М. Ивашковой
и др. было обследовано 272 больных шейным остеохондрозом. У
большинства одновременно регистрировались ЭЭГ, РЭГ и ЭКГ.
Исследования показали, что электрическая активность мозга при
шейном остеохондрозе грубо не нарушена: изменения носят лег-
кий характер как диффузного, так и регионарного плана.
Одновременно с реоэнцефалографией осуществлялась каротид-
ная и вертебральная реография: при синдроме позвоночной арте-
рии-у 58, при корешковом синдроме-у 41 и при сочетанием
синдроме-у 63 больных; 26 реограмм выполнены у здоровых
лиц (контрольная группа). Дефицит гемодинамики при шейном
остеохондрозе главным образом выражен в позвоночных артериях.
Недостаточность мозгового кровотока в бассейне позвоночных ар-
терий выявлена у 136; сочетанные изменения во внутренних сон-
ных и позвоночных артериях-у 38 больных (из 162). Изолиро-
ванного поражения сонных артерий не наблюдалось. Ухудшение
кровообращения часто обнаруживалось с одной стороны н соот-
_
L_
Рис. 56. Реоэниа.чограмма бо.чыюго IT
ветствовало стороне с более выраженными клиническими прояв-
лениями. В большинстве случаев сосудистая патология выра-
жалась на РЭГ в снижении амплитуды и уплощении формы
пульсовых волн, увеличении временных показателей в виде приз-
наков церебрального атеросклероза. Функциональная проба с пе-
ременой положений головы и фармакологическая нагрузка с дачей
0,0001 г нитроглицерина сублингвалыю позволили уточнить сте-
пень и характер сосудистой вертебральной недостаточности. ЭЭГ
и РЭГ производились в динамике-до и после курса лечения.
Анализ ЭЭГ у группы больных, леченных консервативно, сви-
детельствует, что электрическая активность мозга в основном
стойкая и меняется мало даже при клиническом улучшении. Из
170 больных положительная динамика на ЭЭГ через 1-2 мес пос-
ле курса лечения зарегистрирована у 51. Нормализация кровооб-
ращения в виде увеличения амплитуды волны, заострения ее вер-
шины и др. на РЭГ наступила у 29 из 66 больных. При обследо-
вании 110 больных после дискэктомии с передним <окончатым>
спондилодезом положительная динамика констатирована значи-
тельно чаще (рис. 56).
Таким образом, электроэнцефалографичсские, рео-)нцефало-
графические и осциллографические исследования дают ценные све-
дения о наличии или отсутствии сосудистых (вегетативных) изме-
нений, указывают сторону поражения и позволяют объективно оце-
нить результаты лечения: локализовать уровень пораженного дис-
ка при этом невозможно.
Рентгенодиагностика шейного остеохондроза
Клиника шейного остеохондроза зависит главным образом от
костных изменений и в меньшей степени от грыжевого выпячива-
ния. Поэтому главным рентгенологическим методом исследования
больных шейным остеохондрозом (в отличие от поясничных остео-
хондрозов) является бесконтрасгная рентгенография. Обзорные
рентгенограммы снимают в двух взаимно перпендикуляр-
ных плоскостях--прямой и боковой, а также в двух косых проек-
циях. Расстояние от трубки до пленки составляет 60-70 см, а
при телерентгенографии (увеличенные снимки) - 1,5-2 м.
Для производства [рентгенограммы в прямой проекции боль-
ной лежит лицом вниз, опираясь лбом на небольшой мешочек с
песком. Центральный луч направлен от затылка к нижнему краю
нижней челюсти. Ня прямой рентгенограмме выявляются тела
только пяти нижних шейных позвонков (обычнее этого вполне до-
статочно, учитывая локализацию процесса). Краниальная поверх-
ность тел вогнутая, а каудальная-выпуклая. Крючковидпыс от-
ростки чаще всего имеют форму <крыши>, реже стоят отвесно
(форма <стенки>). Корни дуг проецируются в виде двух кружков.
Остистые отростки (они раздвоены) проецируются на тело одно-
именного позвонка или на нижележащий диск. Суставные и попе-
речные отростки накладываются друг на друга, сливаясь с боко-
выми массами, имеющие волнистый наружный контур.
Так как в положении больного лежа меняется проекция по-
звоночника во фронтальной плоскости, рентгенограмму в боковой
проекции следует снимать при положении больного стоя или сидя.
Центральный луч должен быть направлен перпендикулярно к
сагиттальной плоскости и каудалыю (под углом 10Ї) на область
С<-Cg. На рентгенограмме в боковой проекции хорошо выявляют-
ся все шейные позвонки, их диски и дужки, суставные отростки,
суставные щели и остистые отростки. Поперечные отростки прое-
цируются на заднюю треть верхней половины тела позвонка.
Для лучшего выявления межнозвонковых промежутков в пря-
мой проекции снимки надо производить в положении больного
лицом вверх с краниальным наклоном трубки на 15Ї (рис. 57).
