о-патологический перелом позвонка. Массивные
окостенения после рентгенотерапии.
очаг деструкции тела L, не был выявлен своевременно. В отделение поступила
с патологическим переломом и умеренными спипальными нарушениями. После
курса рентгенотерапии наступило массивное окостенение опухоли. Однако удон-
летворительнос состояние больной продолжалось всего 1/2 года.
Таким образом, поясничный остеохондроз приходится диффе-
ренцировать от довольно большого круга заболеваний, протека-
ющих со сходной симптоматикой. Не следует, однако, исключать
возможность сочетания остеохондроза с другими болезнями.
13. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА
Вопросы консервативной терапии поясничного остеохондроза ак-
туальны не только в связи с большим распространением этого
заболевания, но и потому, что подавляющее большинство боль-
ных с успехом лечатся консервативно. Наш опыт основан на при-
менении консервативных методов лечения у 1495 больных.
Иммобилизация позвоночника. Большое значение мы прида-
ем разгрузочным корсетам облегченного типа, которые обеспечи-
вают уменьшение осевой нагрузки на позвоночник за счет перене-
сения части массы туловища на подвздошные кости. Корсет пере-
мещает туловище спереди и снизу кзади и кверху в направле-
нии к позвоночнику, что особенно благоприятно при сопутствующем
отвислом животе. Лицам, выполняющим физическую работу, мы
рекомендуем ношение пояса штангиста.
Облегчение при наружной иммобилизации позвоночника на-
ступает довольно быстро, особенно при люмбалгическом синдро-
ме и явлениях нестабильности. Вместе с тем, ограничивая пато-
логическую подвижность в пораженном сегменте позвоночника,
корсет в некоторой степени обездвиживает и здоровые сегменты,
приводя к атрофии мускулатуры. Поэтому ношение корсета или
пояса не должно быть постоянным и длительным и обязательно
сопровождается лечебной гимнастикой и массажем мышц.
Нередко положительный эффект от ношения корсета, без кото-
рого больной практически не может обходиться, служит дополни-
тельным показанием к операции, внутренней фиксации поражен-
ного сегмента.
Выраженные и длительно существующие статические наруше-
ния в виде сочетания сколиоза с кифозом, особенно продолжаю-
щиеся более 3-4 мес, принимают структуральный характер и
консервативному лечению обычно не поддаются. В таких случа-
ях ошибкой является назначение корсета, так как он носит раз-
гружающий, а не корригирующий характер. Сюда вполне подхо-
дит высказывание Radulescu (1963) о вреде ортопедического кор-
сета в таких ситуациях: <Нельзя забывать, что очень многие кор-
сеты представляют собой занавес, за которым затем разыгры-
вается драма отклонения позвоночника, деформация и уменьше-
ние мышечной силы>.
Режим. Следует считать необоснованными рекомендации не-
которых авторов об увеличении подвижности позвоночника <для
разминания> в период обострения. Вреден также и длительный
покой, который приводит к остеопорозу и к еще большей гипо-
трофии мышц. Всем больным в период обострения назначается
постельный режим на жестком щите под матрасом, что обеспе-
чивает разгрузку пораженного сегмента позвоночника, способст-
вует уменьшению внутридискового давления и уменьшает натя-
жение корешков. При этом создаются условия для рубцевания
разрывов фиброзного кольца. Постельный режим в течение 8-10
дней довольно быстро ведет к уменьшению болей, особенно при
недлительных сроках заболевания.
Исходя из этого, мы считаем, что в остром периоде больной
должен лечиться или в стационаре, или дома, но не амбулаторно,
как нередко бывает, когда больной с трудом добирается в полик-
линику, чтобы получить физиотерапевтическую процедуру или
инъекцию витамина Bi и стекловидного тела.
Забегая вперед, отметим, что мы являемся также противни-
ками преждевременной выписки больного из стационара на ам-
булаторное долечивание, если практически отсутствует эффект
консервативной терапии. Такое амбулаторное лечение затягива-
ется нередко на месяцы, а больной остается нетрудоспособным.
Консервативное лечение в стационаре должно привести к исчез-
новению или значительному уменьшению болевого синдрома, а
через несколько дней после выписки больной должен приступить
к своей или облегченной работе, продолжая выполнять рекомен-
дации по профилактике. Если же болевой синдром не купируется,
необходимо ставить вопрос об операции.
