- резко выраженные боли в покое (больной не может лежать в одном по-
ложении более 5-10 мин), усиливающиеся при кашле, чиханье, попытке дви-
жения;
- вынужденное положение на здоровом или на больном боку с согнутыми
и приведенными к животу ногами, коленно-локтевое положение и т. д.
- бессонница из-за болей, раздражительность, возбуждение.
-вставание с посторонней помощью, ходьба при помощи костылей и тро-
сти, с упором на колено, таз;
-резкое напряжение паравертебральных мышц;
- отсутствие движений в позвоночнике;
- абсолютный и грубый симптом натяжения.
Среди наших больных резко выраженный болевой синдром кон-
статирован у 12%, выраженный-у 55% и умеренно выражен-
ный-у 33%. У % больных наблюдались ремиссии разной про-
должительности. Чаще обострения наступали спустя сутки после
физической перегрузки. Напряжение мышц и связок позвоночника
из-за нестабильности, проявляющейся тупой разлитой болью и
быстрой утомляемостью спины, мы наблюдали у большинства об-
следованных.
Нарушения чувствительности. Такие нарушения в конечности,
развивающиеся в зоне болей и характерные для далеко зашедшего
заболевания, отмечены нами у 53% больных. Чувствительные рас-
стройства, как и корешковые боли, являются проекционными, т. е.
их локализация не совпадает с очагом местного раздражения. Ги-
перестезия имелась только у некоторых больных, анестезия от-
дельных участков-у 22. Более характерным было снижение бо-
левой и тактильной чувствительности (гипестезия). Обычно зоны
нарушения чувствительности располагались в виде полос, захва-
тывающих ягодичную область, вдоль бедра, голени, реже стопы.
Парестезии (ненормальные ощущения, испытываемые без раздра-
жения извне) в виде ощущения покалывания, ползания мурашек
и т. д. очень часто сочетались с гипестезией. Даже при отсутст-
вии нарушения чувствительности многие больные указывали на
парестезии в больной конечности, которые отображают процесс
радикулярной компрессии. Наши наблюдения, однако, не согласу-
ются с мнением Arseni (1973), что этот симптом всегда является
предвестником пареза и требует срочного хирургического вмеша-
тельства.
Диагностическая ценность топографии нарушения чувствитель-
ности трактуется по-разному. Известные схемы иннервационных
дерматомов Геда, Дежерина, Кигана и др. отличаются друг от
друга индивидуальной изменчивостью за счет взаимного перекры-
тия дерматомов. В нашей работе мы пользовались схемой Кигана.
Иррадиация болей и нарушение чувствительности в области
тыла стопы, 1 пальца (иногда и соседних с ним пальцев) чаще
свидетельствуют о компрессии корешка Lg (диск L4-5). Если же
эти изменения обнаруживаются по наружному краю стопы и
пятки, имеется компрессия корешка Si (диск Ls-Si), но и здесь
возможны ошибки при определении уровня поражения. По мне-
нию Spurling (1955), можно получить правильную информацию
только при исследовании дистальной части дерматома-голени и
стопы. Если же эти зоны не распространяются на стопу, опреде-
лись локализацию еще труднее. Что касается парестезий, то они
в еще меньшей степени могут служить для этого ориентиром.
Установить уровень поражения на основании нарушений чувстви-
тельности можно менее чем у половины больных. Таким образом,
данные о расстройствах чувствительности представляют диагности-
ческую ценность, но являются недостаточным критерием для точ-
ной предоперационной диагностики.
Симптомы натяжения. Существует много болевых рефлексов
натяжения; из них наиболее постоянный симптом Ласега, описан-
ный в 1881г. Суть его заключается в появлении боли в вытянутой
ноге при ее подъеме. Если в этот момент согнуть ногу в колене,
боль исчезает. Перекрестный симптом Ласега (симптом Бехтере-
ва) состоит в возникновении болей на стороне поражения при
подъеме здоровой ноги. Причина этого симптома в дополнитель-
ном смещении раздраженного корешка. Charnley (1951) исследо-
вал механизм симптома Ласега на трупах после удаления тел поз-
вонков. При подъеме ноги корешок смещался на 0,4-0,8 см. Не-
подвижным он оставался, пока нога не поднималась на 30-40Ї,
после чего начинал перемещаться. На основании этих данных ав-
тор пришел к выводу, что выраженный симптом Ласега, т. е. по-
явление болей при подъеме ноги до 30-40Ї, связан с механической
причиной, находящейся вне корешка, и обусловлен поражением
диска. Такого же мнения придерживаются большинство авторов.
Они считают симптом Ласега почти постоянным при задних вы-
пячиваниях грыжи диска. Так, В. А. Шустин (1965) обнаружил
его у 94% больных, Wiig (1962)-у 100%. Симптом Ласега мы
оцениваем как резко положительный, если боль в ноге появлялась
при подъеме до 40Ї, как положительный - при подъеме до 60Ї
и как слабоположительный-свыше 60Ї. В некоторых случаях
симптом Ласега может подтверждать дискогенный характер забо-
левания, не указывая, однако, его локализацию. У большинства
наблюдавшихся нами больных он был резко положительным и
положительным, особенно при обострениях, и отсутствовал у
12,6% больных. Если на высоте симптома Ласега, т. е. при разог-
нутой ноге, делать дополнительное тыльное сгибание стопы, боли
резко усиливаются (симптом Брагара).
