М., 1954].
Смещение трансплантата. Abbott (1963), Caron и Ju-
lian (1966) и другие авторы указывают на смещение трансплан-
тата как на одно из осложнений переднего спондилодеза. На
260 операций нами отмечено 14 случаев смещения кортикального
трансплантата, причем всегда бессимптомно. У 1. больного
(рис. 84) это осложнение явилось следствием нарушения им ре-
жима в послеоперационном периоде. Смещение трансплантата в
остальных случаях связано с дефектом техники операции (недо-
статочное углубление паза в краниальном или каудальном на-
правлении тел позвонков). Двум больным, в том числе упомяну-
тым выше, у которых смещение было большим, через 2 нед после
первой произведена повторная
операция. У остальных боль-
ных анкилоз наступил с опоз
данием - в среднем через 6
мес. Внешнюю иммобилизацию
у этих больных осуществляли
гипсовой краниоторакальной
повязкой. У 4 больных костный
анкилоз не наступил.
Нагноение раны констати-
ровано у 3 больных. У одного
из них потребовалось удаление
трансплантата, что, однако, не
повлияло на общий результат,
так как анкилоз наступил до-
вольно быстро, главным обра-
зом за счет обызвествления пе-
редней продольной связки.
Пролежень пищево-
да-тяжелое осложнение, от-
меченное у 1 больного. Диск-
эктомия и передний <оконча-
тый> спондилодез были произ-
ведены без технических по-
грешностей. На контрольных
рентгенограммах после опера-
ции и в дальнейшем положе-
ние трансплантата правильное,
передний край его едва высту-
пает над уровнем позвонков. Постепенно нарастали неврологиче-
ские расстройства с нарушением глотания. Через 6 мес после пе-
реднего спондилодеза у больного возник свищ пищевода соответ-
ственно нижнему краю трансплантата, что потребовало дрениро-
вания и наложения гастростомы. Вскоре при продолжающемся
усилении неврологических расстройств наступила смерть. Патоло-
гоанатомический диагноз: опухоль спинного мозга (медуллобла-
стома), которая была ошибочно расценена как остеохондроз шей-
ного отдела позвоночника. Таким образом, пролежень стеики пи-
щевода лишь косвенно связан с трансплантатом. Причина - на-
рушение трофики пищевода в результате прогрессирования основ-
ного заболевания. Даже значительно выступающие транспланта-
ты (по данным литературы и нашим наблюдениям) не приводят
к подобным осложнениям.
Рис. 84. Рентгенограмма больного П. че-
рез II дней после операции. Смещение
траисплалпата.
Результаты оперативного лечения
Оперативному лечению было подвергнуто 260 больных; среди них
123 мужчины и 137 женщин. Все операции произведены методом
переднего <окончатого> спондилодеза, за исключением 13 больных
с посттравматичсским остеохондрозом, у которых также удалялся
клип Урбана. По возрасту больные распределялись следующим
образом: 20-40 лет-84, 41-50 лот-115, 51-60 лет-57 и
старше 60 лет - 4 больных. Длительность заболевания до 1 года
была у 14 больных, до 3 лет-у 93, до 5 лет-у 98 и более
5 лет-у 55 больных. При обследовании до операции выявлены
преобладающие синдромы: корешковый-у 117, кардиальный-
у 52, плечелопаточный-у 15, недостаточность позвоночной арте-
рии - у 76. Больные с цервикальной миелопатией (спинальный
синдром) оперированы задним и комбинированным доступом. Раз-
бор результатов этих операций дается в разделе V.
Операция проводилась однотипно, за исключением 4 больных,
у которых в качестве распорки применялся общий кортикальный
аутотрансплантат из болынеберцовой кости. Всего было удалено
475 дисков: у 107 больных-по одному, у 103-по два, у 42-
по три и у 8 больных-по четыре диска. Из 475 удаленных дис-
ков на уровне Сз-4 локализовались 50, на уровне 04-5 - 89, на
уровне 05-6-166, на уровне 06-7-150, на уровне 07-Thi-
14 и на уровне Thi-2 - 6 дисков. Таким образом, чаще всего
(316 дисков) операция производилась на уровне тел 05-6 и 06-7.
В связи с биомеханическими особенностями этих дисков частота
их поражения вполне объяснима.
Сроки наблюдения за оперированными: от 1 года до 3 лет -
45 пациентов, от 3 до 5 лет-51 и свыше 5 лет-163 пациента.
Максимальный срок наблюдения составил 12 лет. Эффективность
хирургического лечения мы оценивали по следующим основным
критериям: исчезновению болевого синдрома, наступлению анки-
лоза и восстановлению трудоспособности.
