Лучшие резульаты ока-
зались у больных, у которых обнаружилась легкоудаляемая гры-
жа диска, т. е. в стадии секвестрации, и особенно в тех случаях,
когда производилась задняя костнопластическая фиксация позво
316
ночника. Если выпячивание диска было незначительным, удаля-
лось с трудом и заболевание было длительным, а тем более при
отрицательных эксплорациях (полное отсутствие грыжи), резуль-
таты в основном были неудовлетворительными даже при сочета-
нии с задней фиксацией.
В течение 1-2 лет после операции процент больных с кореш-
ковыми болями значительно уменьшился -с 50 до 20. Однако в
дальнейшем корешковые боли остались стойкими у 29% больных.
Контрастное исследование, проведенное нами у 19 из них, выяви-
ло продолжающуюся дегенерацию пораженного или соседнего
диска, нс всегда, однако, с наличием грыжевых выпячиваний, У
88 (71%) больных корешковые боли исчезли. После задней фик-
сации поясничные боли и нестабильность позвоночника отмечены
у 8 из 71 больного (у 4 из них анкилоз не наступил). У остальных
же 49 больных, у которых операция проводилась без фиксации,
эти симптомы сохранились или даже прогрессировали. Наруше-
ния функций тазовых органов стойко держались у 5, а парезы
стоп - у 1 1 больных.
К трудовой деятельности вернулось 102 человека; большинст-
во из них выполняют легкую физическую работу. 18 больных ока-
зались нетрудоспособными. До операции нетрудоспособными были
30 человек. Рецидивы и обострения люмбоишиалгического син-
дрома были главными причинами неудовлетворительных исходов
и неполного выздоровления. Повторные курсы консервативного
лечения в условиях стационара прошел 41 человек, В табл. 17
приведены отдаленные исходы операций, проведенных задним
доступом у 120 больных.
Таблица 17
Результаты оперативного лечения задним доступом при
поясничном остехондрозе
РезультатБольные
абс. число%
Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный75 27 1862,5 22,5 15,0
Итого...120100
К группе больных с удовлетворительным результатом отнесе-
ны лица, у которых тяжелая и даже средняя физическая нагруз-
ка вызывает обострение болевого синдрома. Из них 5 человек
вынуждены постоянно пользоваться корсетом. Обострения обычно
купируются 3-4-недсльным курсом консервативной терапии. Все
эти больные выполняют легкую физическую работу (до операции
10 из них были нетрудоспособны).
В группу больных с неудовлетворительными исходами вошло
18 человек. Улучшения после операции у них не отмечено, а у
1 больной даже наступило ухудшение. У 12 из этих больных гры-
жа диска во время операции обнаружена не была. Постоянные
боли и их обострение даже при легкой физической нагрузке яв-
ляются причиной нетрудоспособности. У 5 больных этой группы
было стойкое нарушение функции тазовых органов, у II-парез
стопы; 6 больных впоследствии были повторно оперированы (пе-
редний спондилодез), после чего наступило значительное улучше-
ние. Хорошие результаты (практическое выздоровление) достиг-
нуты у 75 человек (62,5%). У большинства из них удаление гры-
жи диска сочеталось с задней фиксацией позвоночника. В эту
группу вошли лица, практически избавившиеся от болей. Лишь
тяжелая физическая нагрузка иногда сопровождается у них уме-
ренными болями в пояснице и ноге. Оставшиеся участки гипесте-
зии или снижение рефлексов практического значения не имеют.
Работоспособность восстановлена у всех больных; 19 человек за-
нимаются тяжелым физическим трудом.
17. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГРУДНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ,
ПРОВОДИМЫЕ ЗАДНИМ ДОСТУПОМ
В литературе, посвященной остеохондрозу, имеются различные
мнения о показаниях к операции задним доступом при грудном
остеохондрозе. Я. Л. Цивьян (1966) считает, что оперативное вме-
шательство при грудном остеохондрозе даже при наличии задней
грыжи, сдавливающей спинной мозг,, должно производиться пе-
редним доступом. В то же время И. М. Иргер (1965), исходя из
чисто нейрохирургических соображений, высказывается в пользу
ламинэктомии при компрессии не только спинного мозга, но и
корешка. Число оперированных у всех авторов весьма небольшое,
что объясняется редкостью локализации грыжи диска в грудном
отделе. Прослеживая отдаленные результаты у оперированных
нами различными методами 68 больных с грудным остеохондро-
зом, мы пришли к выводу, что операция задним доступом (ла-
минэктомия) показана только при торакальной миелопатии, выз-
ванной задней грыжей, которая сдавливает спинной мозг.