Из других признаков натяжения следует отметить появление
люмбоишиалгических болей при сгибании головы (симптом Пе-
ри), при повышении ликворного давления (симптом Дежерина,
или кашлевого толчка), при разгибании ноги в тазобедренном су-
ставе (симптом Вассермана) и при сгибании в коленном суставе
200
(симптом Мацкевича). Последние два симптома определяются в
положении больного на животе. Симптом <посадки> описан в раз-
деле об экспертизе.
Атрофии и парезы мышц. У 57% больных была обнаружена
атрофия мышц, более всего заметная на голени, где разница в
окружности доходила до 3 см. У этих же больных мышцы ягодиц
и бедра также были атрофичны в разной степени. Ягодичная
складка на больной стороне располагалась ниже. Атрофии мышц
всегда сопутствовало понижение их тонуса. Двигательные рас-
стройства выражались в парезах определенных групп мышц. Так,
слабость длинного разгибателя 1 пальца чаще всего характерна
для сдавления кчрешка U, а слабость икроножной мышцы-для
корешка Si. В случае пареза разгибателей стопы больные ис-
пытывают резкие затруднения при попытке пройтись на пятках, при
парезе икроножных мышц или сгибателей стопы, наоборот,-при
ходьбе на цыпочках и по ступенькам. Кроме того, парезы выявля-
ются обычными пробами на сопротивление. При параличе двух
корешков-Ls и Si-наблюдается полное свисание стопы. Однако
истинные парезы, а не щажение вследствие болей при поясничных
остеохондрозах встречаются редко: у 4-9,7% больных по дан-
ным Arseni (1959) и Я. К. Асса (1965).
Парезы были обнаружены нами у 6% больных (89 человек),
причем парез разгибателей стопы-у 45, сгибателей-у 29.
У 15 больных имелись грубые парезы как сгибателей, так и раз-
гибателей, сочетавшиеся с нарушением функции тазовых органов.
Массивные вялые параличи чаще всего развиваются при сдав-
лении конского хвоста срединной грыжей диска или свободным
его <секвестром>. Кроме того, параличи и парезы могут быть
обусловлены компрессией грыжей диска корешковой артерии, со-
провождающей. корешок Ls или Si.
Нарушение рефлексов. Диагностическая ценность изменений
коленного рефлекса весьма незначительна, так как этот рефлекс
может быть снижен при поражении не только La, но и нижележа-
щих поясничных дисков. Большую ценность имеют данные о нару-
шении ахиллова рефлекса, характерном как для грыжи L4-5, так
и Ls-Si. Только при полном отсутствии ахиллова рефлекса можно
более определенно высказаться о поражении люмбосакрального
диска.
Среди наблюдавшихся нами больных нарушение рефлексов от-
мечено у 628, а у 867 обследованных рефлексы были нормальны-
ми, причем снижение их констатировано у 461, отсутствие-у 153,
повышение-у 14. Нарушения коленного рефлекса установлены у
150 больных; из них у 54 имелась грыжа L3-4, а у 37-L-,
у 19 больных была грыжа на двух уровнях (Ls-4 и L4-5), а у 40
грыжа не обнаружена. Ахиллов рефлекс был нарушен у 478 боль-
ных; из них у 165 оказалась грыжа диска Ls-Si (ахиллов реф-
лекс отсутствовал), у 92-грыжа диска L4-5 и у 113 грыжа лока-
лизовалась на двух уровнях (L4-5 и L5-Si); у 108 больных грыжа
не обнаружена. Таким образом, у 76% больных нарушение колен-
Диен L
Диск Lj.
Диск Lg-.
Норешок L4
Грыжа
диена L
Корешок Lg
Грыжа
) дцсг
орешон Si
Рис. 105. Сдавление корешка L
уровне двух дисков L,-;, и Ls- Si
ма).
, на
(схе-
ного или ахиллова рефлекса
совпадало с наличием грыжи
диска. Топическое же совпаде-
ние диагноза констатировано
не более чем у /з больных.
Общая оценка неврологиче-
ских данных. Зависимость 3
основных неврологических
синдромов поясничного остео-
хондроза от уровня пораже-
""дц:нa L -s T показана в табл. 9. Следу-
ет, однако, оговориться, что
один и тот же корешок может
быть сдавлен на уровне двух
дисков: вышележащего, т. е.
при выпячивании диска на
месте выхода корешка из ду-
рального мешка (этот вари-
ант встречается чаще), или од-
ноименного, когда диск сдав-
ливает корешок в межпозвонковом отверстии. Из рис. 105 видно,
что корешок Ls может быть сдавлен диском L4-5 у места выхода
из дурального мешка или диском Ls-Si в межпозвонковом отвер-
стии. В обоих случаях клиническая картина будет одинаковой.