Динамика болевого и других клинических
синдромов. До операции боли (постоянные и приступообраз-
ные) в шейном отделе позвоночника имелись у 237 больных, ощу-
щение хруста, ограничение движений, боли в надплечьях и ру-
ках-у 182. Через 12-14 дней после вмешательства (когда боль-
ные уже носят полужесткий воротник) болевой синдром в шейном
отделе исчез у 209. Таким образом, подавляющее большинство
больных (кроме 28) в ближайшие же сроки были избавлены от
болей. Нельзя согласиться с мнением некоторых авторов, что
исчезновение болей связано с наружной фиксацией: 36 наблюдав-
шихся нами больных до операции длительное время, но безуспеш-
но пользовались ошейником; через 5-6 дней после операции боли
у них полностью прекратились. Видимо, главными факторами лик-
видации болей являются удаление патологического субстрата и
внутренняя фиксация. Дальнейшие наблюдения (максимальные
сроки до 12 лет) показали стойкое исчезновение болей у всех
больных этой группы. Кардиальный болевой синдром полностью
исчез лишь у половины больных (25), интенсивность и частота
его значительно уменьшились у 19.
Недостаточность позвоночной артерии до операции имелась
у 76 больных. Болевой синдром (в основном по типу шейной миг-
Рис. 85. Объем движения н плечевом сустане у больноН Р
и - до операции; о - после нес.
рени) сохранился после операции только у II человек. Из опери-
рованных у 195 больных до операции были выявлены чувствитель-
ные расстройства (парестезии, гипеетезии и анестезии); у 130
уже на 2-е сутки после операции исчезли или уменьшились чув-
ствительные нарушения, что связано с прекращением давления
патологического субстрата на чувствительную порцию корешка.
В последующие дни чувствительные расстройства исчезли еще у
22 больных.
Объем движений в плечевом суставе был ограничен, до опера-
ции у 84 больных, а у 15 был ведущим синдромом. После опера-
ции) объем движений значительно увеличился у 73 больных
(рис. 85).
Нарушения рефлексов с верхней конечности до операции на-
блюдались у 116 больных. После операции в ранние сроки рег-
ресса этой симптоматики не наступило. Лишь к 6-му месяцу отме-
чена положительная динамика рефлексов у 38 больных, а к 8-му-
еще у 17. Сами больные нарушения рефлексов не воспринимают,
и обычно эти нарушения не влияют на результаты операций.
Наступление анкилоза, по данным литературы, харак-
теризуется широким диапазоном его сроков-от 1/а до 6 мес.
Напомним, что чаще всего операции производились на 1 сегменте,
поэтому особый интерес представляют сроки анкилозирования у
наблюдавшихся нами больных, когда большинство операций осу-
ществлялось па 2 сегментах и более. По общепринятому мнению,
сроки анкилозирования при этом удлиняются. Для выявления ди-
намики приживления трансплантатов и установления сроков обра-
зования анкилоза всем больным каждые l/z-2 мес производи-
лись рентгеновские снимки. У 146 больных анкилоз наступил
через 3-4 мес после операции,
у 67 - через 4-5 мес и у 42-
спустя 5-6 мес. Отсутствие
анкилоза констатировано у 4
больных. В группу со сроком
анкилозирования 3-4 мес во-
шли 92 больных со стабилиза-
цией на 1 сегменте и 54 боль-
ных со стабилизацией на 2
сегментах.
Наши наблюдения показа-
ли, что имеется тенденция (но
не закономерность) к анкило-
зированию в более ранние сро-
ки при стабилизации одного
сегмента: увеличение количе-
ства стабилизированных сег-
ментов требует и большего
времени для анкилозирования
(рис. 86, 87). Безусловно, про-
цессы перестройки аллотранс-
плантата продолжаются после
приращения аутотранспланта-
тов. Однако мы считаем этот
анкилоз вполне надежным, что
позволяет освободить больно-
го от ношения внешнего фик-
сатора.
В сомнительных случаях для определения анкилоза следует
использовать функциональные рентгенограммы (рис. 88). Отсутст-
вие сращения и псевдоартрозы у 4% из 56 оперированных Kuroiwa
(1973) больных мало отражались на благоприятном исходе. De-
reymacker, наоборот, связывает клинический результат с анкило-
зом. По нашим данным, только у 4 больных не наступило сраще-
ния, что было обусловлено смещением трансплантата,
А. И. Проценко (1976) исследовал двигательную функцию шей-
ного отдела позвоночника 234 оперированных в нашей клинике в
отдаленные сроки после переднего спондилодеза. Функциональные
рентгенограммы в динамике сопоставлялись с клинической карти-
ной. У 2 больных образовался умеренно выраженный угловой ки-
фоз из-за недостаточных сроков иммобилизации. У 15 больных
выявлена дегенерация межпозвоиковых дисков на уровне смеж-
ных с оперированными сегментами. В ранние послеоперационные
сроки гипермобильность смежных сегментов констатирована у 87;
в дальнейшем (более чем 4 года) дегенерация дисков отмечена
лишь у 8 из них. Операция не была непосредственной причиной
дегенерации дисков. После вмешательства наблюдается не воз-
никновение дегенеративного процесса в неизмененных дисках, а
ускорение его в уже пораженных дисках. Эти данные совпадают
II Остеохондрозы позвоночника 161
Рис. 86. Рентгенограмма больного В.
