Лишь у 16 больных данные дискографии были переоце-
нены.
Рис. 123. Дискограмма больного Д. Подсвязочвый разрыв диска Ls-Si и эпиду-
рит на уровне 1.4...5. Диск !.з_.1 не изменен (а). Мнелограмма того же брльного.
Грыжа диска (б).
Осложнения при дискографии встречаются редко.
Так, по данным Collis и Gardner (1960), исследовавших 2174 дис-
ка у 1014 больных, осложнения возникли у 5: инфекция диска, пе-
релом конца иглы и синдром конского хвоста. Brocher (1962) опи-
сывает случай остеохондрита. Эти осложнения, связанные с по-
грешностями в технике и стерильности, можно предотвратить при-
менением тонкой иглы, строгим соблюдением асептики и введе-
нием небольшого количества контрастного вещества. Среди об-
следованных нами 708 больных осложнений после дискографии,
кроме скоропреходящей головной боли у 17 больных и некоторого
усиления корешковых болей, не отмечалось. Последующие наблю-
дения в течение 14 лет не выявили осложнений, связанных с дис-
кографией. Исключение составило одно тяжелое осложнение,
встретившееся после дискографии.
Больной Т., 39 лет, фрезеровщик, поступил в огделениг 21.08.72 г. в период
очередного длительного обострения люмбоншиалгпческого синдрома, вызванного
поясничным остеохондрозом. На постельном режиме 4 мес. В отделении в те-
чение 1 /а мес проведен курс комплексной консервативной терапии, но без эф-
фекта. Сильные боли удавалось временно снимать лишь эпидуральными сакраль-
Рис. 124. Схемы различных дискограмм.
а--нормальные дискограммы; Д-начальные дегенеративные
дегенеративные изменения.
изменения; в-, выраженные
ными блокадами, 14.10-трансдуральная дискография трех нижних дисков
(L3-4, L4-5 и Ls-Si) 50% раствором дийодона. На дискограммах выявлены
резкие дегенеративные изменения с эпидуральным разрывом диска L4-5, оттес-
нением задней продольной связки, начальные дегенеративные изменения (фраг-
медтация) диска Ls-Si и нормальный диск Ls-4. Через сутки после обследо-
вания усилились поясничные и корешковые боли, повысилась температура до
39,5ЇС. Изменения со стороны крови указывали на нарастание воспалительного
процесса. На 6-е сутки заподозрен гнойный эпидурит.
21.10 произведена двусторонняя ламинэктомия на уровне L< и Ls. Выявлач-
ная парамедиальная грыжа диска L4-5 удалена экстрадурально. При тщатель-
ной ревизии макроскопически не было обнаружено воспалительных изменений.
Рана зашита, оставлены рези.новые выпускники. Послеоперационное течение тя-
желое. Септическое состояние, продолжавшееся Г/а мес, удалось ликвидировать
неоднократными гемотрансфузиями, применением антибиотиков широкого спекг-
ра действия и обшеукрепляющим лечением. 10.12 больной выписан в удовлетво-
рительном состоянии. Через 5 мес после операции рентгенологически выявлен
самопроизвольно возникший костный блок на уровне Ls-4, L4-5 и Ls-Si
(рис. 125). Одновременно полностью исчезли болевой синдром и неврологиче-
ские расстройства. Больной выполняет прежнюю работу.
1Д Остеохондрозы позвоночника 225
Рис. 125. Рентгенограм-
мы больного Т. Само-
произвольный костный
блок па уровне Ls-.i,
L4-5 и Ls-S;, через
5 мес после дискографии,
осложнившейся эпидури-
том.
О влиянии дискографии на ткань диска суще-
ствуют различные мнения. Известно, что на рентгенограммах, про-
изведенных через 2-4 ч после дискографии, контрастное вещество
в диске уже не обнаруживается. Levernieux (1958) указывает, что
у части больных после дискографии гистологически был выявлен
некротический дискоз. Однако это трудно подтвердить, так как
Таблица II
Данные поясничной дискографии у 708 больных (1989 дисков)
Локализация дискаХарактер измененийВсего
нормальный дискначальные дегенеративные изменениявыраженные дегенеративные изменения
LS-S. Li-Ls 1-.3-L.4 Lz-Ls L,-178 149 272 105 3156 155 99 18 4345 418 78688 722 449 123 7
Итого...7164328411989
Рис. 126. Гистологический
препарат удаленного диска
через 2 мес после дискогра-
фии. Врастание соедини-
тельнотканных элементов по
ходу инъекционного канала.
Окраска гематоксилин-эози-
ном. Х56.
оперативному вмешательству подвергались дегенеративные диски.
Подавляющее же большинство авторов, исследовавших удаленные
оперативным путем диски после бывшей ранее дискографии, ника-
ких признаков некроза не обнаружили [Осна А. И., 1965, и др.].
Изменения в нормальном диске после его пункции и введения
контрастного вещества изучены
нами в опытах на 18 собаках.