Это обстоятельство усложняет тоническую диагностику.
Ценность неврологической диагностики уменьшают и другие
причины: 1) не каждое поражение диска вызывает сдавление ко-
решка; 2) зависимость корешковых расстройств от степени сдав-
ления; 3) значительное число аномалий пояснично-крестцовых ко-
решков [Agnoli, 1976]; 4) многочисленные варианты иннервации;
возможность одновременного поражения двух дисков; 5) отсутст-
вие неврологических симптомов у значительной части больных с
поясничным остеохондрозом. Сопоставление неврологических
симптомов у 1495 больных с более точными методами диагностики
(разнообразные контрастные исследования и операционные на-
ходки) показало, что максимальное соответствие топического ди-
агноза по неврологическим симптомам отмечалось у 42% больных
(табл. 10).
В целях топической диагностики уровня поражения многие ис-
следователи пользуются методом электромиографии [Андре-
ев В. Л" 1970; Knuttson, 1961, и др.]. В основу его положен способ
локального отведения биопотенциалов, продуцируемых денерви-
рованными волокнами. Отведение потенциалов действия произво-
дится с помощью поверхностных или игольчатых электродов от
каждой мышцы отдельно. Считается, что патологическая актив-
ность регистрируется с мышц, иннервируемых пораженным кореш-
ком. При анализе кривых ЭМГ и оценке уровня поражения поль-
зуются классификацией Ю. С. Юсевич (1958) и таблицей, предло-
женной Rodrigues и Oester (1956). В результате электромиогра-
202
Таблица 9
Основные неврологические симптомы поражения нижних
поясничных и 1 крестцового корешков
КорешокИррадиация болен из поясницыТипичная зона корешковой гипестезнн (реже гиперпатии)Двигательные нарушенияКоленный и ахиллов рефлекс па больной ноги
L4В передний отделВ переднем отде-Легкая слабостьКоленный сни-
бедра, внутреннююле бедра, на внут-разгибания голенижен, ахиллов
поверхность колен-ренней поверхно-и приведения бед-сохранен
ного сустава и го-сти голенира
лени
LSПо ходу седалищ-Чаще на тыле 1Слабость тыльно-Коленный со-
ного нерва, его пе-пальца ноги, в пе-го сгибания основ-хранен, ахиллов
ронеальной ветвиредненаружном от-ной фаланги 1обычно сохра-
(часто в наруж-деле голени, ре-пальца, реже 11-нен
ном отделе голе-же-на тыле сто-V пальцев стопы.
ни) с отдачей впыПри стоянии на
1 палец ногипятках пальцы
больной ноги опу-
щены. При лежа-
нии подошва па-
дает по оси голе-
ни
S,По ходу седалищ-Чаще в заднена-Слабость подош-Коленный со-
ного нерва, его тн-ружном отделе го-венного сгибанияхранен, ахиллов
биальной ветви (влени, реже-в на-концевых фалангобычно снижен
заднем отделе го-ружном отделе сто-11-V пальцев сто-или не вызыва-
лени) с отдачей впы и на тыле 11-пы, реже-1 паль-ется
пятку и III-IVV пальцев стопыца и всей стопы.
пальцы стопыБольной не может
стоять на цыпоч-
ках
фического исследования поверхностными электродами, проведен-
ного у 128 больных с корешковой компрессией на почве пояснич-
ного остеохондроза, точный уровень поражения установили у 54%.
Синдром компрессии конского хвоста (паралитический ишиас).
Наиболее тяжелое некротическое осложнение поясничного остео-
хондроза, причиной которого во всех случаях были массивные про-
лапсы дисков или миграция их фрагментов в просвет позвоночного
канала перидурально. По данным Р. И. Паймре (1975), из 500
оперированных 29 страдали паралитическим ишиасом; массив-
ные выпадения выявлены у 24 больных. Е. В. Макарова (1965),
М. К. Бротман (1964), Slater (1965) и др. различают три варианта
развития синдрома компрессии конского хвоста.
1. Медленно, но неуклонно прогрессирующее на фоне постоян-
ных люмбоишиалгических болей развитие компрессии конского
хвоста. Этот вариант особенно труден для дифференциальной ди-
агностики со спинальными опухолями.
2. Прогрессирующее развитие компрессии с ремиссиями люм-
боишиалгического болевого синдрома,
203
Таблица 10
Неврологические проявленияЧисло больных с нарушениями
чувствительностирефлексовдвигательной функции
Наличие неврологических симптомов Несоответствие симптомов уровню поражения885 371628 21989 35
Несоответствие симптомов уровню поражения или неясные данные Отсутствие неврологических симптомов514 610409 86754 1406
3. Острое инсультообразное развитие компрессии конского хво-
ста. Этот вариант (наиболее частый) обусловлен либо внезапным
перемещением секвестра диска, либо нарушением кровообращения
в нижних отделах спинного мозга при сдавлении корешковой арте-
рии.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64