Вытяжение (тракционное лечение). Является патогенетически
обоснованным методом. Т. И. Бобровникова (1966) установила
при этом рентгенографически увеличение высоты межпозвонко-
вых отверстий до 4 мм, а-межпозвонкового диска-до 3 мм при
горизонтальной тракции. Однако разгрузки задних отделов диска
можно добиться и сгибанием ног в тазобедренных и коленных
суставах, на что указывали Wyss и Ulrich (1953). Так, угол в
20Ї приводил к сужению вентральной части межпозвонкового
пространства на 1-3 мм и увеличению дорсальных отделов на
3-5 мм. Отсюда родилась идея сочетать горизонтальное вытя-
жение с пассивной флексией. Что касается силы вытяжения, то до
последнего времени отмечался чисто эмпирический подход и это-
му вопросу из-за отсутствия данных о состоянии внутридискового
давления тенденцией к применению больших грузов. Отрицатель-
ное воздействие больших грузов даже при вытяжении по наклон-
ной плоскости выражалось усилением болевого синдрома и напря-
жением мускулатуры.
Большой практический интерес представляют исследования
внутридискового давления в период вытяжения, проведенные
Г. Е. Булдаковой (1975), что позволило по-новому взглянуть на
механизм тракционного лечения и величину грузов. Выявилась
прямая корреляционная зависимость между степенью дегенера-
ции диска, клинической картиной и характером изменения вну-
тридискового давления в момент вытяжения.
Измерение внутридискового давления проводилось у больных в момент вы-
тяжения различными грузами на специальном столе в положении пассивной
флексии на животе. Всего обследовано 28 больных: у 14 была начальная ста-
дия дегенерации, у 14-выраженная дегенерация.
Анализируя полученные данные, автор приходит к следующим выводам.
1. Вытяжение в положении пассивной флексии (уменьшение поясничного
лордоза) позволяет снижать внутридисковое давление независимо от стадии де-
генерации.
2. Реакция внутридискового давления на вытяжение находится в прямой
зависимости от степени дегенерации диска. В начальной стадии дегенерации ди-
ска грузы of 15 до 35 кг вызывают плавное снижение внутридискового давления
(в среднем на 0,9 кг/см" при исходных да,нных 3,1-2,3 кг/см"). Дальнейшее на-
ращивание груза не изменяет достигнутых цифр. При выраженной дегенерации
возникают извращенные реакции: снижение внутридискового давления происхо-
дит только при вытяжении малыми грузами; увеличение груза (свыше 20 кг)
вызывает повышание внутридискового давления (в пределах 2 кг/см"). Следова-
тельно, тракция у этих больных должна проводиться малыми грузами и в мед-
ленном темпе.
3. Предварительное физиотерапевтическое лечение благодаря обезболиваю-
щему и спазмолитическому действию позволяет осуществлять вытяжение малыми
грузами до 20 кг с предельным снижением внутридискового давления до
0,7 кг/см.
Наиболее простой способ - вытяжение по наклонной плоскос-
ти массой собственного тела с приподнятым головным концом
кровати и фиксацией мягкими кольцами за подмышечные впади-
ны (рис. 135). Продолжительность вытяжения 4-6 ч в сутки в
течение 3-4 нед. Вытяжение массой собственного тела нередко
сочетают с кифозированием для ликвидации лордоза. С этой
целью применяют провисание при помощи установки Перла
(Peri, 1960). Больного укладывают на жесткой постели на спи-
ну. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах подпря-
Рис. 135. Вытяжение
по наклонной плоско-
сти с. приподнятым
головным концом кро-
вати.
мым углом, голени фиксированы к установке (рис. 136). После
ее смещения кверху таз и поясница больного провисают. Эту
процедуру повторяют 2 раза в день по 30-40 мин. Ношение кор-
сета после вытяжения обязательно. Указанные методы вытяжения
трудно дозировать, и они не всегда легко переносятся больными.
Кроме того, требуется немало физических усилий со стороны об-
служивающего персонала. Не выдерживает критики, на наш
взгляд, предлагаемое некоторыми авторами вытяжение по на-
клонной плоскости - в положении лежа на животе с приподня-
тым ножным концом кровати и фиксацией мягкими петлями за
голеностопные суставы.
Больные легче переносят дозированное вытяжение грузами в
горизонтальной плоскости. Грузы крепят к специальному тазово-
му поясу. Фиксации верхней половины туловища достигают спе-
циальным лифчиком или мягкими кольцами за подмышечные
впадины. Применяют грузы от 8 кг с постепенным увеличением
(ежедневно по 2 кг) до 26 кг и последующим уменьшением их до
первоначальной величины. Продолжительность сеанса вытяжения
30-40 минут.
Как уже указывалось, для избирательной декомпрессии зад-
них отделов диска необходимо искусственно кифозировать пояс-
ничный отдел позвоночника. С этой целью нами усовершенство-
вана специальная кровать (рис. 137). У ножного конца кровати
помещается подставка, на которую кладут согнутые под тупым
(или прямым) углом бедра и голени больного, лежащего на спи-
16 Остеохондрозы позвоночника
Рис. 137. Горизонтальное вытяжение с помощью грузов и применение приспособ-
ления для уменьшения поясничного лордоза.