Пункцию и введение. 0,2-0,5 мл контрастного вещества выполня-
ли на обнаженных дисках под контролем зрения, фиброзное коль-
цо диска прокалывали тонкой иглой, которую продвигали до пуль-
позного ядра.
Диски со смежными участками позвонков извлекали в сроки до
1 года и подвергали тщательному гистологическому изучению.
В 3 дисках отмечалось заполнение инъекционного канала соеди-
-нительной тканью (рис. 126). Как в этих, так и в остальных 15
лисках независимо от сроков после введения контрастного раство-
Рис. 127. Гистологический пре-
парат удаленного диска через
5 мес после дискографии. Па-
тологических изменений не об-
наружено, Окраска гематокси-
лпн-эозином. Х140-
pa дегенеративно-некротичсских изменений не было установлено
(рис. 127).
В заключение следует подчеркнуть, что в отличие от других
методов исследований с помощью дискографии можно точно уста-
новить уровень пораженного диска и составить полное представ-
ление о степени и объеме дегенеративных изменений, что имеет
особое значение при решении вопроса об оперативном вмешатль
стве. Однако дискография нс заменяет обычных клинических ме-
тодов исследования. Диагностика остеохондроза всегда должна
базироваться на сопоставлении данных клинического и рентгено-
логического исследований.
Дифференциальная диагностика поясничного остеохондроза
Клиническая картина поясничного остеохондроза довольно типич-
на. Характерный анамнез, зависимость интенсивности болевого
синдрома от положения больного, вертебральный синдром, двух-
фазное развитие заболевания, ограниченный характер поражения
корешков, отсутствие воспалительных изменений и рентгенологиче-
ские данные являются обычно достаточными опорными пунктами
для правильной диагностики. В настоящее время большинство ав-
торов видят в остеохондрозе, особенно с грыжевым выпячиванием,
самую частую причину люмбоишиалгии. Нельзя, однако, согла-
ситься с концепцией Dandy (1941), что остеохондроз с грыжей
диска-едицйтвенная причина люмбоишиалгии.
Дифференциальной диагностике подлежат некоторые заболева-
ния, имеющие сходную симптоматику с ишиорадикулярным синд-
ромом. При некоторых формах остеохондроза отмечается локали-
зация боли в основном в области крестцово-подвздошного сочлене-
ния, что дает повод к длительному и безуспешному лечению с а к-
роилеит а. В этих случаях на обзорной рентгенограмме можно
обнаружить некоторую нечеткость суставной щели. Однако тща-
тельное клинико-рентгенологическое исследование (в том числе и
дискография) позволяет установить явления остеохондроза с вы-
раженными дегенеративными изменениями диска L-s или Lg-Si.
Сакроилеит как изолированное заболевание (если исключить бру-
целлезную и туберкулезную этиологию) встречается чрезвычайно
редко.
Наличие овальных уплотнении и боли в области крестцово-
позвоночного сочленения бывают поводом для неправильной диаг-
ностики ней р о фибромы. Эти симметрично расположенные об-
разования обычно представляют собой безобидные фибролипомы.
Туберкулезный спондилит длительное время может
проявляться клинической картиной люмбоишиалгии. Рентгенологи-
чески определяются неравномерное сужение межпозвонковой щели
и отсутствие склероза замыкательных пластинок (рис. 128). Как и
другие инфекционные заболевания, туберкулезный спондилит чрез-
вычайно редко приводит к деформирующим процессам в области
поражения и обычно заканчивается анкилозом [Сорокин А. 3.,
oog
1969: Тагер И. Л., Дьяченко В. А.,
1971]. Вместе с тем ранняя диагно-
стика затруднительна. В последние
годы в связи с разрешающей спо-
собностью томографии наличие пер-
вичного поражения губчатого ве-
щества позвонка удается выявить и
ц тех случаях, когда ранее единст-
венным признаком спондилита бы-
ло разрушение межпозвонкового
диска (сужение позвонковой щели).
Мы наблюдали 5 больных, кото-
рых очень длительное время лечи-
ли от туберкулезного спондилита
(иммобилизация в гипсовой кро-
ватке в течение 1-2 лет, антибио-
тики), Больные дошли до тяжелой
инвалидизации, а затем туберкулез
был полностью отвергнут и установ-
лен диагноз остеохондроза Ls-4 и
14-5. Описание аналогичных случа-
ев в литературе не редкость.
Преобладание болевого синдро-
ма в ягодичной области, усиливаю-
щегося при нагрузке на больную
ногу, нередко ошибочно трактуется
как возможное заболевание
тазобедренного сустава.
Об этом говорит огромное множест-
во рентгенограмм этого сустава.
