146), для вышележа-
щих дисков - спереди назад и слева направо.
Проведя на препаратах позвоночника дискэктомию с передним
<окончатым> спондилодезом цилиндрической фрезой, мы убеди-
лись, что цилиндр не доходит до задней стенки тела позвон-
ка, однако после подрезания и извлечения трансплантатов созда-
ются очень хорошие условия, позволяющие под контролем зрения
удалить весь диск (рис. 147).
Измерения и расчеты показали, что <полезная> площадь тран-
сплантатов, т. е. поверхность, соприкасающаяся с телами позвон-
ков (при диаметре цилиндра 32 мм и ширине межпозвонковой
щели 8 мм), равна 26 см. Из этой поверхности 23 см" прихо-
дятся на спонгиозную ткань трансплантатов, которая идеально со-
прикасается со спонгиозной тканью тел позвонков. Объем трех
трансплантатов был равен 19 см.
Нами применялись на препаратах и моделях другие методы
переднего спондилодеза с соответствующими расчетами. Не гово-
ря уже о том, что абсолютно точную адаптацию получить не уда-
Рис. 145. Передний чрезбрюшинный доступ
к люмбосакральному диску (по Мюллеру).
а - линия рассечения стенки брюшной полости:
б _ обнажение тел нижних поясничных позвонком;
-нижняя полая вена; 2-аорта; 3-тела по-
звонков; -рассеченный задний листок брюшины;
5-большая поясничная мышца; 6-левые общие
подвздошные артерии и вена.
Рис. 146. Применение цилиндрической фрезы на уров.не 1.5-Si. Левая подвздош-
ная вена защищена элеватором. Для наглядности введен только цилиндр фрезы.
Рис. 147, Дефекты тел смежных позвонков заполнены аутотрансплантатом; са-
гиттальный срез препарата позво,ночника.
валось, площади соприкосновения и объемы трансплантатов не
достигали больших величин. Даже при операциях методом Осна
и Хеншеля, которые выгодно отличаются от других, из общей по-
верхности трансплантата, достигающей 22 см"\ лишь половину
(II см") составляла спонгиозная ткань. Объем же всего транс-
плантата достигал не больше 12 см\ Большой объем трансплан-
татов и идеальная адаптация между спонгиозной тканью на боль-
шой поверхности при операции переднего <окончатого> спонди-
лодеза создают благоприятные условия для процессов перестрой-
ки и ускоряют сроки наступления анкилоза.
Предоперационная подготовка, обезболивание и техника
переднего <окончатого> спондилодеза
Очень важна подготовка психики больного к операции. Не сле-
дует забывать, что у больных с тяжелыми формами остеохондро-
за длительный анамнез заболевания. Они неоднократно и безу-
спешно лечились в стационарных условиях и на курортах, потеря-
ли веру в консервативную терапию. Всю надежду они возлагают
на оперативное лечение, поэтому чуткость и внимательное отно-
шение всего медицинского персонала, способность поддержать у
больного веру в благоприятный исход повышают тонус организ-
ма и в не меньшей степени важны в предоперационной подготов-
ке, чем применение фармакологических средств. Естественно,
больной подвергается тщательному и всестороннему клинико-
рентгенологическому и лабораторному обследованию, санации по-
лости рта и носоглотки.
С момента поступления в клинику больной должен системати-
чески заниматься дыхательной гимнастикой, лежа на спине. Спе-
циальных медикаментозных средств, кроме анальгетиков при
сильных болях, в предоперационном периоде мы не применяем.
Накануне операции ставят клизму, тщательно бреют кожу живо-
та и больной принимает ванну.
