И, наконец, у 1 больного с остеохондрозом двух сегмен-
тов и боковой грыжей на уровне Ths-g операция производилась
задненаружным внеплевральным доступом в модификации Менар-
да. После удаления грыжи и выскабливания дисков осуществлена
боковая фиксация тел единым кортикальным трансплантатом. Сро-
ки наблюдения после операции от 1 до 14 лет. У 35 из 41 больно-
го, которым проводилась задняя костнопластическая фиксация, ис-
чезли боли в области спины и признаки функциональной недоста-
точности позвоночника, а у 27 из них-и висцеральные симптомы.
Отсутствие эффекта в этой группе констатировано лишь у 6 боль-
ных. Причиной неудовлетворительного результата явился перелом
трансплантата вследствие непосредственной травмы спины через
3 мес после операции у 1 больной и отсутствие анкилоза - у 5.
Практическое выздоровление достигнуто у 24 больных после пе-
реднего <окончатого> спондилодеза. Нестабильность позвоночника
и незначительные корешковые боли сохраняются у больного после
боковой фиксации. Удовлетворительные результаты получены пос-
ле удаления грыжи диска у больных с торакальной миелопатией.
Трудоспособность восстановлена у 60 больных; 38 переведены на
облегченную работу (до операции у 21 из них была инвалидность
II групцы). Таким образом, более чем у половины больных до-
стигнуты хорошие результаты, а у 24- значительное улучшение.
Изложенные данные свидетельствуют о том, что при тяжелых
формах грудного остеохондроза, не поддающихся консервативной
терапии, показано хирургическое вмешательство. Результаты лече-
ния во многом зависят от строгости отбора больных, длительности
заболевания и методики операции.
IV
ПОЯСНИЧНЫЙ ОСТЕОХОНДРОЗ
12. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА
Поясничный остеохондроз из-за анатомо-физиологических особен-
ностей, описанных выше, имеет свои отличия от остеохондроза
шейной и грудной локализации и характеризуется следующими
признаками.
1. Отсутствие спинальной патологии вследствие того, что спин-
ной мозг заканчивается на уровне Li; редкие исключения возника-
ют при поражениях корешковых артерий, вплоть до конусного
синдрома.
2. Клиника поясничного остеохондроза в основном обусловлена
поражением диска (грыжи, разрыв, нестабильность и т.д.) ив
меньшей степени-костными изменениями (остеофиты).
3. На первое место выдвигаются болевой, корешковый и стати-
ческие синдромы, а вегетативные .нарушения отступают на задний
план.
4. Более отчетливо выступает травматический фактор в разви-
тии заболевания.
За 14 лет в стационарных условиях .проходили обследование и
получали лечение 1648 больных поясничным остеохондрозом.
В этом разделе проанализировано 1495. Разбор 153 больных, лер-
вично оперированных задним доступом в других учреждениях,
приводится в гла.ве 4 настоящего раздела.
Поясничный остеохондроз чаще встречается у мужчин. Среди
наших больных было 912 мужчин (61%) и 583 женщины (39%).
Подобное соотношение связано с занятостью мужчин более тя-
желым физическдм трудом и отмечается почти всеми авторами.
По возрасту больные распределялись следующим образом: до
20 лет-75 (5%), 21-30 лет-284 (19%), 31-40 лет-538
(36%), 41-50 лет-419 (28%) и старше 51 года-179 (12%).
Таким образом, 64% пациентов были в возрасте от 30 до 50 лет.
Самому младшему больному было 15 лет, самому старшему-68.
Тяжелые формы остеохондроза с грыжами дисков у больных мо-
ложе 16 лет описаны как казуистика. Более половины обследован-
ных (56%) страдали остеохондрозом свыше 5 лет. Минимальный
срок заболевания составил 2 мес, максимальный-21 год. Первые
симптомы болезни возникли в возрасте до 40 лет у 78% больных,
до 30 лет-у 35%. Почти все больные неоднократно находились
в стационарах, а около половины получили санаторно-курортное
лечение. Срок пребывания на больничном листе исчислялся многи-
ми месяцами; 151 человек к моменту госпитализации имел инва-
лидность II группы. Сама по себе длительность заболевания не
всегда является первостепенным показанием к оперативному вме-
шательству. Даже при отсутствии специального лечения иногда
бывают длительные ремиссии. Наряду с этим мы наблюдали боль-
ных, страдавших относительно недолго (1-2 года) и ставших ин-
валидами.
