Вместе с тем некоторые авторы [Олисов В. С., 1973; Lewin,
1959] считают, что шейный остеохондроз, проявляющийся синд-
ромом Барре - Лью, может быть одной из причин возникновения
болезни Меньера. Terracoli (1927) описал так называемую глоточ-
ную мигрень, выражающуюся в основном в нарушении глотания и
ощущении инородного тела в горле. Мы наблюдали 7 таких боль-
ных, у которых рентгенологичсски были выявлены передние экзо-
стозы, оказывавшие давление на пищевод. После операции дисфа-
гические явления исчезли. У 100 больных приступы сильных голов-
ных болей сочетались с цервикальной дискалгией.
От синдрома a. vertebralis необходимо дифференцировать ате-
росклероз, гипертоническую болезнь, климактерический невроз и
другие заболевания, имеющие сходную клиническую картину.
Необходимо помнить, что некоторые краниовертебральные ано-
малии скелета, вызывая сдавление стволовых отделов мозга, нару-
шение кровообращения и оттока ликвора, напоминают клинику
шейного остеохондроза в виде сочетания спинальных синдромов
с синдромом позвоночной артерии. Наиболее характерны жалобы
этих больных на головные боли, усиливающиеся при перемене по-
ложения головы, на головокружение, нарушение походки (поша-
тывание), слабость в ногах и руках, затруднение мочеиспускания
или императивные позывы на него. Наряду с атаксией, нистагмом
и пирамидными симптомами нередко обнаруживаются бульбарные
расстройства.
Обычно клинические признаки проявляются па третьем десяти-
летии жизни. Не все аномалии сопровождаются неврологическими
расстройствами. Указанные синдро-
мы чаще обусловлены следующими
аномалиями краниовертсбральной
обласчи: базилярной импрессией с
платибазией, ассимиляцией атлан-
та, аномалией соединения его с эпи-
строфеем и гораздо реже с синдро-
мом Клиниеля - Фейля и аномали-
ей Киммерле [Акопян В. X., Койф-
ман Я. У., 1975, 1978, и др.], кото-
рая заключается в образовании
костного кольца вокруг позвоночной
артерии из борозды задней дуги
атланта. Артерия оказывается жест-
ко фиксированной, ее резервные
пространства уменьшаются. При ба-
зилярной импрессии имеется ворон-
кообразное давление в области
большого затылочного отверстия.
Прокснмальный отдел позвоночника
как бы укорочен за счет перемеще-
ния его в краниальном направле-
нии; при этом зубовидный отросток
Cz (dens epistropheus) располага-
ется на уровне большого затылоч-
ного отверстия или даже входит в
полость черепа. При спаянии атлан-
та с затылочной костью (ассимиля-
ция его или окципитализация) иногда нарушается нормальное
взаимоотношение с зубом эпистрофея, который смещается в сто-
рону передней дужки. Синдром Клипнеля - Фейля заключается
в уменьшении нормального количества шейных позвонков или в
их недоразвитии и слиянии в единый массив.
Диагностика краниовертебральных аномалий основана главным
образом на рентгенологическом исследовании, поэтому при рент-
генографии шейного отдела позвоночника, как правило, необходи-
мо захватить и базальный отдел черепа (рис. 55).
Хирургическое лечение краниовертебральных аномалий (де-
компрессивиые операции) показано только при наличии невроло-
гических осложнений. Из наблюдавшихся нами 13 больных с синд-
ромом Клиппеля - Фейля и 9 больных с базилярной импрессией
в оперативном лечении нуждались только трое.
Ассимиляцию атланга в чистом виде мы неоднократно встре-
чали как случайную рентгенологическую находку, например при
травмах черепа.
Эта аномалия выявляется более отчетливо на функциональ-
ных рентгенограммах в боковой проекции: при сгибании головы
атлант смещается вместе с основанием черепа, в то время как
в норме это смещение незначительно.
105
Рис. 55. Рентгенограмма больно-
го А. Краниовертебральная ано-
малия в виде базилярной импрес-
сии и ассимиляции атланта, про-
текавшая по типу шейного остео-
хондроза.
И последние годы доволыю чсто и совершенно необоснованно
диагноз шейного остеохондроза с синдромом позвоночной артерии
ставится больным, страдающим динцефальиым синдромом. По-
следний обусловлен патологией межуточного мозга, нередко раз-
вивается после иеренесенного гриппа и характеризуется четырьмя
группами клинических проявлений: вегетативно-сосудистымп с пе-
риодическими кризами, диффузной органической симптоматикой,
певрозоподобными состояпиями и (реже) нарушениями психики,
причем чаше страдают женщины. На рентгенограммах шейного
отдела позвоночника выраженные явления остеохондроза почти
никогда не обнаруживаются. Естественно, что тракционная те-
рапия или другие методы лечения остеохондроза у таких больных
неэффективны.
