VII
РАСПРОСТРАНЕННЫЙ ОСТЕОХОНДРОЗ
Этиология и патогенез. До последнего времени остео-
хондроз рассматривался как локальное дегенеративное поражение
одного отдела позвоночника. Однако практика показывает, что
нередко у одного и того же больного имеются выраженные кли-
нико-рентгенологические проявления остеохондроза двух, а иног-
да и всех его отделов. Такое сочетание получило название рас-
пространственного, или генерализованного, остеохондроза. Несмет-
на очевидность этих фактов, вопросы, касающиеся распространен-
ного остеохондроза, не являются предметом широкого обсужде-
ния. Нельзя сказать, что распространенный остеохондроз явля-
ется казуистикой. Так, Т. Н. Бобровникова и соавт. (1971) из
667 больных остеохондрозом позвоночника у 136 (20,4%) обнару-
жили неврологические проявления как поясничного, так и шей-
ного остеохондроза. По данным О. П. Хижняка (1971), грудной
остеохондроз у 44% больных сочетался с шейным и у 21% -с по-
ясничным остеохондрозом. Teng и Papatheodoron (1964) наблюда-
ли 12 случаев сочетаний цервикальной миелопатии с компрессией
корешков конского хвоста, но такая ситуация встречается редко.
Чаще речь идет о чередовании обострения шейного или пояснич-
ного или грудного отдела.
По нашим данным (совместно с Р. М. Меликовым), у 24% ам-
булаторных больных остеохондрозом имелась распространенная
его форма. Часть этих больных (393) проходили обследование и
лечение в стационарных условиях. Среди них было 187 мужчин и
206 женщин. В отличие от локального остеохондроза отмечен не-
который сдвиг в сторону старшей возрастной группы (80% боль-
ных старше 45 лет) и более длительный анамнез заболевания (в
среднем 5 лет). 48 человек были инвалидами II группы.
Чаще всего поражаются два отдела, несущих наибольшую на-
грузку,-поясничный и шейный. Локализация процесса при рас-
пространенном остеохондрозе была следующей: поясничный и шей-
ный отделы были поражены у 215 больных, грудной и шейной-
у 88, грудной и поясничный-у 56, поясничный, грудной и шей-
ный-у 34. У больных с распространенным остеохондрозом
ный - у 88, грудной и поясничный - у 56, поясничный, грудной и
шейный -у 43. У больных с распространенным остеохондрозом
шейный отдел поражался наиболее часто-85,7%, поясничный-
у 77,6%, а грудной-у 50,4%. Больные с распространенной фор-
мой остеохондроза нередко направлялись на лечение с ошибоч-
ным диагнозом болезни Бехтерева.
Среди этиологических моментов, приводящих к распространен-
ному остеохондрозу, кроме перегрузки и травмы позвоночника
(даже без нарушения костной основы), пожалуй, первостепенное
значение имеет ревматоидный фактор. Дегенеративные изменения
других суставов (артрозы) выявлены нами у /5 этих больных.
Клиническая картина. Сводится к болевому синдро-
му, неврологическим, вегетативным и висцеральным расстройст-
вам. Эти признаки имеют особенности для каждого отдела позво-
ночника и описаны в предыдущих разделах. Имеются две особен-
ности, отмеченные также другими авторами [Герман Д. Г., 1964;
Бобровникова Т. И. и др., 1971; Frykholm, 1951]: во-первых, бо-
лее чем у половины наблюдавшихся нами больных (62%) симпто-
мы шейного, поясничного и нередко грудного остеохондроза сфор-
мировались на одной и той же стороне; во-вторых, нарушение ста-
тики при поясничном остеохондрозе нередко приводит к компен-
саторному гиперлордозу в шейном отделе с последующим развити-
ем (или обострением) шейного остеохондроза. Такую последова-
тельность мы отмечали не только у больных, лечившихся консер-
вативно, но и у 29 оперированных на поясничном отделе как пе-
редним, так и задним доступом. К сожалению, этим больным до
операции не производились рентгенограммы шейного отдела поз-
воночника, так как они не предъявляли соответствующих жалоб.
Поэтому вопрос о развитии шейного остеохондроза вследствие на-
ступивших вторичных статистических нарушений, обусловленных
оперативным вмешательством, также остается открытым.