Больной X., 35 лет, грузчик, поступил с жалобами на боли в пояснице,
иррадиирующие в правую ягодицу, наружную поверхность правого бедра и го-
лени. Боли резко усиливаются при переходе из горизонтального положения в
вертикальное, при сидении, попытке поднятия тяжестей. При этом появляются
также парестезии бедра и голени. За 3 года до поступления при попытке подня-
тия большой тяжести внезапно почувствовал резчайшую боль в пояснице и едва
удержался на ногах. В течение месяца лечился на дому по поводу <травмати-
ческого люмбаго>. Ввиду малой эффективности домашнего лечения был поме-
щен в неврологическое отделение, откуда был выписан через 5 нед с заметным
улучшением. Временами боли обострялись по типу люмбаго, а через полгода на-
чали иррадиировать в правую ногу. Был переведен на более легкую работу, не
связанную с поднятием тяжестей, однако боли продолжались. Дважды лечился
на курорте, но без эффекта, 3 раза был госпитализирован (в общей сложности
па 5 мес). Появились быстрая утомляемое гь мышц спины и стремление лежать.
При этом боли почти полностью исчезали. По совету врачей пользовался жест-
ким корсетом, без которого практически не может передвигаться. Во время силь-
ных обострений ходит с помощью костылей. Больной стал неработоспособным
и был переведен на инвалидность II группы. Последнее обострение продолжа-
лось 4 мес. На основании клинико-рентгенологических данных установлен ди-
агноз поясничного остеохондроза (Ls-4 и 1-4-5) с компрессией корешков L< и
1.5 и выраженным синдромом нестабильности позвоночника. На функциональных
рентгенограммах (рис. 115), кроме снижения высоты дисков Ls-4 и l-s, отме-
чается расшатанность сегмента L;- 4. При максимальном сгибании наибольшая
протяженность смещения тела Li кпереди равна 6 мм, при максимальном раз-
гибании тело L2 также смещается кпереди (ретроградно) на 2 мм. Показатель
нестабильности P=L[-La==4 мм.
Ввиду отсутствия эффекта консервативного лечения произведена дискэкто-
мия с передним <окончатым> спондилодезом на двух уровнях: 1.3-4 и 14-5.
Костный анкилоз констатирован через 6 мес. Полное выздоровление. При по-
следующих контрольных осмотрах никаких жалоб не предъявляет. Выполняет
работу, связанную с физической нагрузкой. Дальнейшее наблюдение в течение
14 лет показало стойкость достигнутых результатов.
У 864 больных начало заболевания или обострение было связа-
но с травмой (падение, ушибы, поднятие и перемещение больших
тяжестей, вибрация и т. д.). Все авторы, занимающиеся пробле-
мами поясничного остеохондроза, за исключением FribergH Hirsch
(1949), указывают на преобладание среди этих больных лиц с
большой физической нагрузкой. Из наблюдавшихся нами больных
только 355 не занимались физическим трудом (служащие, инже-
неры, бухгалтеры, административные работники и другие работ-
ники <сидячих> профессий). Подавляющее большинство (1140)
занимались физическим трудом, иногда тяжелым, связанным с
поднятием больших тяжестей и неудобным положением во время
работы (бетонщики, каменщики, шоферы, слесари, газосварщики,
грузчики, вальцовщики, формовщики, трубоукладчики, водители
автотранспорта, штангисты и т. д.). У 80 больных нам удалось
установить дегенерацию с грыжей дисков на почве перенесенного
компрессионного перелома позвоночника, чаще грудного отдела
(у одного-во время эпилептического приступа).
Симптоматика поясничного остеохондроза
Болевой синдром. Основной жалобой пациента с поясничным
остеохондрозом являются боли. Они могут быть только в пояс-
нично-крестцовой области (люмбалгия), в пояснично-крестцовой
области с иррадиацией в ногу у подавляющего числа больных
(люмбоишиалгия) и только в ноге (ишиалгия). В 128 случаях
имелись боли в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах. Забо-
левание почти у всех началось с возникновения пояснично-крест-
цовых болей, которые со временем (обычно через 1-3 года) на-
чинали иррадиировать в нижние конечности (чаще с одной сторо-
ны). Пояснично-крестцовые боли носили разлитой характер, были
тупыми и ноющими, усиливались при неловких и резких движени-
ях, перемене положения туловища и при длительном пребывании
в одном положении. В горизонтальном положении боли значи-
тельно уменьшались. Началу болей или их обострению чаще все-
го предшествуют длительное пребывание в неудобной позе, физи-
ческие перегрузки. Находясь в согнутом положении, больные с
трудом разгибаются, им трудно умываться, чистить зубы, стирать,
гладить.
Корешковые (иррадиирующие) боли имели преимущественно
колющий характер. Довольно длительно боли локализовались
только в ягодичной области или на уровне крестцово-подвздошно-
го сочленения; реже они возникали сразу в области бедра, голени
и стопы. У всех больных, кроме 44, иррадиирующие боли зареги-
стрированы лишь в одной ноге. При двусторонних болях интен-
сивность их все же была большей с какой-либо одной стороны.
