексу лечебной гимнастики,
который преследует две цели: повышение мышечного тонуса и ук-
репление мышц верхних конечностей, гипотрофия которых наблю-
далась у многих больных до операции. Активная профилактика
пневмонии заключалась в проведении со 2-х суток дыхательной
гимнастики путем раздувания резинового баллона.
На 10-11-е сутки, после снятия швов, производят контроль-
ную рентгенограмму шейного отдела позвоночника в двух проек-
циях. Больному надевают внешний фиксатор - стеганый воротник,
который он должен носить до наступления анкилоза артродезиро-
ванпых позвонков.
Во избежание ортостатического коллапса за 2-3 дня до подъ-
ема больного головной конец функциональной кровати постепенно
поднимают.
Обычно больных выписывают из стационара на 14-IG-e сутки
после хирургического вмешательства.
После операций на шейном отделе позвоночника нередко воз-
никают осложнения. Robinson и соавт. (1962) сообщаюто параличе
голосовых связок у 4 больных; из них у 2 паралич был до-
вольно стойким. Кроме того, все хирурги упоминают о преходя-
щих дисфагии и хрипоте (но данным Cloward, у 10% опериро-
ванных) и единичных, но грозных осложнениях в виде поврежде-
ния спинного мозга, позвоночной артерии и перфорации глотки
(Robinson). Об осложнениях, связанных со взятием транспланта-
та, говорилось выше.
Применение переднего <окончатого> спондилодеза позволяет
избежать подобных осложнений. Из 260 оперированных нами боль-
ных осложнения в послеоперационном периоде развились у 20.
Остановка дыхания наблюдалась у 1 больного через 9 ч
после операции. Она наступила внезапно на фоне удовлетвори-
тельного состояния. После экстренной трахеотомии и проведения
аппаратного дыхания в течение 10 мин восстановилось самостоя-
тельное дыхание и дальнейшее послеоперационное течение было
гладким. В данном случае остановка дыхания была вызвана раз-
дражением блуждающего нерва во время операции. Учитывая это,
все последующие операции мы обязательно заканчивали вагосим-
патической иовокаиновой блокадой и подобного осложнения боль-
ше не наблюдали.
Длительная дисфагня продолжительностью более 1 мес
наблюдалась у 1 больного. Проводимые нами обычно мероприятия
успеха не имели, причем периодически на 1-2 дня эти явления
исчезали, а потом вновь появлялись. Патологии со стороны
ЛОР-органов обнаружено не было. Произведена контрастная
рентгеноскопия пищевода. Через день после приема сульфата ба-
рия дисфагия окончательно исчезла (срок наблюдения И лет).
Причина столь длительной дисфагии неясна. Основное значения
имели общая астенизация больного и лабильность его нервной си-
стемы.
Кишечное кровотечение как осложнение в литературе
не описано.
Приводим наблюдавшийся нами случай.
Больной Б., 56 лет, поступил в отделение 5.01.67 i- В результате обследова-
ния установлен диагноз остеохондроза шейного и верхнегрудного отделов i-iO.i-
воночника на уровне С-;- -Thi и Thi- Th Резульгаты ЭКГ, рентгеноскопии груд-
ной клетки и желудка, анализы крови и мочи без отклонений от нормы. Анализ
желудочного сока: общая кислотность 20, свободная-5, связанная-0.
18.01 произведена операция: дискэктомия и передний <окончатый> спонди-
лодез на уровне Су-Til и Thi-ТЬг под эндотрахеальным наркозом. 19.01 со-
стояние больного соответствовало тяжести оперативного вмешательства: темпе-
ратура 38ЇС, пульс 90 в минуту, артериальное давление 130/70 мм рт. ст. 20.01
появились боли в животе, особенно в подзздош.ных областях, вздутие живота,
частые болезненные позывы на дефекацию, а через несколько чдсов - жидкий
стул с большим количеством свежей крови и слизи (приблизительно 250-
300 мл). Тенезмы и боли в животе продолжали беспокоить больного в течение
2 сут. Назначены хлорид кальция, 3% раствор глюкозы с витаминами. Бакте-
риологическое исследование на дизентерию отрицательное. Впутривеино перели-
то 500 мл крови. К вечеру 22.01 состояние удовлетворительное; кишечное кро-
вотечение прекратилось.
Знакомство с работами анатомов и физиологов позволило нам
предположить вовлечение блуждающего нерва (раздражение во
время операции) в формирование описанной клинической карти-
ны, так как известно, что раздражение этого нерва на шее или в
грудной полости вызывает резкие и глубокие трофические наруше-
ния в стенке кишечника с образованием язв или эрозий на слизи-
стой оболочке [Лопухин Ю.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64