не. Верхний отдел туловища фиксируют за подмышечные облас-
ти специальными костыльниками, которые вставляют в соответ-
ствующие пазы в зависимости от роста и комплекции больного.
Тазовый пояс фиксирует поясничную область и таз больного к
подставке, передвигающейся на колесиках по рельсам. Вытяже-
ние осуществляется тросом, соединенным с подставкой и грузами
(через блок). При максимальной тяге грузами в 26 кг подставка
передвигается на 5-6 см. Для расслабления поясничной мускула-
туры в подставке на этом уровне имеются четырехугольное от-
верстие и ниша, куда заранее вставляют электрогрелку темпера-
туры 50-60ЇС. Больного укладывают на грелку за 15 мин до на-
чала вытяжения.
Мы пользуемся также электростолом конструкции В. М. Саб-
чука (1975) (см. рис. 136). Подъемом ножной секции на необхо-
димую высоту достигается вытяжение методом провисания. Па-
циент закрепляется, как обычно, ремнями в области таза и груд-
ной клетки. Усиление тяги создается приводом при работе элек-
тродвигателя. Схема может работать в циклическом, статическом
и комбинированном режимах. Пульт управления настенный: за-
Рис. 138. Бассейн для плаиания и лечебной гимнастики.
ранее устанавливаются режим, сила и время вытяжения. Выклю-
чение автоматическое.
<Сухое вытяжение> по указанным методикам мы применяли у
872 больных. Улучшение от тракционного лечения в виде сниже-
ния интенсивности корешковых болей, уменьшения сколиоза вы-
явлено у 509 больных. Обычно об этом можно было судить че-
рез 8-10 дней. Если в течение первой недели не достигалось эф-
фекта или наблюдалось усиление корешкового синдрома, даль-
нейшее применение вытяжения было нецелесообразным. Чаще
всего, если лечение вытяжением не давало улучшения, на диско-
граммах обнаруживались дегенеративные изменения диска с гры-
жевыми выпячиваниями и эпидуральным разрывом. Участи боль-
ных впоследствии с лучшим успехом применялось подводное
вытяжение, являющееся более эффективным методом тракцион-
ной терапии [Волков М. В., Каптелин А. Ф" 1965; Лисунов В А
1969: Швец Б. Д. и др., 1970; Киракозов И. Т., 1970: Pap, 1961]
Вытяжение в теплой воде, предложенное Moll в 1953 г., облегча-
ет растяжение позвоночника, уменьшая мышечные контрактуры,
в связи с чем процедура протекает безболезненно. Существуют
два метода подводного вытяжения -вертикальное и горизонталь-
ное. Первый метод применяется у больных в хронической и под-
острой стадиях заболевания, когда они могут самостоятельно
передвигаться, второй-в острой стадии и при обострениях Пос-
ле приема гигиенического душа больной направляется в плава-
тельный бассейн (водная поверхность около 100 м>) (рис. 138)
В воде в течение 10-15 мин он делает специальные физические
16
упражнения для расслабления мускулатуры, растяжения позво-
ночника и увеличения его подвижности, а затем переходит в ок-
руглый бассейн для подводного вытяжения.
Подводное вертикальное вытяжение в нашей клинике осуще-
ствляется в круглом облицованном плитками бассейне в теплой воде
(36-37ЇС). К стенкам бассейна фиксированы две установки
ЦИТО,"позволяющие осуществлять раздельную тракцию шейного
и поясничного отделов позвоночника (рис. 139). Установка ЦИТО
состоит из двух крепящихся к стенке бассейна штанг, головодер-
жателя в виде двух изогнутых коромысел с поролоновыми про-
кладками и двух подлокотников. Кроме того, в состав комплекта
входит резиновый пояс с кольцами для подвешивания грузов с
различной массой (симметрично). С помощью инструктора-мето-
диста на больного надевают резиновый пояс," подвешивают гру-
зы и застегивают головодержатель. Для безопасности в воде
применяют дополнительно <поясок-страховку>, который присоеди-
нен одним концом к резиновому поясу, а другим - к стенке бас-
сейна.
При шейном и верхне-грудном остеохондрозе для вытяжения
больной пользуется только головодержателем, отодвинув в обе
стороны подлокотники. При поясничном и нижнегрудном остео-
хондрозе, наоборот, изогнутые коромысла головодержателя рас-
крываются и больной упирается только на подлокотники. Первая
процедура назначается без груза для приспособления больного к
водной среде и установке. Если больной утомился, ему предлага-
ют на некоторое время поставить ноги на выступ бассейна.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64