Рентгенограммы шейного отдела позвоночника в косой проек-
ции необходимо делать в положении больного стоя, иод углом
38-40Ї. При таком повороте межпозвонковые отверстия на рентге-
нограммах получаются наиболее четкими [Калашник А. Д., Гор-
финкель И. Л., 1969]. На голову больного по проекции стреловид-
ного шва наклеивают лейкопластырную лепту шириной 1 см. Нож-
ки угломера фиксируют под углом 38-40 ЇС. Одну из них уста-
навливают параллельно экрану, а вторую-параллельно лейко-
пластырной ленте па голове больного (рис. 58). На рентгенограм-
ме четко выявляются межпозвонковые отверстия, расположенные
ближе к пленке.
Кроме обычных снимков, применяют функциональное
р е и т г е и о л о г и ч е с к о с и с с л е д о в а н и е - при максималь-
"G
Рис. 57. Наведение центрального луча л.чя
отчетлигого вы я плени я межпозноновых
промежутков.
t _ трубка поправлена псрисндикулярно вниз --
промежутки кажутся суженными (1) из-за проек-
ционного накладывания тол; ti трубка натрав-
лена краниально на 15-выявляется истиннии
ширина межнизвонковых промежутков (II).
ном сгибании, разгибании и
сидячем положении пациен-
та. Полученные снимки да-
ют возможность оценить со-
стояние каждого диска в от-
дельности, наиболее <рас-
шатанные> или <обездви-
женные> сегменты (см. рис.
32).
В норме при максималь-
ном сгибании вершина вы-
пуклости кзади находится
на уровне диска 04-5. По-
звонок Thi фиксирован и не
меняется. Тело каждого
шейного позвонка смещено
вперед на 1-2 мм по отно-
шению к нижележащему по-
звонку. О-стист-ые отростки
расположены почти на рав-
ном расстоянии Друг от
друга. При наличии остео-
хондроза при максимальном
разгибании шеи тела по-
звонков образуют дугу выпуклостью вперед с вершиной на уров-
не 05-Сб. Задняя поверхность тел образует вогнутую линию. Те-
ло вышележащего позвонка едва смещено над нижележащим. Ос-
тистые отростки сближены. Межпозвопковые отверстия сужены.
Функциональные рентгенограммы, произведенные 514 больным,
свидетельствовали о резко ограниченных объемах разгибания по-
раженного сегмента при нормальном объеме сгибания у 327:
у 169 больных было также ограничено сгибание; фиксированный
местный кифоз обнаружен у 218. У 153 больных наблюдался фено-
мен гиперэкстензионной сублюксации с явлениями нестабильности.
Рентгенологическими признаками шейного остео-
хондроза являются обызвествление выпавшего пульпозного ядра
диска, уменьшение высоты диска, субхондральный склероз, крае-
вые остеофиты на передних и задних поверхностях тел, деформа-
ция унковертебральных отростков, суставных отростков, подвыви-
хи тел позвонков, изменение статики позвоночника.
Некоторые авторы считают выпрямление шейного лордоза
одним из вариантов нормы [Albers, 1954; John, 1962]. Albers, ана-
лизируя рентгенограммы 1100 здоровых людей, у половины обна-
ружил сглаженность шейного лордоза. С возрастом лордоз как
шейного, так и поясничного отделов увеличивается. Сопоставляя
другие признаки, мы пришли к мнению, что выпрямление (упло-
щение) лордоза на уровне отдельных сегментов (чаще нижних)
в среднем и пожилом возрасте служит достоверным и ранним
признаком остеохондроза (рис. 59). Следующий этап--угловой
Рис. аЯ. С\ема укладки болыюго для производства с.пнмкэв в косых проекциях
(и), рентгенограмма нюНного отдела позвоночника болыюго В. в косоП проел-
цни (о). Сужение, межпознонкового отверстия остсофитом.унковертсбрального
сочленения Lg- - С". -i.
кифоз - является достоверным на рентгенограммах в физиологи-
ческом положении больного (<верблюжья шея>). При максималь-
ной флексии шеи угловой кифоз образуется даже v здоровых
людей. -t
Задние и задиебоковые грыжи шейных дисков, но данным ли-
тературы и нашим наблюдениям, встречаются крайне редко и мо-
гут быть обнаружены только специальными (контрастными) ис-
следованиями. Типичные грыжи Шморля, проникающие в тело по-
звонка, в шейном отделе выявляются у 2% больных. В начальной
стадии остеохондроза высота диска не изменена. Позже, в разгар
заболевания с развитием разрывов в фиброзном кольце и нару-
шением его прикрепляющей функции, появляются патологическая
подвижность, подвывихи, уменьшение высоты межпозвонкового
пространства. Одновременная дегенерация гиалиновых пластинок
и увеличение функциональной нагрузки ведут к склерозу замыка-
тельных пластинок, краевых костных остеофитов и уиковерте-
бральных разрастаний. По данным литературы [Тагер П. Л., 1949;
Майкова-Строганова В. С., ФинкельштейнМ. А" 1952], склероз
замыкательных пластинок при остеохондрозе является строго огра-
ниченным и локальным процессом. Тщательный анализ рентгено-
грамм наших больных позволил установить, что склероз не огра-
ничивается замыкательными пластинками, а распространяется в
глубь губчатого вещества тел позвонков. Высота тел этих позвон-
ков оказывается уменыненной в среднем на 2-4 мм [Фазиса X. Ф
3 Остеохондрозы позвоночника т ]
ii др., ISfiO]. Укп:!:111Н1>11"1
рсппспологи чески 11 симп-
том (склероз тела позвонка
ii уменьшение его высоты)
нами выяи.тсн у /з оольных
ii является, по-видимому.