Боли чаще были постоянными. У ряда больных при резком накло-
не туловища появлялись боли наподобие прохождения тока. Боль-
шей частью они носили весьма интенсивный характер больные
плохо спали, теряли аппетит, с трудом передвигались, а временами
(недели и даже месяцы) не могли вставать с постели. Трудоспо-
собность была резко снижена. Усиление болей отмечалось при
кашле, чиханье и особенно при тряске, поэтому некоторые боль-
ные не могли пользоваться автобусом. В ряде случаев облегчение
приносило вынужденное положение: лежа на спине, согнувшись на
здоровом боку, на четвереньках, с подушкой под животом или на
корточках. У нетренированных, с ослабленной мускулатурой боль-
ных, занимающихся в основном умственным трудом, непривычная
физическая нагрузка, например переноска тяжестей, вызывала
обострение болей лишь на следующий день, даже после отдыха
(<феномен 2-го дня>). Механизм явления этого представляется
нам следующим: вначале медленно нарастает компрессия пора-
женного диска с бессимптомной протрузией участков пульпозного
ядра в щели фиброзного кольца. Постепенно нарастающий отек
диска блокирует участки ядра с резким, раздражением нервных
рецепторов. При люмбаго, наоборот, быстрая компрессия диска ве-
дет к ущемлению (блокированию) участков ядра почти молниенос-
но, а затем уже нарастает отек.
Мы не останавливаемся специально на умеренно выраженных у лиц пожи-
лого и старческого возраста позвоночных болях, в основном утренних, сопро-
вождающихся <хрустом>, <треском> и малоподвижностью, обусловленных вто-
ричным спондилоартрозом в мелких суставах; диски к этому времени частично
блокирова.ны фиброзом. Эти боли обычно исчезают после разминки, гимнасти-
ки и ходьбы.
У половины больных заболевание началось поясничным про-
стрелом (люмбаго, или <острый диск>), который появлялся вне-
запно при попытке поднять тяжесть, в момент резкого наклона или
разгибания туловища, и продолжался в течение нескольких су-
ток. При этом возникали чрезвычайно сильные боли в пояснице
или пояснично-крестцовой области, фиксирующие туловище в со-
гнутом положении. Больные не могли пошевелиться, так как лю-
бое движение вызывало резкое усиление болей. Мышцы спины
очень напряжены (симптом <запертой спины>). Дискография, про-
веденная у 30 больных с клиникой <острого диска>, показала, что
при этом всегда имеется разрыв задних отделов фиброзного коль-
ца, а нередко и грыжевое выпячивание (у 13). Подвывихи меж-
позвонковых суставов у больных этой группы не встречаются.
По мнению Matzen (1968), Arseni и Simionescu (1973), люмбаго обусловле-
но внезапным перемещением фрагмента ядра в трещину богато иннервируемого
фиброзного кольца. Рефлекторная мышечная контрактура при этом блокирует
пораженный сегмент, предотвращает полное выпадение фрагмента, но и закры-
вает ему обратный путь. Спонтанно или при движении может внезапно прои-
зойти деблокирование с возвращением перемещенного фрагмента на место и
быстрым исчезновением болевого синдрома.
Динамическое наблюдение за больными с поясничным остео-
хондрозом выявило прямую зависимость выраженности клиниче-
ской картины заболевания от интенсивности болевого синдрома.
Схема Т. И. Бобровниковой (1967) подтверждает такую зависи-
мость.
Слабовыраженный болевой синдром (1 степень):
- тупые боли в пояснице и ноге, похолодание конечностей, онемедие и Дру-
гие неприятные ощущения;
- появление болей при резких неадекватных движениях - форсированный
наклон, поворот, внезапный переход от од.ной позы к другой, тряска, подъем
тяжести в неудобном положении, длительное пребывание в нерациональной позе;
- некоторое ограничение движений в пояснично-крестцовом отделе;
Умеренно выраженный болевой синдром (II степень):
- незначительные боли в покое, иногда прекращающиеся на некоторое вре-
мя, появляющиеся при движениях, наклонах и подъеме тяжести;
- возможно длительное пребывание в одном положении;
-легкое напряжение паравертебральных мышц;
- ограничение движений в позвоночнике;
- умеренный симптом натяжения.
Выраженный болевой синдром (III степень):
- больной может находиться в одном положении до 1 ч, предпочитая поло-
жение на здоровом боку и на спиде с согнутыми ногами;
19S
усиление болей при движении, кашле и чиханье;
- кратковременное уменьшение болей во время непродолжительного сна;
-вставание с опорой на окружающие предметы и передвижение с трудом,
хромая на больную ногу в анталгической позе или с упором на колено;
- напряжение поясничдых мышц;
- отсутствие движений в позвоночнике;
- грубый симптом натяжения.
Резко выраженный болевой синдром (IV степень):
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64