С.ЮМАШЕв
Е.ФУРМАН
ОСТЕОХОНДРОЗЫ
ПОЗВОНОЧНИКА
1иднос-
: мест.
за ру-
ренции,
о лечс-
начение,
здраво-
жедов в
медицип-
ь науки
лет зани-
е специа-
реоблада-
1нения но-
.<онсульта-
зйрохирур-
ю решать
:ле консер-
ольные си-
ния.
лечение в
оперативно-
правленным
льку расши-
кным более
льтаты. Как
вали различ-
удачи после
нацией неуда-
i ослабления
те обширных
нтно заднюю
5лагоприятные
что тотальная
ББК 54.58
К) 43
УДК 616.711-018.3
ЮМЛГИЕВ Г. С., ФУРМАН Л1. .[Остеохондрозы позвоночника,-2-е чзл.
М.: Медицина, 384 с., ил.
Г. С. Юмашев-профессор, зав. кафедрой травматологии и ортопедии
1 Московского медицинского института им. И. М. Сеченова.
Монография посвящена распространенному заболеванию - остеохондрозу поз-
воночника, поражающему людей п наиболее цветущем и работоспособном воз-
расте. С позиции современ.!101"( днскогенной теории в книге освещены вoнpo.ы
этиологии, патогенеза и биомеханики остеохондроза; подробно изложены кли-
ника, рентгенодиагностика (в том числе контрастная), консервативная терапия,
показания к хирургическому лечению, методики оперативных вмешательств, а
также проведен анализ отдале.иных результатов лечения остеохондроза шейной,
грудной и поясничной локализации. Определенное место отведено эксперимен-
тальным исследованиям, а также малоизученному вопросу распространенноги
остеохондроза, вопросам профилактики и экспертизы трудоспособности. По срап-
наиию с первым изданием, вышедшим в 1973 г. и переведенным на английский
язык в J976 г., монография значительно переработана и дополнена. В нее вклю-
чены новые данные о нестабильности позвоночника, о шейном остеохондроз"
после черепно-мозговой травмы, об операции передней декомпрессии, о некото-
рых методах диагностики и лечения, в том числе тракционного с применением
оригинальной аппаратуры.
Монография предназначена для ортопедов, невропатологов.
В книге 200 рис., 20 табл., список литературы- 72 названия.
Рецензент:
Я. Л. Цивьян - проф., зав. каф. ортопедии и травматологии
Новосибирского государственного медицинского института.
4113000000-006
039(01)-84 -
c Издательство <Медицина>. Москва. 1973
c Издательство <Медицина>. Москва, 1984,
с изменениями
ПРЕДИСЛОВИЕ
Значительный интерес врачей различных специальностей к ос-
теохондрозу позвоночника обусловлен чрезвычайным распростра-
нением этого заболевания. Известно, что после 30 лет каждый пя-
тый человек в мире страдает дискогенным радикулитом, являю-
щимся одним из синдромов остеохондроза. Так, по данным
Т. И. Морозовой (1974), в 1969 г. в нашей стране находилось под
диспансерным наблюдением более 25 млн. больных радикулитом.
Среди причин временной потери трудоспособности и инвалиднос-
ти это заболевание по-прежнему занимает одно из первых мест.
Не случайно в последние годы как у нас в стране, так и за ру-
бежом проводились многочисленные симпозиумы и конференции,
посвященные данной проблеме. Вопросы патогенетического лече-
ния остеохондроза позвоночника, имеющие социальное значение,
были включены как программные в доклад Министерства здраво-
охранения на III Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов в
мае 1975 г.
Клиника ортопедии и травматологии 1 Московского медицин-
ского института (руководитель - заслуженный деятель науки
РСФСР проф. Г. С. Юмашев) на протяжении многих лет зани-
мается проблемой остеохондроза позвоночника. На базе специа-
лизированного отделения патологии позвоночника, где преоблада-
ют больные остеохондрозом, созданы условия для применения но-
вейших методов исследования и лечения. Организован консульта-
тивный центр с одновременным участием ортопедов, нейрохирур-
гов и невропатологов, что позволяет более плодотворно решать
сложные вопросы диагностики и тактики лечения. После консер-
вативной терапии или оперативного вмешательства больные си-
стематически вызываются для контрольного обследования.