нрнсносоонтелыюн реакци-
ей KOCTiioii ткани и ответ на
увеличивающиеся нагрузки
. Рентгенография
отдела в боковой
с одновременным
больными бария
определить откло-
(рис. ()0).
iiiciiiioro
проекции
приемом
позволяет
Рис. 59. Рентгенограмма больной Ф., 42 лет.
Выпрямление шейного лордоза и небольшой
кифоз .на уровне нижнего (пораженного)
сегмента Сг,..р.
ненне пищевода, вызванное
передними остеофнтамп
(рис. ()1).
Задние краевые выступы
тел позвонков могут приве-
стп к компрессии спинного
мозга за счет уменьшения
сагиттального размера по-
звоночного канала (рп-
62). Он измеряется на сним-
ках в строго боковых проек-
циях ii характеризуется рас-
стоянием от заднего края
тела позвонка (или остео-
фита) до основания остистого отростка. Penning (1962) при этом
отмечает, что дуральнын диаметр канала метане костного или
рентгенологического на 3 мм.
Я. 10. Попелянский (1962) обратил внимание на <скошенность>
тела позвонка в области передней части краевой каемки: замыка-
тельные пластинки как бы охватывают находящуюся между ними
часть выпячивающегося вперед диска, иногда обызвествленного.
При шейном остеохондрозе вследствие других добавочных фак-
торов (задние экзостозы, подвывихи тел и др.) сужение позвоноч-
ного канала может достигнуть критического предела (менее
14 мм), что нередко ведет к компрессии спинного мозга с клини-
ческой картиной миелопатии. Этот феномен особенно проявляется
на рентгенограммах при гиперэкстензии головы.
Частота рентгенологических симптомов у наших больных
(885) была следующей. Статические изменения (выпрямлениг
лордоза, локальный кифоз) обнаружены у 638 больных, подвы-
вих тел-у 321, уменьшение межпозвонкового отверстия-у 387,
уменьшение высоты диска--у 794, склероз замыкательных пла-
стинок-v 767, унковертебральный артроз-у 234, спондило-
артроз-v 113, остеофиты-у 692, симптом <скошенности> тел-
v 422, уменьшение высоты и склероз тел позвонков -- у 209, умснь-
Рис. 60. Рентгенограмма больного 3. Склероз замыкательных пластинок и сни-
жение высоты межпозпонковых пространств Се ч 06-7, скошенность тела С;.
Рис. 61. Рентгенограмма больного Д. Контрастированный пищевод отклонен
кпереди остеофнтом 06 (показано стрелкой).
Рис. 62. Рентгенограммы
больного Р. Задние остео-
фнты тела Cg и упкоаотроз
Le (с корешковой ч спи-
нальной компрессией).
шепие сагиттального диаметра позвоночного канала (менее.
14 мм)-у 55 и другие изменения (перенесенные переломы,
обызвествление передней связки и т. д.) - у 83. Большинство
рентгенологических признаков сочеталось. Остеофиты, унковерте-
бральный артроз, уменьшение высоты межпозвонкового диска,
субхопдральный склероз и статические изменения были обнаруже-
ны почти у всех больных: чаще всего поражения охватывали два
смежных сегмента (05-06 и Се-Ст) .
Рентгенограммы, в том числе функциональные (даже без при-
менения контрастных исследований), дают больше информации
при шейном остеохондрозе, чем при поясничном и грудном. Более
того, наши наблюдения показали, что отсутствие рентгенологиче-
ских симптомов позволяет полностью исключить шейный остео-
хондроз. Мы это подчеркиваем в связи с тенденцией в последние
годы к гипердиагностике остеохондроза. Точная локализация пора-
женного диска была выявлена нами в 75% случаев при анализе
спондилограмм шейного отдела.
Контрастные методы исследования
Дискография. Впервые пункцию шейных дисков и дискографию
описал Smith (1957). Ее широко применяли Cloward (1958, 1963),
Stuck (1961) и др. Преимущество дискографии перед другими
контрастными методами исследования заключается в получении
прямых данных о локализации и характере поражения диска и
воспроизведении клинических симптомов в момент введения конт-
растного вещества в диск.
Техника шейной дискографии. За полчаса до иссле-
дования больному вводят подкожно по 1 мл пантопона, димедро-
ла и пипольфена. Обследование проводят на рентгеновском столе
в положении больного на спине с валиком под лопатками. Ис-
пользуются две рентгеновские трубки для того, чтобы получить
одновременно рентгенограммы в прямой и боковой проекциях.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64