Техника операции. Для обезболивания применяют эн-
дотрахеальный наркоз. При срединных грыжах больного уклады-
вают на правый бок, при парамедиальных - на здоровый. Обяза-
тельна контрольная рентгенография с маркировкой соответствую-
щего остистого отростка. Линейный разрез кожи и подкожной
клетчатки производят по линии остистых отростков. Конец разре-
за должен быть выше и ниже на один позвонок от области пред-
полагаемой ламинэктомии. После продольного рассечения фасции
по обеим сторонам от остистых отростков с помощью широкого
распатора поднадкостнично скелетируют остистые отростки и
дужки до области суставных отростков. Гемостаз осуществляют
тугой тампонадой марлевыми тампонами, смоченными горячим
изотоническим раствором хлорида натрия. Ножницами разреза-
ют межостистые связки, а остистые отростки перекусывают у ос-
нования костными щипцами. После введения ранорасширителя
окончательно скелетируют дужки и тупфером обнажают желтые
связки.
Во избежание травмы спинного мозга при дальнейших мани-
пуляциях в грудном отделе нельзя ограничиваться гемиламинэк-
томией. Кроме того, ламинэктомия должна захватить 3-4 дуж-
ки. Тонкие бранши кусачек заводят от середины дужки и прово-
дят в стороны до медиальной границы суставных отростков, пос-
ле чего перекусывают и удаляют дужки. При этом важно не ока-
зывать давления на твердую мозговую оболочку и спинной мозг,
так как это может вызвать необратимые нарушения его функции.
Эпидуральную клетчатку рассекают по средней линии и отодви-
гают в стороны. Нельзя применять перекись водорода для оста-
новки кровотечения из эпидуральных вен из-за опасности воздуш-
ной эмболии. При компрессии спинного мозга твердая мозговая
оболочка обычно не пульсирует. Экстрадуральное удаление грыжи
диска в грудном отделе затруднительно. Кроме того, всегда необ-
ходима ревизия спинного мозга, чтобы исключить опухоль. Под
защитой введенного желобоватого зонда твердую мозговую обо-
лочку разрезают послойно по средней линии, не доходя 1 см до
неудаленных дужек, прошивают по краям и берут на лигатуры.
Паутинную оболочку вскрывают тонкими ножницами. При надоб-
ности проверяют проходимость подпаутинного пространства с по-
мощью зонда.
Ревизия передних отделов позвоночного канала возможна пос-
ле осторожного отодвигания спинного мозга в сторону шпателем.
Для этого необходимо предварительное одностороннее (реже
двустороннее) пересечение зубовидных связок на 2--3 уровнях.
Над грыжевым выпячиванием рассекают твердую мозговую обо-
лочку и продольную связку. Дегенсрированные фрагменты диска
извлекают острой ложечкой. При кальцинированных, небольших
и с трудом удаляемых грыжах, по мнению Н. М. Пргера (1965),
не следует рисковать нанесением травмы мозгу, а нужно ограни-
читься двусторонним пересечением зубовидных связок. На твер-
дую мозговую оболочку только по задней поверхности накладыва-
ют непрерывный капроновый шов. При обширных ламинэктоми-
ях операцию необходимо заканчивать костнопластической фик-
сацией позвоночника двумя кортикальными трансплантатами. Нх
укладывают с обеих сторон между освеженными остистыми от-
ростками и дужками на один сегмент выше и ниже уровня ламин-
эктомии и фиксируют к ним капроновыми или лавсановыми нитя-
ми и мышечным массивом. Рану послойно зашивают наглухо, ос-
тавляя в ее нижнем углу на 1 сут резиновый выпускник.
Ведение послеоперационного периода такое же, как при вме-
шательствах на поясничном отделе позвоночника. По описанной
методике нами оперировано 2 больных с клинической картиной
торакальной миелопатии, обусловленной задними грыжами дисков.
Рис. 184. 3адненаруж11;.]й вчсплевра.пьиый доступ к телам грудных позвонков
по Менарду.
Больной Д., 38 лет, инженер, переведен в клинику из районной больницы,
где находился в течение 2 мес по поводу травмы позвоночника. В феврале
1969 г., спускаясь с горы на лыжах, ударился о препятствие и почувствовал
сильную боль в грудном и поясничном отделах позвоночника. На рентгенограм-
мах был обнаружен перелом двух поперечных отростков поясничных позвонков.
Боли в результате консервативного лечения уменьшились, однако постепенно
стали нарастать слабость и онемение в ногах, больше слева, появились затруд-
нения при мочеиспускании, снизилась половая потенция. Передвигается с по-
мощью костылей.
Объективно: гипотрофия мышц спины и бедер, умеренно выраженный пра-
восторонний сколиоз. Болезненность при перкуссии остистых отростков ТЬщ и
Tlii 1. Нижний спастический парапарез и клонусы стоп, больше слева. Двусто-
ронняя гипестезия с уровня Thio. Симптом Ласега слабоположительный. Рент-
генологически выявлены умеренное снижение высоты межпозвонковых прост-
ранств Thio-ii и Thii-i2, консолидированный перелом поперечных отростков Ls
и Ьз. На миелограммах-дефект наполнения на уровне Thio-ТЬц. Люмбаль-
ная пункция: частичный блок, цитоз 7, белок-0,39 г/л.