Костный анкилоз через 4 мес после
<окончатого> спонднлодеза на уровне
Рис. 87. Рентгенограммы больной Ж. Костный анкилоз через 5 мес после перед-
него <окончатого> спо.ндилодеза на уровне С,..6 и <-7.
Рис 88 функциональные рентгенограммы для определения анкилоза. При мак-
симальном "разгибании (а) и сгибании (б) шеи расстояние между оистьио
ростками Ct-Cs-Ce не изменяется. Анкилоз через 4/2 мес после переднего
<окоичатого> спондилодеза.
с приведенными А. А. Луциком (1974). Развитие дегенеративного
процесса в так называемых здоровых дисках не всегда сопровож-
дается возвратом неврологических проявлений заболевания. Толь-
ко у 3 из этих больных в отдаленном периоде отмечен рецидив ко-
решкового синдрома. Тем не менее это указывает на трудности
диагностики изменений в дисках, расположенных рядом с сегмен-
тами, явно пораженными остеохондрозом. С механической точки
зрения целесообразнее передний спондилодез производить в поло-
жении физиологического лордоза [Румянцева А. А., Евсеев В. Е.,
1977].
Сроки восстановления трудоспособности пос-
ле операции переднего шейного спондилодеза отражены в
литературе, но данные, приводимые авторами, противоречивы.
Так, Cloward (1959) разрешает тяжелый физический труд через
5 нед после операции, Robinson (1962)-через 6 мес. Большую
физическую нагрузку больные переносят с трудом.
По нашему мнению, если профессия пациента не связана с
с})изическим напряжением, можно разрешить ему приступить к
прежней работе через 2-3 мес после операции, но при условии
обязательного ношения воротника. Лица, занимающиеся тяжелым
физическим трудом, могут выйти на работу только после наступ-
ления костного анкилоза, т. е. по истечении 6 мес после операции.
Некоторые больные, чувствуя себя удовлетворительно, настаивают
на выписке на работу раньше установленных сроков, мотивируя
это тем, что администрация предприятия, не изменяя профессии
и должности, временно избавит их от тяжелой физической нагруз-
ки. Это не должно вызывать возражений,
К 6-8-му месяцу после операции трудоспособность восстано-
вилась у 90% наблюдавшихся нами больных, в том числе у 53,
имевших до операции инвалидность II группы. На облегченную
работу переведено 70 человек. Остальные работают по прежней
специальности. У 14 больных трудоспособность не восстановилась.
Для оценки исходов хирургического лечения мы воспользова-
лись сроками более 1 года (табл. 7). Хорошие результаты были
достигнуты у 210 больных. Эти больные не предъявляют жалоб,
Таблица 7
Результаты оперативного лечения шейного остеохондроза
РезультатБольные
абс. число%
Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный210 28 2181 11 8
Итого...259100
рентгенологически у них установлен костный анкилоз; трудоспо-
собность восстановлена. Обострений ни разу нс было. Удовлет-
ворительные исходы выявлены у 28 больных. Болевой и невроло-
гические симптомы у них исчезли частично. Все больные занима-
ются легким физическим трудом, однако неврологические рас-
стройства и периодически обостряющиеся боли делают их времен-
но нетрудоспособными. Неудовлетворительный результат лечения
отмечен у 21 больного. Основной причиной неудач у больных этой
группы были неправильные показания к операции. Один больной
умер вследствие нераспознанной интрамедуллярной опухоли (ле-
тальность 0,4%).
Таким образом, положительный исход был у 238 больных: из
них у 210 (81%) наступило практическое и стойкое выздоровле-
ние. Если учесть, что все эти больные длительно и безуспешно ле-
чились ранее консервативно, следует признать операцию перед-
него <окончатого> спондилодеза, выполненную при правильных
показаниях, весьма эффективной.
ГРУДНОЙ ОСТЕОХОНДРОЗ
В 1960 г. вышла в свет первая монография Tovi и Strong, в кото-
рой проанализировано 14 случаев грыж межпозвонковых дисков
грудного отдела позвоночника. В 1965 г. И. М. Иргер и
Д. Р. Штульман собрали в литературе описание 228 случаев грыж
дисков грудного отдела позвоночника, подтвержденных на опера-
ции, добавив свои 4 наблюдения на 369 операций по поводу остео-
хондроза (0,8%). В общей сложности к настоящему времени в
литературе описано не более 300 случаев верифицированных на
операции выпячиваний грудных дисков. Следует отметить, что
указанная статистика включает лишь случаи грудного остеохонд-
роза с задними грыжами, протекающими по типу торакальной
миелопатии, т. е. с компрессией спинного мозга.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64