Из 3200 больных, обследованных и проходивших лечение в
стационарных условиях, около Уз (995) подверглись оперативно-
му вмешательству, что связано в основном с целенаправленным
отбором наиболее тяжелых форм заболевания. Поскольку расши-
рились сроки отдаленных наблюдений, стало возможным более
объективно оценивать осложнения и отдаленные результаты. Как
хорошие, так и неудовлетворительные результаты давали различ-
ные методы хирургического лечения. Например, неудачи после
ламинэктомии обусловлены продолжающейся дегенерацией неуда-
ленных частей диска и нестабильностью вследствие ослабления
задних отделов позвоночного столба. Поэтому после обширных
ламинэктомии мы чаще стали применять одномоментно заднюю
костнопластическую стабилизацию. Отдаленные благоприятные
результаты за 14 лет еще более убедили нас в том, что тотальная
Д11СКЭКТОМИЯ с передним спондилодезом, особенно <окончатым>,
является натогенстичсскн обоснованнон и более радикальной
операцией. Вместе с тем она совершенно неэффективна при пол-
ном выпадении грыжи диска в позвоночный канал. Никто не ос-
паривает значения подготовленности хирурга, техники и т. д., од-
нако результаты оперативных вмешательств в первую очередь за-
висят от правильных показаний к ним, что нашло конкретное
отражение в настоящей работе.
Книга дополнена новыми данными отечественных и зарубеж-
ных авторов, полученными за последние годы, и главным образом
материалами более 40 диссертационных работ, выполненных в
нашей клинике.
В монографию включены новые данные о нестабильности по-
звоночника, о шейном остеохондрозе после черепно-мозговой трав-
мы, об операции передней декомпрессии, о некоторых методах
диагностики и лечения, в том числе тракционного с применением
оригина-льной аппаратуры. Подробнее изложен материал о кон-
трастных исследованиях, ликвородинамических пробах и диффе-
ренциальной диагностике.
Хотя общий объем книги увеличился незначительно, мы стре-
мились к тому, чтобы наша работа соответствовала современному
уровню знаний по данной проблеме.
Мы надеемся, что книга окажется полезной для врачей раз-
личных специальностей и будет встречена так же благожелатель-
но, как и первое издание. Все практические замечания и поже-
лания будут приняты нами с благодарностью и учтены в дальней-
шей работе.
БИОМЕХАНИКА, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ
И ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА
1. БИОМЕХАНИКА ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ
Статика и динамика позвоночника в норме
Позвоночник является опорно-двигательным органом туловища и
головы и защитным футляром для спинного мозга. С биомехани-
ческой точки зрения позвоночник подобен кинематической цепи,
состоящей из отдельных звеньев. Каждый позвонок сочленяется
с соседним в трех точках: в двух межпозвонковых сочленениях
сзади и телами (через посредство межпозвонкового диска) спере-
ди. Соединения между суставными отростками представляют со-
бой истинные суставы. Располагаясь один над другим, позвонки
образуют два столба - передний, построенный за счет тел позвон-
ков, и задний, образующийся из дужек и межпозвонковых суста-
вов.
Подвижность позвоночника, его эластичность и упругость, спо-
собность выдерживать большие нагрузки в значительной мере
обеспечиваются межпозвонковыми дисками, которые находятся в
тесной анатомо-функциональной связи со всеми формациями, об-
разующими позвоночный столб. Межпозвонковый диск играет ве-
дущую роль в биомеханике, являясь <душой> движения позвоноч-
ника [Franceschilli, 1947J. Будучи сложным анатомическим обра-
зованием, диск выполняет следующие функции: 1) соединение
позвонков; 2) обеспечение подвижности позвоночного столба;
3) предохранение тел позвонков от постоянной травматизации
(амортизационная роль).
Анатомический комплекс, состоящий из одного межпозвонково-
го диска, двух смежных позвонков с соответствующими суставами
и связочным аппаратом на данном уровне, называется позвоноч-
ным сегментом [Schrnorl, Junghanns, 1931] (рис. 1). Межпозвон-
ковый диск состоит из двух гиалиновых пластинок, плотно приле-
гающих к замыкатсльным пластинам тел смежных позвонков,
пульпозного ядра (nucleus pulposus) и фиброзного кольца (аппи-
lus fibrosus). Пульпозное ядро, являясь остатком спинной хорды,
содержит межуточное вещество-хондрин, небольшое число хря-
щевых клеток и переплетающихся коллагеновых волокон, обра-
зующих своеобразную капсулу и придающих ядру эластичность.
Рис. 1. Позноночный сегмент (по
Sclirtiorl и Junghans);
/ - межнозвонковое отверстие; 2 - -
спинномозговой нерв; 3 - задняя про-
дольная связка; -пульпозное ядро;
5-гиалиновая пластинка; 6-волокна
фиброзного кольца; 7 - передняя про-
дольная связка: в-лимбус; S-тело
позвонка; 10-замыкающая пластинка;
// - межнозвонковый сустав; II - меж-
остистая связка; /З-надостисгая
связка.
В центре его имеется полость, объем которой в норме составляет
1-1,5 см. Фиброзное кольцо межпозвонкового диска состоит из
плотных соединительнотканных пучков, переплетающихся в раз-
личных направлениях. Центральные пучки фиброзного кольца
расположены рыхло и постепенно переходят в капсулу ядра, пе-
риферические же пучки тесно примыкают друг к другу и внедря-
ются в костный краевой кант.