Обезболивание. Операцию переднего <окончатого> спондило-
деза следует производить под интубационным эфирно-закисным
кислородным наркозом (азеотропная смесь с релаксантами) и
управляемым дыханием по обычной методике. При этом виде
наркоза, помимо анальгезии, достигается хорошая релаксация
мышц, облегчающая и ускоряющая операцию. Во время вводного
наркоза и интубации у большинства больных в течение 15-
20 мин пульс учащался в среднем на 20 ударов, артериальное
давление повышалось на 15-20 мм рт. ст. В дальнейшем, несмот-
ря на длительность оперативного вмешательства, артериальное
давление снижалось только на 10-20 мм рт. ст. и стойко держа-
лось па этом уровне. Хорошая гемодинамика и адекватная венти-
ляция легких позволяли укладывать больного в любое удобное
для операции (и рентгенографии) положение. С особой осторож-
ностью во избежание коллапса больного перекладывали с опера-
ционного стола на функциональную кровать.
Анализ наркозных карт показал, что никаких особо шокоген-
ных моментов в этой операции выделить нельзя (рис. 148). Ка-
ких-либо серьезных осложнений при наркозе мы не наблюдали.
Во время операции обычно требуется перелить 500-750 мл кро-
ви. В запасе всегда должна находиться кровь той же группы, что
и у больного, на случай возможного кровотечения при поврежде-
нии крупного сосуда.
Техника операции. Инструментарий и бригада.
Кроме общехирургического инструментария, применяюще-
гося при обычных ортопедических операциях, и, естественно, ап-
парата для электрокоагуляции, при операции переднего спондило-
деза мы используем специально сконструированные нами зерка-
ла-защитники для крупных сосудов (рис. 149). Такое зеркало с
закругленным нижним краем изогнуто под тупым углом, который
в основном соответствует углу между аортой и левой общей под-
вздошной артерией. При отсутствии зеркала его могут заменить
4-5 элеваторов. Использование цилиндрической фрезы делает
излишним применение долот и уменьшает операционную травму.
Специальное трехгранное долото сконструировано нами только
для операции переднего спондилодеза по методу Хеншеля. Пре-
263
1 1 1 1 Ф ; 1 к; 0 h-0 0 U Ф OJ Ю 0 Й о. о 0 m1 1 ? о а ам DC S ГГ CO Q. 0 С 0 -a И 1 и 1! to Q (l> IT 0 0) 0 о с S о d 03 о т та х ь га - с; И ф 0-:ф ш 1 1 1 "Иs s s и ? S u S a J x я л о. <в ё Ї а) з" (в (- 1 ? п>
1 S l о. > о. S X n X-4 1 1 -1 S S s 11 sg 1- та о
-
Саfi \X
ча-.nt P \ . X.
fr\i \X
x n,
>аx {
" to " \ 1
са~x
И.11 \>\x
\\x
1 Ска . ui -<< а-\JS а \
-x
tt~C< )
F> x
иэ
x
x
т \x
i<\x
1 со. \x (.
5x
<о-. \ \.x,
x
со- \x "I
>- 5 и о у 10 х . ё а г о m о И ь ф 0 t-1- О R ф 0 1 С Їэ).X "
1 is о 1 Ltl~
55)Q u L
-,.4l.
- соonC- \ -{--- .i
\ \ \-\--- "-~.
r(/71 a 1 ~ - 1
0) OJ 3: т S к г. с -Sor S Z 0 zо. - гоft) 1 1 1" 100000 0000000000000000000000 (MCMMOJCMCNCM"-"---- - " иинехн и у еои и"t7 r1 S 1 C) CO 5 1 Q. 1
Яу h, s i И 1 III 1 1 > -c UfO i u 0- i rod) Ф 3- ф 20 та с;S Ф J (ч 5 1 1 s - 0: л (r) -f 0 1 5 S 1 1 Їi i ia с i: л 0 q 1
1Cu T.
a . -т 5 S Ф 5 5 " x 1 0 d S 0 lfl U1 1 1 -w х D. ?Ql 1 с-QJ u Q: 1 S h o5 ос: g (1) s s Sl ё i- .от t- о n о s -o a T i-i- 4-caS эё Se -1 л -11 та . о о щ о о. 1 c имущество этого долота за-
ключается в том, что паз в
теле позвонка выбивается
не последовательно, а одно-
моментно. Необходимо
иметь острые длинные ло-
жечки разной величины для
выскабливания диска. Целе-
сообразно пользоваться
длинными инструментами,
что облегчает работу в глу-
бине раны. На случай по-
вреждения крупного сосуда
в запасе должны быть сосу-
дистые зажимы и атравма-
тичные иглы. Операцион-
ная бригада должна состо-
ять из хирурга, 3 ассистен-
тов, операционной сестры и
анестезиолога.
