Спондилоде з. На обнаженную площадку смежных поз-
вонков устанавливают цилиндрическую фрезу с таким расчетом,
чтобы она захватила равные участки тел смежных позвонков.
Межпозвонковая щель проходит посредине. Легкими вращатель-
ными движениями цилиндр фрезы углубляют в костную ткань
тел смежных позвонков на глубину 25 мм. Образованные полу-
круглые костные трансплантаты надрезают на этой глубине но-
жом-пропеллером в строго горизонтальной плоскости. Трансплан-
таты извлекают и ассистент подвергает их соответствующей об-
работке (удаление оставшихся участков гиалиновых пластинок).
После извлечения трансплантатов образуется большой круглый
дефект, стенкой которого является обнаженная спонгиозная ткань
позвонков.
Дополнительно удаляют боковые и задние отделы диска до
lig, longitudinalis posterior. Кровотечение из спонгиозной ткани
(v. basivertebralis), обычно незначительное, останавливают тугой
тампонадой марлевой салфеткой или костными опилками. Обра-
ботанные полукруглые трансплантаты, предварительно поверну-
тые на 90Ї, вставляют обратно в округлый дефект. Губчатая по-
верхность трансплантатов идеально соприкасается с губчатой по-
верхностью тел позвонков. Между аутотрансплантатами в сагит-
тальной плоскости имеется щель. В эту щель плотно укладывают
аллотрансплантат размером 3,2х0,8х1,2 см, обычно лиофилизи-
рованный или формалинизированный. Выполняя роль распорки,
аллотрансплантат препятствует выпадению аутотрансплантатов и
постоянно прижимает их к телам позвонков. Второе предназначе-
ние трансплантата-стимуляция остеогенеза. Хранят лиофили-
зированные трансплантаты в запаянных пробирках или пласт-
массовых установках. За час до пересадки пробирку вскрывают
в операционной и трансплантат с соблюдением всех правил асеп-
тики перекладывают в лоток, наполненный изотоническим раство-
ром хлорида натрия с добавлением антибиотиков. Иногда для
полного заполнения щели между аутотрансплантатами приходи-
лось вводить по два лиофилизированных аллотрансплантата.
Впоследствии для <окончатого> спондилодеза м,ы стали шире
применять формалинизированные аллотрансплантаты. После вве-
дения аллотрансплантата удаляют валик из-под поясничной об-
ласти больного. Сразу же уменьшается лордоз, и все трансплан-
таты оказываются крепко сжатыми между телами позвонков.
Уменьшать размеры трансплантатов для выпрямления лордоза,
как предполагают некоторые авторы, считаем нецелесообразным,
так как при этом неминуемо появится щель между транспланта-
тами и телами позвонков. Для достижения же адаптации между
ними (и анкилоза) больных приходится держать очень длитель-
ное время (до 3 мес) в полусогнутом положении. Это положение
(в кифозированном гамаке) трудно переносится больными, а по-
ложение в кровати с мягкой сеткой затрудняет уход за ними.
Учитывая полную адаптацию и хорошую устойчивость трансплан-
татов, последние годы мы почти совсем отказались от гипсовой
кровати. В послеоперационном периоде больные находятся в функ-
циональных кроватях повышенной жесткости. При этом также
сохраняется выпрямленный лордоз.
Зашивание раны. П-образный лоскут сшивают над
трансплантатами в виде ремня, что предотвращает выпадение
трансплантатов. Извлекают зеркала и элеваторы, после чего поз-
воночник опять оказывается прикрытым сосудами, m. psoas ma-
jor и задней стенкой брюшины. Рану брюшной стенки зашивают
268
Рис. 150. Гистологический препарат удаленного диска больного Л.
а - дегенеративные изменения фиброзного кольца; б - дегенеративно-некротические измене-
ния пульпозного ядра. Окраска гематоксилин-эозином. ХНО.
послойно наглухо. Накладывают спиртовую повязку на линию
швов. На операционном столе после зашивания раны необходимо
катетером выпустить мочу.
Операция, произведенная чрезбрюшинным доступом, нисколь-
ко не отличается от описанной выше. Хотя брюшину при этом
вскрывают дважды, данный доступ, по нашему мнению, более
удобен при изолированном поражении Ls-Si. Продолжительность
операции переднего <окончатого> спондилодеза на одном диске в
среднем составляет 172-2 ч, а на двух дисках-2-2/2 ч.
Благодаря применению фрезы длительность операции умень-
шалась по сравнению с другими видами переднего спондилодеза
в среднем на 1 ч.
Гистологическое исследование удаленных препаратов. Нами
проведено гистологическое изучение 736 дисков у 455 больных.
Нередко диски специально удалялись единым блоком с последую-
щими срезами в различных плоскостях. Во всех случаях выражен-
ные дегенеративные изменения охватывали обычно весь диск.