Вместе с тем бывают и противопо-
ложные ошибки. Нами неоднократ-
но консультированы больные с арт-
розом тазобедренного сустава II и
даже III стадии, длительно лечившиеся от ишиорадикулита. Диа-
гноз артроза тазобедренного сустава легко ставится клинически
на основании кардинальных симптомов: резкое ограничение и бо-
лезненное отведение согнутого бедра, а также концентрация болей
в паховой области, т. е. по передней поверхности. Рентгеногра-
фия на одной пленке обоих тазобедренных суставов подтвержда-
ет диагноз.
Остеохондроз нередко приходится дифференцировать от гор-
мональной спондилопатии, в основе которой лежит тя-
желое расстройство минерального обмена, обусловленное выклю-
чением функции половых желез [Герман Д. Г., Кетрарь Е. Г.,
1976]. Из наблюдавшихся нами 38 таких больных 20 были пожи-
лые женщины (старше 60 лет). Остальные 18 по тем или иным
причинам длительное время получали кортикостероидные препа-
раты. Люмбоишиалгический синдром в отличие от остеохондроза
Рис. 128. Миелограмма больного
В., 28 лет, страдающего туберку-
лезным спондилитом. Корешко-
вый синдром был вызван смеще-
нием диска Ьз-4 кзади (дефект
наполнения контрастного столба).
Диагноз подтвержден на опера-
ции. В течение 8 мес лечился от
радикулита.
носил диффузный характер, а симптомы натяжения были слабо
выражены. Чаще всего процесс локализовался в грудном и пояс-
ничном отделах позвоночника. Рентгенологически определяется
выраженный остсопороз. Тела позвонков приобретают вид двояко-
вогнутых линз (<рыбьи позвонки>), межпозвонковые диски, на-
оборот, вздуты. Особенно показательно краевое уплотнение вокруг
остеопорозного позвонка - <симптом рамы>. Нередки при гормо-
нальной спондилопатии патологические переломы тел нескольких
позвонков (чаще не рядом расположенных).
Не следует забывать о ревматизме, при котором в процесс
часто вовлекаются межпозсонковые диски ["Бойня А., 1964; laus-
manova-Petrusewiczowa, 1959]. Но при этом, кроме других призна-
ков ревматизма, характерно увеличение СОЭ на фоне повышенной
температуры. Боли люмбоишиалгического типа встречаются при
заболеваниях органов малого таза, особенно у женщин, а также
при аппендиците, мочекаменной болезни. Однако наряду с типич-
ной для этих заболеваний клиникой отсутствуют вертебральные
нарушения и симптомы натяжения.
Иногда трудности возникают при дифференциации остеохонд-
роза, протекающего с обширным срединным пролапсом, от инт-
рас пинальной опухоли. В литературе имеются сообщения
об ошибочных оперативных вмешательствах на дисках при нали-
чии опухоли. Согласно статистическим данным, 14% предвари-
тельно диагностированных опухолей спинного мозга и 36% всех
экстрамедуллярных опухолей позвоночного канала оказываются
задними грыжами дисков [Busch, Christensen, 1941]. Появление
<паралитического ишиаса>, двусторонней симптоматики и наруше-
ние функции тазовых органов характерны для обоих заболеваний.
Под нашим наблюдением находилось 9 таких больных. Все они
лечились по поводу дискогенного радикулита. У 5 больных, не-
смотря на рентгенологические признаки остеохондроза, диагноз
интраспинальной опухоли был установлен на основании анамне-
стических данных (постепенное и неуклонное прогрессирсвание
корешковых и тазовых расстройств), двусторонней симптоматики
с самого начала заболевания, резко выраженной белково-клеточ-
ной диссоциации, наличия блока субарахноидального пространст-
ва и полного отсутствия эффекта от консервативного лечения. На
операции подтвердился диагноз опухоли корешков конского хво-
ста. У 2 больных на фоне длительно протекавшего радикулита с
ремиссиями в момент большого физического напряжения насту-
пили симптомы компрессии конского хвоста. Статические расст-
ройства (выраженный сколиоз, сглаженность лордоза), а также
рентгенологические данные (сужение межпозвонкового простран-
ства, склероз замыкательных пластинок) позволили перед опера-
цией поставить правильный диагноз: остеохондроз с обширным
пролапсом диска Ls.
Труднее было установить диагноз у других 2 больных. При
наличии тазовых расстройств, высокого альбуминоза в ликворе
имелись односторонняя симптоматика и даже некоторая ремиссия.
Уточнению диагноза в данном случае помогла миелография. Сле-
дует уже упомянуть, что на рентгенограмме в прямой проекции
при интрамедуллярной опухоли основания дужек, имеющие в нор-
ме овальную или округлую форму, из-за деструкции деформиру-
ются, а расстояние между ними увеличивается.
Нельзя согласиться с мнением В. А. Шустина (1966), что при
отсутствии четкой клинической и рентгенологической картины опу-
холевого процесса следует выжидать несколько месяцев и оконча-
тельно убедиться в правильности диагноза. Поражение конского
хвоста даже с негрубыми симптомами компрессии, служит пока-
занием к ламинэктомин;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64