Наличие рентгенологических признаков остеохондроза на 2 или
даже 3 уровнях при клинических симптомах поражения одного от-
дела позвоночника не всегда свидетельствует о распространенном
остеохондрозе. Для распространенного остеохондроза характерно
хроническое течение с обострениями и ремиссиями. Начинаясь с
какого-либо отдела (чаще поясничного), процесс постепенно пере-
ходит на другой отдел, но необязательно на соседний. Вместе с
тем, несмотря на распространенный характер поражения, больной
чаще всего акцентирует внимание на определенном сегменте, ко-
торый больше всего его беспокоит. Как справедливо указывает
Д. Р. Штульман (1972), .<нельзя избавиться от впечатления, что
обострение на одном уровне как бы создает иммунитет для других
отделов>. В каждом случае данного заболевания необходимо про-
извести рентгенографию всех отделов позвоночника. Рентгеноди-
агностика складывается из обычных признаков остеохондроза
(уменьшение высоты диска, склероз замыкательных пластинок,
остеофит.ы, статические изменения и др.) отдельных сегментов
.в.,различных отделах позвоночника. Следует отметить, что между
клиническими проявлениями заболевания и обычной спондилогра-
фией нет постоянного параллелизма, поэтому, кроме функциональ-
ных исследований, в необходимых случаях (чаще, когда ставится
вопрос об операции) обычную спондилограмму дополняют конт-
растными методами исследования, отдавая предпочтение миело-
графии и перидурографии как более <широкодиапазонным>.
334
Лечение. В подавляющем большинстве случаев консерва-
тивное. Консервативная терапия должна быть адекватной для
каждого отдела, комплексной с учетом фазы заболевания и по
возможности одновременной для всех пораженных отделов. По-
следний принцип трудновыполпим (например, проведение в один
и тот же день вытяжения для шейного и поясничного отделов), но
его несоблюдение ведет к значительному увеличению сроков не-
трудоспособности. У некоторых больных лечение нередко услож-
нялось из-за сопутствующих поражений суставов.
В связи с распространенным характером заболевания средства
общего воздействия и медикаментозная терапия играют не мень-
шую роль, чем ортопедические мероприятия. Благоприятные ре-
зультаты получены от применения производных бутазолидина (бу-
тамид по 0,1 г 4 раза в день), инъекций пчелиного или змеиного
яда. Более обнадеживающими оказались инъекции румалона
(экстракт костного мозга и хрящей молодых животных)
по 1 мл внутримышечно, курс 25 инъекций), улучшаю-
щие. обмен веществ в хрящевой ткани. Перспективными также
оказались средства, снижающие болезненных мышечные спазмы
(мидокалм или скутамил-С по 1 таблтке 3 раза в день в течение
30 дней), а также нестероидный противоревматоидный препарат
бруфен (в драже по 0,2 г 3 раза в день в течение 2 мес). К наз-
начению метиндола (индометацин) мы подходим крайне осторож-
но, так как нередко наблюдали тяжелые побочные явления со
стороны центральной нервной системы и желудочно-кишечного
тракта. Эффект от применения анаболических гормонов (ретабо-
лил, нерабол) еще неясен.
Широко показаны бальнеофизиотерапевтические процедуры
(радоновые, сернистые и хвойно-соленые ванны), чередующиеся с
продольной гальванизацией пеллоидином или индуктотермией
(курс 10-15 сеансов).
Массаж, кроме успокаивающего воздействия на нервную сис-
тему и общего улучшения кровообращения, восстанавливает нор-
мальный тонус обычно гипотрофированных мышц и увеличивает
подвижность позвоночника и других суставов. Одномоментный
массаж всех пораженных отделов при распространенном остео-
хондрозе не всегда возможен. Начинать массаж рекомендуется со
спины. Затем массируют шею, ягодицы, руки и ноги. После этого
больной ложится на спину и ему массируют ноги спереди, грудь,
руки и живот. .
Сеанс начинают продольным поглаживанием, а .затем, растиранием всей спи-
ны обеими ладонями в направлении снизу вверх, по обеим сторонам от остистых
отростков позвоночника, следуя ходу длинных мышц спины (рис. 191). Затем
производят выжимание (3) щипцеобразное (4) и кольцевое (5) разминание (по-
следнее в области широких мышц спины): в стадии ремиссии осуществляют
несильное рубление или похлопывание (6). Заканчивают массаж вновь поглажи-
ванием. Шею перед выжиманием поглаживают двумя руками (7); после этого
производят одинарное или двойное кольцевое разминание (8). На ягодичных
мышцах применяют поглаживание, а затем выжимание с небольшим отягощени-
ем и кольцевое разминание (9, II). В области копчика производят кругообраз-
ное растирание (10). Конечности массируют обычными приемами.
Рис. 191. Основные приемы массажа при остеохондрозе (объяснение в тексте).
Массаж не должен быть энергичным, его интенсивность увели-
чивается постепенно. Продолжительность сеанса 30 мин. После
этого рекомендуется отдых не менее 1-2 ч. Курс лечения 10-12
сеансов (обычно через день).
Новокаиновые блокады проводят с учетом заинтересованности
того или иного отдела (предпочтительнее эпидуральные).
Особое значение придается систематическим занятиям лечеб-
ной гимнастикой и подводному вытяжению (вертикальному) в со-
четании с подводным массажем (15 сеансов). Некоторые больные
плохо переносят одновременное ношение разгрузочных корсетов и
полужестких воротников, поэтому их приходится назначать после-
довательно в зависимости от того отдела, который главенствует
в клиническом отношении.