Из висцеральных синдромов шейного остеохондроза наиболее
обстоятельно освещен к а рдиал ь и ы и синдром (<шейная сте-
нокардия>) .
Патогенез oo.ieii и об.гти сердца при остеохондрозе сложен. Oilic (1937)
обнаружил радикуляриос происхождение кар.шального синдрома у /з больных
(600) с болями 1! области сердца. В литературе имеются неоднократные сооб-
щения об ошибочном диагнозе, когда карднальный синдром при остеохондрозе
был принят за стенокардию и даже инфаркг миокарда. D.ivis (1957) связквагг
эти боли с раздражением передних корешкоп. При эгом патологинескне импуль-
сы, достигая мышцы серди,;!, нызивают раздра/кение окончаний чувствительных
нервов. Известно, что блокирование задних корешков ведет к полному исчезно-
вению таких болей. Наряду с этим стимуляция нормальных передних корешков
не вызывает боли, в то время как при стимуляции комиримпрованных пере.1них
корешков разнивается болевой синдром.
Под нашим наблюдением находилось 170 больных с кардиаль-
ным синдромом: 32 из них были переведены из терапевтического
отделения, где находились с предположительным диагнозом ин-
фаркта миокарда. Клинически кардиальный синдром проявился
длительными, постоянно давящими или сверлящими болями в об-
ласти всего сердца, его верхушки илиза грудиной. Временами боли
носили приступообразный характер, причем приступы продолжа-
лись в течение 1-1/г ч. У 40 больных боли начались в области
сердца, у остальных 130 приступу предшествовали боли в области
падплечья, особенно в межлопаточной области. Характерно, что
у всех больных боли в области сердца усиливались при резком
повороте головы, подъеме руки, кашле. Вместе с тем в отличие
от стенокардии напряжения даже длительная ходьба, если она
не сопровождалась значительным сотрясением шейного отдела
позвоночника, хорошо переносилась больными. Расстройства чув-
ствительности по типу <полукуртки> нами выявлены лишь v
18 больных.
Во время приступа большинство больных жаловались на серд-
цебиение, у 114 отмечалась тахикардия, у 27-экстрасистолия.
На ЭКГ изменений, характерных для ишемии миокарда, обнару-
жено не было. У всех больных рентгенологически обнаружены вы-
раженные явления шейного, а у 49-и верхнегрудного остеохонд-
роза. Купировать ириступ нитроглицерином нс удавалось; в то же
06
время у 128 больных боли в области сердца прекращались после
вытяжения позвоночника.
Болыное практическое значение, имеет дифференциальная диаг-
ностика кардиалыюго синдрома и истинной стенокардии (табл. 3).
Т а б л II II. а :)
Дифференциальная диагностика между кардиальным
синдромом при остеохондрозе и стенокардией
CUM III 1) Mill
Крдиальиын синдром
при остеохондрозе
Стенокардия
Локализация болеН
Зависимость болевого синд-
рома от положений голо-
пы, руки, кашля, дли-
тельной ходьбы
Продолжительность присту-
па
Терапентический эффект от:
нитроглицерина, вали.
дола
вытяжения
рентгенотерапии
Измепе.чня со стороны ЭКГ,
температуры, лейкоцитоза
Другие симптомы остеохон-
дроза
Чувство страха смерти, тос-
В области иадплечья и
межлопаточиой обла-
сти с последующим пе-
ремещением в область
сердца
Не зависит
До 2 ч
Отсутствует
Имеется
>
Отсутстиуют
Всегда имеются
Встречается очень редко
Сжимающая боль за гру-
диной с иррадиапией в
леную руку, лопатку
и т. д.
Боли усиливаются
От 5 до 30 Mini
Имеется
Отсутстнует
>
Имеются
Нехарактерны
Характерно
По данным И. Б. Гордона (1966), число больных, у которых
единственной причиной болей в области сердца является шейный
остеохондроз, составляет не менее 10% всех случаев кардиалгии.
В то же время дискогенные кардиалгии отмечаются у /5 больных
(170 из 885) с клиническими проявлениями шейного остеохондро-
за. Вместе с тем следует помнить, что сочетание ишемической бо-
лезни сердца с остеохондрозом, особенно в пожилом возрасте,
встречается часто. Э. Д. Иванова (1971) приводит случай внезап-
ной смерти больного от истинной коронарной болезни, которую
определенный промежуток времени трактовали как остеохондроз
шейногрудного отдела позвоночника.