В основе этих изменений лежит понижение эластичности вследст-
вие значительной потери влаги дисками. Появляются трещины,
разрывы и даже щели, а также разволокнения фиброзного хря-
ща и пластинок.
Пульпозное ядро состояло из отдельных фрагментов в виде не-
кроза с глыбчатым распадом (рис. 150). Отмечалось редкое рас-
положение клеток, которые были малы, сморщены или биполяр-
ны с гиперхроматичными ядрами. Основное фибриллярное веще-
ство часто было едва заметно. Иногда в этой ткани встречались
фибробласты, капилляры и немного лимфоцитов.
Применение формалинизированных аллотрансплантатов
при переднем спондилодезе
Даже при операции переднего <окончатого> спондилодеза, когда
в качестве аутотрансплантатов используются местные ткани из
тел смежных позвонков, для создания распорки приходится до-
бавлять аллотрансплантат.
В 1966 г. В. В. Кованов, В. Ф. Парфентьева, В. Д. Розвадовский и
В. И. Дмитриенко показали, что слабый 0,5% раствор формалина, подавляя
развитие аутолнтичсских процессов, одновременно сохраняет жизнеспособность
консервированной костной ткани не. меньше 2 мес. Методика стерилизации, осу-
ществляемая в процессе консервирования, весьма проста: костные ткани после
их промывки в изотоническом растворе хлорида натрия помещают в гермети-
чески закрывающиеся стеклянные банки с 0.5% раствором формалина на изо-
тоническом растворе хлорида натрия и хранят при температуре 2-4ЇС в обыч-
ном холодильнике. При полной герметизации бактерицидное действие формали-
на сохраняется не меньше 2 мес. Применяя формалинизированные аллотранс-
пантаты при краниопластике и для замещения дефектов трубчатых костей в
эксперименте, авторы получили хорошие результаты.
Основываясь на указанных исследованиях, мы совместно с В. А. Епифано-
вым, М. А. Оберфельдом и А. Ю. Рохкиндом произвели передний спондилодез
в эксперименте на собаках с применением формалинизированных кортико-спон-
гиозных трансплантатов. Исследования подтвердили безопасность метода и на-
личие активной регенерации формалинизированных трансплантатов, приближаю-
щихся по своим свойствам к аутотрансплантатам.
Передний споидилодез с применением формалинизированного
аллотрансплантата произведен нами впервые в клинике в мае
и у то трансплан та т
Рис. 151. Модификация операции переднего <окончатого> спондилодеза с при-
менением формалинизированного гомотрадсплантата (объяснение в тексте).
1968 г. Наличие неограниченного количества костного материала
позволило модифицировать операцию переднего <окончатого>
спондилодеза (рис. 151).
Внебрюшинным доступом после обнажения передней поверх-
ности позвоночника и тотальной дискэктомии цилиндрической фре-
зой диаметром 30 мм выпиливают два полукруглых костных
трансплантата из тел смежных позвонков (см. рис. 151, а) на
глубине 25 мм. Эти полукруглые трансплантаты извлекают и ос-
вобождают от замыкательных пластинок и кортикального слоя.
Оставшуюся спонгиозную ткань измельчают в виде стружки (ще-
бенки) и вводят в образовавшееся округлое ложе (см. рис. 151,
б). Предварительно ложе еще больше углубляют (острой ложеч-
кой) на 5 мм, и таким образом его глубина достигает 30 мм.
Введенная аутощебенка занимает заднюю часть ложа и диска.
Из проксимального метаэпифиза формалинизированной больше-
берцовой кости цилиндрической фрезой (диаметр 32 мм) выпили-
вают единый кортико-спонгиозный трансплантат округлой формы,
который вводят в переднюю часть ложа (см. рис. 151, в-вид
спереди и сбоку). Передняя гладкая кортикальная поверхность
аллотрансплантата совпадает с передней поверхностью позвоноч-
ника, в результате чего создается такая же идеальная адаптация
между ауто- и аллотрансплантатами и телами смежных позвонков,
так и при <окончатом> спондилодезе.
Наряду с этим достигаются некоторые преимущества: 1) соз-
дается еще более устойчивая стабилизация, так как вместо трех
трансплантатов (два полукруглых и один продольный) применя-
ется один сплошной; 2) увеличиваются объем трансплантатов
(до 21см) и поверхность адаптации (до 35 см); 3) костным ма-
териалом заполняются не только передние, но и задние отделы
диска; 4) упрощается методика консервации и изготовления
трансплантата любой величины и формы. Для примера приводим
Рис. 152. Рентгенограммы больной Ч. после <окончатого> спондилодеза округлым
формалинизированным трансплантатом.
рентгенограммы больной Ч. (рис. 152), оперированной указанным
методом. За 5 лет до этого она подверглась ламинэктомии и дву-
сторонней фасетэктомии с удалением грыжи диска L-s.