При поражении нижнегрудного и поясничного отделов позво-
ночника осуществляют вытяжение по наклонной или горизонталь-
ной плоскости с постепенным ежедневным нарастанием, а затем
убыванием груза от 10 до 26 кг (по 2 кг) в течение 1-2 ч каждый
день. При одновременном поражении шейного и верхнегрудного
отделов вытяжение чередуют с вертикальным (от 4 до 12-14 кг),
также с постепенным нарастанием и убыванием через день по 10-
15 мин. Двойное вытяжение (шейного и поясничного отделов с
грудным) при распространенном остеохондрозе удобнее осущест-
влять с помощью вертикального подводного вытяжения. Для этой
цели можно рекомендовать устройство конструкции Б. Д, Швеца
и соавт. (1970) (рис. 192). Грузы фиксируют к петле Глиссона и
Рис. 192. Дпойнос вертикальное под-
водное вытяжение позвоночника под
грузом (схема).
! - корпус ванны; 2 - помост; 3 - лсстнн-
да с перилами: 4- тазовый пояс: о-- пет-
ля Глиссопа; 6 - система блоков с грузами;
7 - подлокотники; 8 -~ отток воды.
шшжщ
к тазовому поясу. Силу вытяжения дозируют грузами, выведенны-
ми за пределы бассейна при помощи тросов через систему блоков.
При необходимости вытяжению могут подвергаться не только все
отделы позвоночника одновременно, но и какой-либо один отдел,
например, поясничный - при ослаблении троса, соединенного с
петлей Глиссопа, или шейный-при фиксации надплечья.
Для привыкания больного к условиям вытяжения в воде пер-
вую процедуру проводят без груза. В последующие дни груз и
время вытяжения увеличивают до 40 кг в течение 20 мин, а начи-
ная с 9-го дня их последовательно снижают (табл. 18). Курс лече-
ния рассчитан на 15 дней. После любого вытяжения (в том числе
подводного) больные должны носить в течение 3-4 ч иммобили-
зующий корсет и полужесткий воротник.
Приводим показания и противопоказания к тракционному ле-
чению при распространенном остеохондрозе.
Показания:
1. Независимо от локализации (за исключением выраженного
кардиального синдрома или выраженного синдрома позво-
ночной артерии) - предпочтительно подводное двойное вы-
тяжение.
2. Независимо от локализации, но при наличии выраженных
указанных выше синдромов - сухое вытяжение.
41 Остеохондрозы позвоночника 417
Таблица 18
Схема двойного подводного вертикального вытяжения при
распространенном остеохондрозе
Поясничный или нижне-Шейный или верхнегруд-
грудной остеохондрозиой остеохондроз
допьтракция за таз, кгвремя, MIIHтракция за голову, кгвремя, мин
1-й105
2-й51035
3-й101546
4-й151557
5-й201568
6-й251569
7-й3020710
8-й3520810
9-й4020710
10-й351569
ll-ii301568
12-й251557
13-й201546
14-й151535
15-й101535
.3. Дифференцированное вытяжение неблокированных отделов
позвоночника при наличии блока других отделов - подвод-
ное вытяжение.
Противопоказания: распространенный остеохондроз с
наличием спинальных расстройств любого отдела позвоночника.
При распространенном остеохондрозе особенно показано сана-
торно-курортное лечение (Пятигорск, Цхалтубо, Сочи, Хмельник).
Результаты консервативного лечения распространенного остео-
хондроза оказались худшими, чем локальных его проявлений.
Средние сроки пребывания в стационаре составляли 6 нед. Зна-
чительное улучшение достигнуто лишь у 235 из 393 больных
(60%), но и в этой группе ремиссии не всегда бывали длитель-
ными (обычно 4-5 мес) и курсы комплексной терапии (в том
числе санаторно-курортное лечение) приходилось повторять. С не-
значительным улучшением выписывалось 113 человек. В эту груп-
пу вошли больные, у которых удалось ликвидировать болевые и
другие симптомы с одного отдела (например, поясничного), в то
время как в других отделах они почти полностью сохранились.
И, наконец, у 45 больных консервативное лечение было неэффек-
тивным.
Хирургическое лечение распространенного остеохондроза всег-
да представляет сложную задачу в связи с диффузным характе-
ром поражения и отсутствием гарантии того, что со стороны не-
оперированного сегмента не возникнет обострения. Поэтому пока-
зания к операции (дискэктомия со спондилодезом,ламинэктомия)
должны быть резко сужены. Операцию следует производить толь-
ко на определенном отделе позвоночника при резком болевом
синдроме и полной неэффективности настойчивой консервативной
терапии.
Из 393 больных с распространенным остеохондрозом, находив-
шихся на лечении в стационаре, оперативному вмешательству под-
верглось 28, из них на поясничном отделе- 16, на шейном-10
и на грудном - 2.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64