Положение боль-
ного на столе. Больной
лежит на спияе. Под ним
находится кассета с рент-
геновской пленкой. На уров-
не нижнепоясничных по-
звонков подкладывают ва-
лик для увеличения пояс-
ничного лордоза и уменьше-
ния глубины раны. Во время операции столу придают соответст-
вующие наклоны: вправо (при левостороннем внебрюшинном до
ступе) тренделенбурговское положение (при нижней срединной
тапаротомии). Систему для переливания крови и жидкостей под-
ключают венепункцией (или венесекцией) к правой руке. Левая
рука в отведенном положении лежит на подставке и использует-
ся для исследований (пульс, давление и пр.).
Разрез кожи живота и брюшной стенки.
Обозначают линию разреза на левой половине живота. Направ-
ление разреза: от реберной дуги (по среднеключичной линии) в
сторону середины пупартовой связки. Не дойдя до последней на
4-5 см, разрез дугообразно изгибают кнутри и продолжают поч-
ти до средней линии. Длина разреза 16-18 см. Рассекают ко-
жу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Обнажают
наружную косую мышцу живота, волокна которой тупо разделя-
ют, а в нижнем углу раны рассекают ее апоневроз. Волокна
внутренней косой и поперечной мышц живота рассекают по ходу
кожного разреза. Зажим накладывают только на кровоточащие
сосуды. Нежелательно повреждение надчревных сосудов в ниж-
нем углу раны. Внутрибрюшинную фасцию рассекают по желобо-
ватому зонду. Этот момент требует некоторой осторожности, так
9RFI
Рис. 149. Зеркала-защитники (а, б) и трех-
гранное долото (в) для операции переднего
спондилодеза.
как в медиальных отделах, особенно в верхнем углу раны, брю-
шина тесно прилегает к фасции. В случае повреждения брюшины
дефект ее следует зашить обычным кисетным швом.
Отслоение брюшины. Тупо с помощью салфетки и без
каких-либо усилий брюшину (с клетчаткой) отслаивают от боко-
вой и задней стенок живота и смещают кверху и кнутри в сто-
рону позвоночника. Отслаивание следует начинать с нижнего уг-
ла раны. Левый мочеточник при этом отходит вместе с брюшиной.
Отделять клетчатку от брюшины не следует, чтобы не повредить
мочеточник. Свободно достигается передняя поверхность большой
поясничной мышцы (m. psoas major), а вслед за ней и передне-
боковая поверхность тел позвонков и дисков. В нижнем углу ра-
ны появляется четко пульсирующая левая общая подвздошная
артерия, переходящая кверху в брюшную аорту. К последней
тесно прилегает тяж парааортальных лимфатических узлов с
окружающей его жировой клетчаткой. Латеральнее находится
симпатическая цепочка, прерываемая несколькими узлами про-
долговатой формы, бледно-розового цвета. Если предполагается
вмешательство на нижних двух дисках, отслоение брюшины про-
должают и в тазовой части до полного обнажения promontoriurn.
Тогда становятся отчетливо видимыми бифуркации, обе общие
подвздошные артерии и левая общая подвздошная вена. Из пред-
позвоночной клетчатки просвечивают поясничные сегментарные
сосуды (аа. u vv. lurnbales), пересекающие тела позвонков в по-
перечном направлении. Тупым путем (тупфером) освобождают
переднюю поверхность диска. <Брюшинный мешок> смещают
вправо и удерживают широкими зеркалами, а сосуды (аорта,
подвздошные вены) защищают элеваторами. В диск вводят не-
большую иглу и делают контрольную рентгенограмму в прямой
проекции для уточнения его локализации. Пораженный диск
обычно мягкий на ощупь. В него удается ввести более 2-3 мл
новокаина.