Задняя полуокружность кольца слабее передней, особенно в
поясничном и шейном отделах позвоночника. Боковые и передние
отделы межпозвонкового диска слегка выступают за пределы ко-
стной ткани, так как диск несколько шире тел смежных позвон-
ков. Высота тел поясничных позвонков почти одинакова и равня-
ется 25-28 мм, высота же дисков нарастает в каудальном направ-
лении, составляя Уз высоты тела позвонка (приблизительно
9 мм); форма их приближается к клиновидной, а площадь рав-
няется в среднем 14 см". Хрящевые гиалиновые пластинки очень
прочны и выдерживают большое напряжение при всех видах на-
грузки позвоночника. Передняя продольная связка, являясь надко-
стницей, прочно сращена с телами позвонков и свободно переки-
дывается через диск. Задняя же продольная связка, участвующая
в образовании передней стенки позвоночного канала, наоборот,
свободно перекидывается над поверхностью тел позвонков и сра-
щена с диском. Эта связка, массивная в центральной части, истон-
чается кнаружи, т. е. по направлению к межпозвонковым отвер-
стиям. Помимо дисков и продольных связок, позвонки соединены
двумя межпозвонковыми суставами, образованными суставными
отростками, имеющими особенности в различных отделах. Эти от-
ростки ограничивают межпозвонковые отверстия, через которые
выходят нервные корешки.
Соединение дужек и отростков смежных позвонков осущест-
вляется системой связок: желтой, межостистой, надостистой и
межпоперечной. Желтые связки, являясь антагонистами связок тел
позвонков, функционально разгружают диски, препятствуя их
чрезмерному сжатию.
Иннервация наружных отделов фиброзного кольца, задней про-
дольной связки, надкостницы, капсулы суставов, сосудов и оболо-
чек спинного мозга осуществляется п. sililiverlebralis, состоящим
113 симпатических и соматических волокон. По степени насыщен-
ности рецепторами и но богатству нервных сплетений надкостни-
ца позвонков не уступает мягкой мозговой оболочке, в которой
нервные элементы наиболее обильны.
Васкуляризация диска у ребенка и юноши осуществляется со-
судами, проникающими в него из губчатого вещества смежных
позвонков. Уже с 12-13 лет начинается облитерация сосудов
диска, которая заканчивается к 23-27 годам, т. с. ко времени
окончания роста позвоночника. У взрослого межпозвонковый диск
бессосудист н питание его осуществляется путем диффузии через
гиалпновые пластинки. Вместе с тем при разрывах диска вновь
образующаяся рубцовая ткань может оказаться васкуляризовап-
иой.
Перечисленные анатомические особенности, а также данные
сравнительной анатомии позволили рассматривать межпозвопко-
вы1г диск как полусустав [Рохлин Д. Г., 1939, и др.]. При этом
пулыюзиое ядро, содержащее жидкость типа снновпалыюй, срав-
нинают с полостью сустава; замыкательные пластинки позвонков,
покрытые гиалиповым хрящом, уподобляют суставным концам,
а фиброзное кольцо рассматривают как капсулу сустава и свя-
зочный аппарат. Эта аналогия подтверждается при дегенератив-
ном поражении диска (остеохондроз), протекающем как типичный
артроз любого сустава.
Статическая функция диска связана с амортизацией. Диски
обеспечивают гибкость и плавность движений смежных позвонков
II всего позвоночника в целом. Пульпозное ядро обладает значи-
тельным тургором и гпдрофпльностью. Оно находится под посто-
янным давлением в толще окружающего его по сторонам фиброз-
ного кольца, а сверху и снизу--хрящевых пластинок. Тургор
ядра изменяется в значительных пределах: при уменьшении на-
грузки oil повышается и наоборот. О значительном давлении
внутри ядра можно судить по тому, что после пребывания в тече-
ние нескольких часов в горизонтальном положении расправление
дисков удлиняет позвоночник больше чем на 2 см, а разница в
росте человека в течение суток может достигать 4 см. Уменьшение
роста в старческом возрасте (до 7 см) обусловлено потерей гпд-
рофилыюстн (<высыханием>) диска.
Давление пульпозпого ядра проявляется особенно демонстра-
тивно при снижении резистептности губчатого вещества тел смеж-
ных позвонков в результате остеопороза (например, при гормо-
нальной спондилопатии). Диски становятся настолько выпуклы-
ми, что, приближаясь друг к другу, почти соприкасаются; тела
же позвонков уменьшаются, принимая форму двояковогнутой лин-
зы (<рыбьи позвонки>).
Межпозвонковый диск - типичная гидростатическая система.
Так как жидкости практически несжимаемы, то всякое давление,
действующее на ядро, передастся равномерно во все.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64