диск уда-
ляют по частям; для артродезирования используют трансплантат из подвздош-
ной кости (рис. 43). После операции для уменьшения поясничного лордоза боль-
ного укладывают на мягкую сетку без щита. В ней он находится в среднем
3 мес. После этого больного поднимают в вертикальное положение сначала на
костыли, а к концу 4-го месяца разрешают передвигаться без костылей. К 1976 г.
Рис. 43. Передний спо.чд11-
лодез по Осна.
(1 -~- изготовление паза для транс-
плантата; б-паз кзади сужа-
ется; в - взятие аутотрансилан-
тата; г-введение транспланта-
та в межпозвонковое простран-
ство: д ~~ введение костной ще-
бенки вокруг трансплантата; е-
зашивание передней продольной
связки позвоночника.
по описанной методике автором оперировано 476 больных. Псб.1аго.прнягные ре-
зультаты были отмечены всего в 12% наблюдений (из-за перегрузки вышележа-
щего диска и неполной декомпрессии).
Дискэктомия с передним <окончатым> спондилодезом
Известные методы операции переднего спопдплодсза нс лшисны
недостатков, которые заключаются в значительной травматично-
сти вмешательства (применение долот и взятие аутотранспланта-
та), довольно небольшой (не более 20 см) величине поверхности
соприкосновения между трансплантатом и телами позвонков; на-
ступлении анкилоза между позвонками не раньше чем через 8-
12 мес.
Нами разработан новый метод переднего <окончатого> спонди-
лодеза для поясничного и для шейного и грудного отделов позво-
ночника. После дискэктомии (рис. 44, а, б) с помощью специально
изготовленной полой цилиндрической фрезы выпиливают два по-
лукруглых костных трансплантата из тел смежных позвонков на
определенной глубине (рис. 44, в, г). Трансплантаты поворачивают
на 90Ї, замыкая таким образом межпозвонковую щель. Между
Рис. 44. Схема опеца
mill переднего <окпи-
патого> cllouди.l)дe.il
(объяснение
сте).
этими полукруглыми аутотраисплантатами плотно укладывают
лиофплизированный аллотрансплантат (рис. 44, д, с), который слу-
жит распоркой и в некоторой степени стимулятором остеогенеза.
Хирургический инструмент для операции пе-
реднего <о ко нча т or о> спондилодеза (рис. 45) состоит
из рукоятки 10, соединенной наглухо с трубкой 2, и фрезы 4, кре-
пящейся к трубе при помощи накидной гайки 3. Внутри трубы на
оси 1 при помощи пластинчатой пружины 17 устанавливается
нож-пропеллер 5. В одной из трех канавок II на оси при помощи
зуба 16 фиксируется внутренний ограничитель 12. Внутри одной
из ручек рукоятки имеется специальный пружинный фиксатор но-
жа 6, который при вращении фрезы оттягивается в секторном па-
зу 13, а для работы ножа он с помощью пружины 8 и упора 9
входит в отверстие оси 14.
Работа инструмента во время операции осуществляется следу-
ющим образом.
1. После тотальной дискэктомии собранный инструмент при-
ставляют перпендикулярио к позвоночнику над межпозвонковой
щелью с таким расчетом, чтобы он охватил равные участки тел
смежных позвонков. Рукоятка и тем самым нож-пропеллер распо-
лагаются параллельно межпозвонковой щели.
2. Отключаегся нож освобождением оси. Для этого необходимо
оттянуть фиксатор в секторном пазу рукоятки. При этом нож,
закрепленный па оси, опускается в межпозвонковую щель до упо-
ра ограничителя в переднюю поверхность тел смежных позвон-
ков. Этот упор сохраняется до конца работы инструментом. До
последующей фиксации оси нож остается пассивным, находясь на
уровне, определенном ограничителем.
3. Легкими вращательными движениями рукоятки с неболь-
шим нажимом фрезу (на торцах которой нанесены пиловидные
зубцы) углубляют в тела смежных позвонков. По мере этого уг-
лубления расстояние между упором рукоятки и верхним концом
оси уменьшается. Продвижение фрезы совсем прекращается в тот
момент, когда упор соприкоснется с верхним концом оси, и с этого
момента любые усилия передаются только на ограничитель. При
этом хирург четко ощущает препятствие дальнейшему углублению
фрезы.
4. Фиксатором стопорится ось и нож устанавливается в рабо-
чее положение, при котором он связан с рукояткой. Одним пово-
ротом рукоятки на 180Ї трансплантаты, вырезанные фрезой, под-
резают ножом у их основания.
5. Дополнительным поворотом рукоятки на 90Ї достигается
удержание трансплантатов ножом в полости фрезы и инструмент
вместе с трансплантатами извлекают из раны.
6. Полученные аутотрансплантаты, имеющие форму цилиндри-
ческих сегментов, извлекают из инструмента после освобожде-
ния оси.