Передний спондилодез с помощью ультразвуковой сварки
В 1964 г. В. А. Поляковым, Г. А. Николаевым, В. И. Лощиловым
и Г. Г. Чемяновым был предложен и осуществлен в эксперимен-
те новый оперативный метод лечения повреждений костей - уль-
тразвуковая сварка костей. В клинических условиях этот метод
применяется авторами с 1967 г. Сущность ультразвуковой сварки
состоит в том, что костную ауто-, алло- или ксеностружку укла-
дывают в образовавшийся дефект кости, пропитывают жидким
синтетическим припоем (циакрин), который под действием ульт-
развуковых колебаний полимеризуется, образуя со стружкой еди-
ный конгломерат, прочно соединяющийся с материнской костью.
Эти колебания с диапазоном частот 20-50 кГц трансформируют-
ся при помощи инструмента для сварки (волновод) с шириной
рабочей части от 6 до 15 мм. Температура в зоне сварки не пре-
вышает 50-70ЇС. Прочность сварочного соединения не является
препятствием для процессов регенерации костной ткани.
По данным М. В. Волкова (1971), при пломбировании полос-
тей лучшие результаты получаются, если полость и щебенка су-
хие, а для этого необходим предварительный тщательный гемо-
стаз. <Сварка> костей ультразвуком, не сокращая времени на-
ступления костной мозоли, вместе с тем обеспечивает прочное
соединение костных фрагментов, что позволяет быстро активизи-
ровать больного. Эти обстоятельства послужили основанием для
применения данного метода при операциях на позвоночнике.
Всего нами совместно с проф. В. И. Петровым произведено
6 операций переднего спондилодеза с применением <ультразвуко-
вой сварки> (3 больным с поясничным, 2 - с <шейным> и 1-с
грудным остеохондрозом) с хорошими отдаленными результатами.
Больной И., 35 лет, проходчик, поступил з клинику с жалобами на боли в
поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в правую ногу. Боли усилива-
ются при ходьбе, тряске и попытке поднять тяжести; при этом появляется ощу-
щение ползания мурашек по передней поверхности бедра. Болен 3 года. Забо-
левание началось в виде прострелов при поднятии тяжестей в вынужденном по-
ложении туловища (в шахте). Через полгода боли стали иррадиировать в ногу.
По поводу пояснично-крестцового радикулита проводились курсы консерватив-
ной терапии в неврологических стационарах (5 раз по 1-1 /2 мес) и в санатор-
но-курортных условиях с весьма кратковременным улучшением. В течение по-
следнего года на больничном листе 4 мес. В нейрохирургической клинике уста-
новлен диагноз-дискогенный радикулит. От предложе,нной операции (ламин-
эктомия) отказался.
Объективно: общее состояние при поступлении удовлетворительное. Откло-
нений со стороны внутренних органов не обнаружено. Походка скованная. Ле-
восторонний сколиоз и усиление пояснич-
ного лордоза. Мышцы спины и правой ноги
гипотрофичны. Умеренный дефанс пара-
вертебральных мышц. Объем движений в
поясничном отделе ограничен, особенно
вперед (до 20Ї). Симптомы натяжения по-
ложительны. Ахилловы рефлексы равномер-
ные, живые, коленные Dзоне корешка L< справа. Парезов нет. Лик-
вородинамические пробы и состав ликвора в
пределах нормы. На спондилограммах-ле-
восторонний сколиоз, уменьшение высоты
межпозвонкового промежутка 1-4, склероз
замыкательных пластинок, передние остео-
фиты и нестабильность на этом уровне. При
дискографии четырех пижпепоясничных дис-
ков - выраженный болевой синдром с ир-
радиацией в правую ногу по время введения
2,5 мл контрастного вещества в диск Ls-4;
давление при этом почти отсутствовало. В
диски La-з, L4-5 и Ls-Si под давлением, но
при полном отсутствии болей удалось вве-
сти по 1 мл контрастного раствора. На
дискограммах выраженная дегенерация с
задним эмидуральным разрывом диска La-4.
17.12.70 г. операция: дискэктомия и пе-
передний спондилодез Ls-L4 с помощью
ультразвуковой сварки. Под эндотрахе-
альным наркозом левосторонним внебрюш-
ным доступом по Пирогову обнажена пе-
редняя поверхность тел L3 и L4. Межпоз-
вонковый диск Ls-4 частично выпирает.
Произведена тотальная дискэктомия с уда-
лением дегеперированных частей диска до
задней продольной связки. Удалены склеро-
Рис. 153. Рентгенограмма больно-
го И. через 8 мес после операции
переднего спондилодеза Ls-4 при
помощи ультразвуковой сварки.
18 Остеохондрозы позвоночника
зированные замыкательные пластинки. Произведены тщательный гемостаз и осу-
шение образовавшегося дефекта, имеющего форму четырехугольного ложа.
Дефект на /з заполнен очень мелкой костной щебенкой, предварительно заготов-
ленной из лиофилизированного аллотрансплантата.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64