24.04.69 г. операция: ламинэктомия Thg-ТЬц с транедуральным подходом.
Спинной мозг не пульсирует. Рассечены 3 пары зубовидных связок. На уровне
межпозвопкового диска Thio-ii обнаружена и удалена срединная грыжа мягкой
консистенции размером 1Х1 см. Рана послойно зашита наглухо. Послеопераци-
онный период без осложнений. Неврологические расстройства довольно быстро
регрессировали. При повторном осмотре через 6 мес тазовые нарушения (за
исключением половой функции) почти полностью исчезли. При ходьбе пользу-
ется палочкой. К работе приступил через 9 мес после травмы.
У другого больного с длительностью заболевания 2 года была удалена пара-
медиальная грыжа диска на уровне Tliii-Thi2. Неврологические нарушения ре-
грессировали медленно, а частичный парез ноги оказался стойким. Переведен
па облегченную работу. Неполное исчезновение, по-видимому, было обусловлено
длительностью компрессии спинного мозга,
Hulme (1960) предложил способ удаления грыжи диска, ми-
нуя позвоночный канал. Этот способ является модификацией зад-
ненаружного внеплеврального доступа Менарда (рис. 184). Из
6 больных, оперированных этим автором, у 4 наступило выздо-
ровление.
Нами этот способ применен у 1 больного с остеохондрозом и умеренно вы-
раженными спинальными расстройствами на почве заднебоковой грыжи диска
Ths-э. В положении больного на левом боку под эндотрахеальным наркозом
продольным разрезом по паравертебральной линии справа на 4 см кнаружи от
остистых отростков Th?-Thio послойно вскрыты мягкие ткани. Длинные мыш-
цы спины смещены кнутри. Обнажены концы ребер и поперечные отростки. Эти
отростки, а также VII-Х ребра на протяжении 6 см поднадкостнично резеци-
рованы с последующей экзартикуляцией головок указанных ребер. Париетальная
плевра и внутригрудинная фасция тупо отслоены от боковой поверхности поз-
воночника впереди. Осуществлена контрольная рентгенография с введением
иголки в диск The-9. Межпозвонковое отверстие прослежено по ходу межребер-
ного нерва. Глазным скальпелем вскрыт диск Ths-i) и острой ложечкой произве-
дено выскабливание его дегенерированных частей, главным образом по заднебо-
ковой поверхности. Долотом сформирован продольный паз по боковой поверх-
ности тел позвонков Thg-Tha, куда плотно уложен кортикальный гомотранс-
плантат. Рана послойно зашита наглухо. После операции болевой и неврологи-
ческие синдромы почти полностью исчезли. Работает по прежней специально-
сти.
Результат у всех больных, оперированных задним доступом,
оказался удовлетворительным. Исход оперативного вмешательст-
ва во многом зависит от ранней диагностики и обратимости про-
цессов, наступивших вследствие компрессии спинного мозга.
18. ОПЕРАЦИИ ПРИ ШЕЙНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ,
ПРОВОДИМЫЕ ЗАДНИМ
И КОМБИНИРОВАННОМ ДОСТУПАМИ
Ламинэктомия при шейном остеохондрозе в клинике проводилась
27 больным, из которых у 16 операция сочеталась с дискэктоми-
ей и передним спондилодезом (одномоментно-у 5). Показани-
ем к ламинэктомии всегда являлась дискогенная цервикальная
миелопатия при нарастании спинальных симптомов.
Дифференциальная диагностика между дискогенной миело-
патией и дегенеративными заболеваниями спинного мозга подчас
затруднительна, особенно при отсутствии прямой связи с травмой.
Поэтому наряду с тщательно собранным неврологическим анам-
незом и интерпретацией обычных спондилограмм при определении
показаний к операции особое место занимает миелография. У всех
больных на миелограммах был установлен дефект наполнения,
что подтвердило компрессию вентральной поверхности спинного
мозга. У 19 больных имелась одновременная компрессия спинного
мозга как спереди, так и сзади. Дефекты наполнения по задней
поверхности чаще всего были обусловлены гипертрофией желтой
связки (рис. 185).
Основные моменты техники операции, проводимой зад-
ним доступом в шейном отделе. Обезболивание: эндотрахеальный
21 Остеохондрозы позвоночника 321
Рис. 185 .Миелограммы больного Ш. Вентральный дефект наполнения на уровне
05-6 обусловлен задним остеофитом, а множественные дорсальные дефекты на-
пол.ченпя контрастного столба вызваны гипертрофией желтой связки.
наркоз с управляемым дыханием. Положение больного на боку
или на животе. Учитывая опасность резкой гиперстензии при мие-
лопатиях, мы предпочитаем оперировать в положении больного на
боку.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64