Следующие этапы операции являются заключительными и про-
водятся уже без инструмента. Описание их дано в соответствую-
щих разделах.
Сборка и вся работа инструментом во время операции занима-
ют не более 10 мин. Для операции на различных отделах позво-
Таблица 2
Хирургические вмешательства при остеохондрозе позвоночника
Отдел позвоночника
Операцияшей-груд-1ТОЯС-КОП-Всего
ныйнпйЧИК
ИЫИ
Дискэктомия с передним спондилодезом27024468762
В том числе дискэктомия с передним <окон-
чатым> спондилодезом24/24ЭЯЬ-t)b6
Ламинэктомия113140-154
В том числе ламинэктомия с задней кост.чо-
пластической фиксацией-171-72
Задняя костнопластическая фиксация-43--4:-!
Ламинэктомия и передний спондилодез! 16---16
К.окцигэктомия---2020
Итого...2977060820995
6 Остеохондрозы позвоночника
Рис. 45. Инструмент для опе-
рации переднего <окончатого>
спондилодеза.
а - схема в продольном разрезе;
б - инструмент и комплект фрез и
ножей различных размеров для опе-
рации на шейном, грудном и пояс-
пичном отделах позвоночника.
ночника (шейный, грудной, поясничный), а также с учетом раз-
личной величины позвонков, к каждому инструменту прилагается
набор ограничителей, ножей и фрез соответствующих размеров -
диаметром от 14 до 32 мм и глубиной от 12 до 26 мм (рис. 45,6).
Преимущества использования специального инструмента со-
стоят в следующем:
- уменьшение травматичности операции, так как нет сотрясе-
ния элементов спинного мозга, а сосуды защищены;
- хороший обзор диска до задней продольной связки включи-
тельно;
- возможность заранее точно установить величину трансплан-
татов;
- большая поверхность соприкосновения и идеальная адапта-
ция между трансплантатами и позвоночником;
- возможность использования костной ткани позвонков, так
как не нужно брать трансплантаты из других костей скелета;
- более быстрое наступление костного анкилоза - в течение
4-6 мес вместо 12-18 мес со стойким восстановлением трудоспо-
собности;
- возможность быстро поднять больных (в течение 1 мес);
- универсальность инструмента, позволяющая применять его
на всех отделах позвоночника.
В нашей клинике за 14 лет были применены наиболее извест-
ные модификации хирургических вмешательств при остеохондрозе
позвоночника (табл. 2).
Фактически общее число оперативных вмешательств было
больше, так как из 995 больных 73 были оперированы повторно.
Из них 16 больным с шейным остеохондрозом предварительно
планировались комбинированные операции. В поясничном отделе
такие операции (передним и задним доступами) заранее не наме-
чались и производились по необходимости из-за неудовлетвори-
тельных результатов, естественно, последовательно, а не одномо-
ментно. Речь идет о 12 ламинэктомиях, выполненных после не-
удачного переднего спондилодеза и 45 передних спондилодезах
после неудачных ламинэктомий.
На обследовании и лечении у нас находилось 153 больных, опе-
рированных ранее в других учреждениях (ламинэктомия) с не-
удовлетворительными результатами. Именно из этого числа 45
были повторно оперированы передним доступом.
с
Результаты изучения переднего спондилодеза в эксперименте
Для установления времени наступления анкилоза после операции
переднего <окончатого> спондилодеза и для изучения процессов пе-
рестройки аутотрансплантата и формалинизированных аллотранс-
плантатов нами совместно с В. В. Ковановым, В. А. Епифановым,
М. ф. Оберфельдом произведен ряд экспериментальных операций
на 75 собаках. Известно, что процесс перестройки кости любого
происхождения слагается из двух противоположных явлений-
резорбций и репарации. Первый процесс всегда опережает второй,
поэтому механическая прочность пересаженных трансплантатов
снижается. Многое зависит также от начальных механических
свойств и величины трансплантатов. За исключением методики
спондилодеза, остальные моменты операции (обезболивание, до-
ступ, дискэктомия), а также послеоперационный период были
однотипны.
В качестве аутотрансплантатов был использован верхний мста-
энифиз большеберцовой кости или крыло подвздошной кости.
Аллотрансплантаты брали от взрослых собак-доноров через 2 -
6 ч после их забоя. Консервацию трансплантатов осуществляли
в 0,5% растворе формалина при температуре 2-4ЇС и рН 7,3-
7,4. Срок консервации колебался от 20 до 40 сут.
Операцию на животных производили под эндотрахеальпым
наркозом передним левосторонним внебрюшинным доступом. По-
Рис. 47. Продольный срез сегмента позвоночника
через 4 мес после <окопчатого> спондилодеза фор-
малипизированиым трансплантатом (в экспери-
менте).
Рис. 48, Продольный срез сегмента позвоночлика
через 5 мес после переднего спондилодеза ауто-
трансплантатом по методу Чаклина (в экспери-
менте).