Из других висцеральных синдромов, связанных с шейным ос-
теохондрозом, следует указать на патологию со стороны
желчного пузыря. Еще в 1933 г. Д. Е. Ретенберг отмечал
в единичных случаях плечелопаточиого периартрита одновремен-
ное усиление болей в области желчного пузыря. По данным
Я. Ю. Попелянского (1966), у 20 из 300 больных с шейным остео-
хондрозом был обнаружен холецистит, причем лишь у 2 больных
проявления остеохондроза отмечались слева, а у остальных - ис-
ключительно справа. Представляет интерес, что при кардиальпом
синдроме другие проявления остеохондроза (например, илечело-
паточный пернартрит) чаще локализуются слева. Из обследован-
ных нами больных шейным остеохондрозом у 28 имелась патоло-
гия со стороны желчных путей, рассматривавшаяся вначале как
сопутствующие заболевания. Клинически остеохондроз проявлялся
по типу шейной мигрени и правостороннего плечелопаточного пе-
риартрита. При детальном исследовании был установлен диагноз
дискинезии желчных путей. После курса лечения вытяжением н
новокаинизацией шейных мышц явления дискииезии исчезли.
На основании этих наблюдений, конечно, трудно делать окон-
чательные выводы. Надо, однако, учитывать, что несогласован-
ность деятельности сфинктеров желчных путей (дискинезия) имеет
чаще всего рефлекторное происхождение и является функциональ-
ным расстройством. По данным Е. М. Тареева (1957), дискинезия
желчных путей часто наблюдается при приступах мигрени.
Раздражение симпатического нерва в эксперименте ведет, с
одной стороны, к расслаблению пузырной мышцы, а с другой -
к спазму пузырного протока или сфинктера Одди с последующим
атоническим застоем желчи, т. е. к типичной дискинезии. Из всего
изложенного напрашивается аналогия между происхождением
дискинезии желчного пузыря и кардиальным синдромом при
остеохондрозе.
В заключение следует отметить, что у больных шейным остео-
хондрозом, как правили, имеется сочетание нескольких клиниче-
ских синдромов. Диагноз можег быть установлен только при вы-
явлении их совокупности и с обязательным учетом рентгенологи-
ческой картины.
Методика обследования больных
Для клинической картины шейного остеохондроза характерно мно-
гообразие симптомов. В отношении больных предполагаемым шей-
ным остеохондрозом с целью уточнения диагноза должны быть
проведены ортопедическое, неврологическое и рентгенологическое
обследования. Методы этих обследований изложены в соответст-
вующих руководствах. Остановимся лишь на трех диагностических
пробах, а также на определении периферического кровообращения
и электрической активности мозга у этих больных.
Для диагностики важна зависимость корешкового синдрома от
величины межпозвонкового отверстия. Существуют две пробы, ве-
дущие к искусственному изменению его просвета.
1. Проба, или феномен, Шпурлинга и Сковилля-возникнове-
ние болей и парестезии с иррадиацией в зону иннервации кореш-
ка, сдавленного в межнозвонковом отверстии при нагрузке на го-
лову, наклоненную на плечо (гомолатерально). Я. К). Попелян-
ский, наблюдавший этот феномен у /з больных, счигает его ана-
логичным симптому Ласега. С этим, по-видимому, нельзя полно
стыо согласиться, так как в данном случае механизм связан боль
ше со сдавлением, чем с растяжением. По нашим данным, )"l".
феномен был положительным у 52% больных.
2. Проба Берчи - увеличение просвета межпозвонкового от-
верстия при вытяжении. При этом уменьшается интенсивность н"
только корешкового болевого синдрома, но и церебральных прояв-
лений. ЭТУ пробу мы производили не типично по Берчи (ручною
вытяжение), а при помощи петли Глиссона на специальном стулт
с грузом 5 кг в течение 10-15 мин. Эта манипуляция имеет KW
диагностическое, так и лечебное, значение.
Наиболее простую пробу для выявления вегетативио-сосуд-
стых изменений предложил Н. И. Боголепов (1958). Суть ее--
в различии окраски вытянутых вперед рук, из которых одна была
до этого опущена, а другая поднята кверху. В норме окраска
обеих рук выравнивается через полминуты.
Состояние периферического кровообращения можно определять
методами реографин и осциллографии, которые безвредны и фи-
зиологичны. Реографическис и осциллографические показатели
были снижены v 287 из 346 обследованных нами больных, что
свидетельствовало о снижении кровенаполнения и спазме сосудов
верхней конечности пораженной стороны. Эти данные были под-
тверждены клиническими и другими методами, а также на опера-
ции. После оперативного или консервативного лечения выявлено
значительное улучшение осциллографических и реографических
показателей у всех больных.
Имеются весьма немногочисленные работы, посвященные элек-
троэнцефалографическому и реоэнцефалографическому исследо-
ваниям при шейном остеохондрозе [Дунаева Э. М., 1965; Ярул-
лин X. X., 1969; Ратнер А. Ю., 1970, и др.]. С целью определения
степени изменений электрической активности мозга и нарушения
церебральной гемодинамики, а также выявления значимости элек-
тро- и реоэнцефалографии в оценке лечения В.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64