Мобилизация сосудов и обнажение площад-
ки. Лигируют капроновыми нитями и рассекают 1-2 поясничные
артерии и вены. Эти сосуды рыхло связаны с телами позвонков,
что облегчает их перевязку. Отсекают начальные волокна m. pso-
as major от места ее прикрепления к межпозвонковым дискам.
В области тел позвонков мышцу отделяют тупо. Пересекают часть
соединительных ветвей пограничного симпатического ствола, пос-
ле чего он легко, без насилия смещается влево вместе с продоль-
ной связкой. Аорту вместе с клетчаточным <барьером> смещают
медиально и защищают элеваторами. Медиальному ее смещению
способствует предварительное рассечение сегментарных пояснич-
ных сосудов. Обнажение площадки начинают с диска. Для этого
скальпелем рассекают переднюю продольную связку, которую от-
слаивают тупфером во все стороны. От диска она отделяется
легко, от тел позвонков- только с помощью распатора.
Левую общую подвздошную артерию смещают книзу и меди-
ально довольно легко. Труднее сделать это с одноименной веной,
особенно при высоком ее расположении. Смещать ее в таких слу-
чаях удается вместе с продольной связкой, не отделяя их друг от
друга. Прием этот описан выше. Кроме того, если имеется натя-
жение подвздошной вены, чтобы предотвратить ее повреждение,
следует заранее перевязать и пересечь v. iliolumbalis у места
анастомоза, т. е. латеральнее края диска. Первостепенное значе-
ние имеют защита сосудов от возможной травматизации и бе-
режное обращение с ними.
Дискэктомия. Как и большинство авторов, мы произво-
дим тотальную дискэктомию с сохранением связочного аппарата
позвоночника. На передней (или переднелевой) поверхности об-
наженного диска на границе с телами позвонков производят два
параллельных разреза. Третий, вертикальный, разрез соединяет
два предыдущих у левого края диска. Длина параллельных раз-
резов 3,5 см, а длина вертикального разреза равна ширине меж-
позвонковой щели. Глубина разрезов 0,5 см. В итоге образуется
разрез в виде лежачей буквы <П>, из которого отпрепаровыва-
ют лоскут фиброзного кольца основанием вправо. Взятый на дер-
жалку и откинутый кнутри лоскут фиксирует и защищает сосу-
ды от непосредственного контакта с фрезой.
С помощью скальпеля, длинных ножниц и острых ложечек под
контролем зрения выскабливают дегенерированные ткани пуль-
позного ядра и внутренних слоев фиброзного кольца диска. Уда-
ляемая ткань имеет вид сероватых фрагментов. Вследствие тре-
щин, секвестрации и перемещений ядра раздельное выделение
элементов диска почти невозможно. После удаления диска обра-
зуется зияющее межпозвонковое пространство, переднезадние раз-
меры которого составляют в среднем 3,5 см, поэтому удаление
задних, наиболее <ответственных> частей диска довольно затруд-
нительно. Однако, благодаря применению цилиндрической фрезы,
эти возможности расширяются. Дело в том, что после формирова-
ния двух полукруглых трансплантатов их извлекают для соответ-
ствующей обработки (см. ниже). В образовавшейся округлой по-
лости задние элементы диска как бы <приближаются> и возмож-
ность их удаления до задней продольной связки становится впол-
не реальной. Удаление должно быть тщательным, но осторожным,
особенно на стороне корешкового синдрома.
Таким образом, дискэктомия является тотальной. Только не-
сколько тонких наружных слоев фиброзного кольца (а сзади -
задняя продольная связка) ограничивают с внутренней стороны
межпозвонковое пространство.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64