Рис. 46. Гистологическая картина через 60 дней после переднего спондилодеза
формалинизированным трансплантатом в эксперименте. Окраска по Бац-Гизону.
Х75.
еле обнаружения поясничных позвонков и дискэктомии (на одном
сегменте) осуществляли стабилизацию по одному из описанных
выше методов (модификация <окончатого> спондилодеза или по
Чаклину) аутотрансплантатом или формалинизированным алло-
трансплантатом. Рану послойно зашивали наглухо. Две собаки
погибли от пневмонии, у остальных 73 послеоперационный период
протекал гладко, за исключением 3 собак, у которых было поверх-
ностное нагноение раны. <Окончатый> спондилодез произведен
20 собакам с помощью аутотрансплантатов и 18-формалинизи-
рованными аллотрансплантатами, спондилодез по Чаклину - со-
ответственно 18 и 17 собакам.
В сроки от 1 до 12 мес собак забивали. В течение первого по-
лугодия ежемесячно забивали по 2 собаки, а в последующие
месяцы - по 1 собаке из каждой серии. Извлеченные препараты
(поясничный отдел позвоночника с артродезированным сегмен-
том) освобождали от мягких тканей, фиксировали в 10% раство-
ре формалина и подвергали рентгенографии. После этого произво-
дили продольные распилы через трансплантат и тела смежных
позвонков.
После декальцинации срезы заливали в целлоидин и приготов-
ляли препараты для гистологического исследования. Препараты
окрашивали гематоксилин-эозином по Ван-Гизону.
Физико-механические сзойства трапсилантатоц, в частности их плотность,
изучались (С. В. Бровкин) при помощи ультразвукового дефектоскопа ZDM-3.
О плотности образцов сулили по времени прохождения ультразвуковых колеба-
ний через образец, т. е. по величине амилигуды отраженного сигнала, который
регистрировался на экране осциллоскопа, имеющего специальную измерительную
сетку. С 6 мес после операции происходило постепенное восстановление плотно-
сти пересаженных костей (амплитуда составляла 10 мм), а к 9 мес-7 мм. Па-
раллельно восстанавливалась и механическая прочность, первоначальная величи-
на, которой составляла: на изгиб-9,6 кг/см, на сжатие-14,1 кг/см
В результате гистологического исследования установлено, что
в процессе формирования новой костной ткани при аллотранс-
плантации принимают участие в первую очередь ткани реципиен-
та. В период, когда еще нет костной связи между материнским
ложем и трансплантатом и отсутствует васкуляризация его, в
краевых зонах трансплантата видны остеобласты и иногда напла-
стования молодой ткани (рис. 46). Эти наблюдения согласуются
с данными В. Д. Розвадовского и А. Г. Эйнгорна (1967). Через
90-120 сут после <окончатого> спондилодеза (а по методике Чак-
лина через 150-180 сут) аутотрансплантаты подвергаются даль-
нейшей резорбции и замещаются костными балками различной
степени созревания, которые врастают в трансплантат из мате-
ринского ложа. В последнем также отмечается структурная пере-
стройка. На срезах к этому времени контуры трансплантатов
различаются с трудом (рис. 47). Через 120-150 сут после <окон-
чатого> спондилодеза перестройка аутотрансплантатов и формали-
низированных аллотрансплантагов происходит с одинаковым преоб-
ладанием новообразования
костной ткани. Макроскопи-
чески к этому времени от-
мечается конгломерат кост-
ной плотности с отсутствием
подвижности в фиксирован-
ном сегменте. Образующая-
ся молодая костная ткань к
этому периоду с обеих сто-
рон прикрывает трансплан-
тат и замуровывает его
(рис. 48). Примерно такая
же картина наблюдается
после спондилодеза по Чак-
лину, но с запозданием на
2-3 мес, что связано с не-
возможностью достигнуть
идеальной адаптации меж-
ду трансплантатами и вос-
принимающим ложем. На
срезах через 150-180 сут
после <окончатого> спонди-
лодеза и спустя 210-240
сут после спондилодеза по
Рис. 49. Рентгенограммы позвоночника в
прямой и боковой проекциях через 6 мес
после <окончатого> спондилодеза форма-
линизировапным трапспла.шатом (в экспе-
рименте) .
Чаклину граница между материнским ложем и трансплантатом
исчезает. Щель нс прослеживается. Рентгенологически к этому
времени определяется костный анкилоз (рис. 49).
Таким образом, морфологическое и рентгенологическое изуче-
ние препаратов после экспериментального спондилодеза показало,
что независимо от характера трансплантата костный анкилоз по
методике Чаклина наступает через 7-8 мес, а после <окончато-
го> спондилодеза - спустя 5-6 мес.
Процессы перестройки аутотрансплантата, заключающиеся в
его рассасывании и замещении новообразованной костной тканью,
протекают довольно энергично.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64