Некоторые
больные вопреки нашим рекомендациям приступили к работе
раньше. Эффект от операции чаще всего при этом оказывался
стойким.
Больной С., 37 лет, термист-калильщик, поступил 3.03.65 г. с жалобами на
боли в пояснице, иррадиирующие в правую ногу и резко усиливающиеся при
Сгибании и разгибании, быструю усталость мышц спины, из-за чего большую
часть дня вынужден лежать, онемение в области правой голени. Болен 16 лет.
Травмы в анамнезе нет. Последние 6 лет обострения участились, был переведен
на более легкую работу. Неоднократно лечился в стационарах по 2-3 мес в
году и санаторно-курортных учреждениях с незначительным улучшением. По-
следний год сильно беспокоят иррадиирующие боли, особенно при ходьбе и по-
пытке поднятия тяжестей (люмбаго). Отмечает прогрессирующее искривление
позвоночника. При поступлении походка скованная, выраженные статические
расстройства (гомолатеральный сколиоз, уплощение поясничного лордоза, неста-
бильность позвоночника), гипотрофия мышц правой голени, резко положитель-
ные симптомц натяжения, гипестезия по задней поверхности правой голени. На-
рушения рефлексов нет. На спондилограмме явления остеохондроза поясничного
отдела без точной локализации. Белок н
ликворе 0,33 г/л. Незначительное сниже-
ние осцилляторных показателей обеих го-
леней и стоп. При дискографии выявлены
резкие дегенеративные изменения диска
L4-5 с чрессвязочным разрывом (рис. 167).
14.04. операция: дискэктомия с передним
<окончатым> спондилодезом L4-5 пнебрю-
шинным доступом. Гистология диска: де-
генеративно-некротические изменения пуль-
позного ядра и фиброзного кольца. После-
операционный период протекал гладко. Ра-
на зажила первичным натяжением. На
35-й день после операции больной начал
ходить, боли и статические расстройства
полностью исчезли. На 48-й день после опе-
рации выписан в корсете, который чеоез
1/2 мес был заменен съемным. При конт-
рольной рентгенографии и томографии
через 5 мес после операции констатирован
костный анкилоз (рис. 168).
Больной вышел на прежнюю работу
уже через 21/2 мес после операции. Дина-
мическое наблюдение в течение 13 лет по-
казало стойкость достигнутых результатов.
Не всегда, однако, ранний вы-
ход на работу, связанную с тяже-
лым физическим трудом, прохо-
дит безнаказанно. У 8 таких боль-
ных мы наблюдали усиление бо-
лей. Некоторые пациенты, чувствуя
себя вполне удовлетворительно, хо-
тели выйти на работу раньше уста-
новленных нами сроков. При нали-
Рис. 167. Дискограмма больного
С. Выраженные дегенеративные
изменения с подсвязочным разры-
вом и задним грыжевым выпячи-
ванием диска L.i-5-
Рис. 168. Рентгенограммы больного С. через 5 мое после операции. Анкилоз па
уровне L4-3-
чии у них анкилоза мы не возражали против этого, но непремен-
ным условием ставили временный переход на более легкую рабо-
ту. Подавляющее большинство больных (323) вернулись к трудо-
вой деятельности в течение первого года после операции, из них
171 до истечения 6 мес. Нетрудоспособными больше года (макси-
мальный срок 15 мес) были 44 человека. Из 205 человек, вернув-
шихся к прежней работе, 101 занимаются тяжелым физическим
трудом. На более легкую работу перешли 162 (табл. 16). После
выхода на работу лишь 52 человека периодически получали боль-
ничный лист вследствие неполного эффекта оперативного лечения.
Из 98 больных, бывших до операции инвалидами 1 и II группы,
к облегченной работе приступили 84. Трудоспособность не восста-
новилась у 23 больных, из них у 19 после операции переднего
спондилодеза.
Общие результаты оперативного лечения. При оценке резуль-
татов наших операций мы ориентировались на следующие пока-
затели: 1) исчезновение болевого синдрома: 2) ликвидация ста-
тических и неврологических расстройств; 3) наличие анкилоза;
4) восстановление трудоспособности. В группу больных с хороши-
ми результатами вошло 329 человек (80,6%), которые полностью
избавились от болей и статических расстройств, хотя у них и
сохранялись незначительные неврологические симптомы. Рентге-
Восстановление трудоспоссбности после операции
переднего спондилодеза
Характер работы до опе-
рации11 11 группыВсего
легкий физический трудтяжелый труд
Вернулись к прежней работы Перешли на более легкую работу92101 9012 72205 162
Нетрудоспособны361423
Итого...9519798390
Примечание. В таблицу ис включены данные о 1й больных-пенсионерах и до-
машних хозяйках.
нологически установлены костный анкилоз и исчезновение неста-
бильности (рис. 169). Работоспособность восстановлена у всех
больных этой группы, но из них 46 переведены на облегченную
работу, так как после больших физических усилий они чувству-
ют некоторую тяжесть в поясничной области, особенно усиливаю-
щуюся к концу рабочего дня.
Удовлетворительные результаты (улучшение) достигнуты у
48 больных (11,8%), из которых 21 до операции были инвалида-
ми. Все они избавились от острой боли, однако остались призна-
ки нестабильности позвоночника и неврологические симптомы,
в том числе у 2 больных - парез стопы. У 40 больных этой
группы наблюдались обострения, которые проходили под воздей-
ствием консервативной терапии. Костный анкилоз констатирован
Рис. 169. Рентгенограмма больного Б. ПодсвязочиыН разрыв диска Li ;, па дп.-
кограмме (а) с явлениями нестабильности на этом уровне, выявленными на функ-
циональных снимках (б и в); костный анкилоз через 7 мес после операции (г).
у 38, отсутствие его (на 14 сегментах) -у 10. Трудоспособность
восстановлена у всех больных этой группы, но выполняют они
только легкую физическую работу.
При анализе причин неполного выздоровления мы отметили
ряд ошибок, связанных с погрешностями в оперативной технике
и послеоперационном ведении больных: удаление не всех пора-
женных дисков, образование неглубокого пареза для трансплан-
тата, слишком раннее вставание больных и др. Оставшаяся неста-
бильность позвоночника объясняется перечисленными моментами.
При необратимых изменениях в корешках рассчитывать на ре-
гресс неврологических симптомов, конечно, не приходится. Одна-
ко значительное уменьшение болей следует объяснить фактом
стабилизации позвоночника и тем самым прекращением болез-
ненной, патологической подвижности в пораженном сегменте. Ди-
намическое наблюдение за больными этой группы показало неко-
торый сдвиг в сторону улучшения: через 3-4 года после опера-
ции редкие обострения наблюдались только у 24 больных. У 18
человек из этой группы возникли симптомы остеохондроза другой
локализации (шейный и грудной) при полном исчезновении болей
в поясничном отделе. В литературе описаны случаи обострения
шейного остеохондроза после оперативного лечения поясничного
остеохондроза (независимо от доступа), хотя причина обострения
остается неизвестной. Для уточнения этого вопроса больному ос-
теохондрозом независимо от локализации необходимо произвести
рентгенографию всех отделов позвоночника. При выявлении рас-
пространенного остеохондроза показания к операции должны быть
резко сужены.
Неудовлетворительный результат отмечен у 31 больного
(7,6%). Хотя костный анкилоз наступил у 29 из них, люмбоиши-
алгический болевой синдром не исчез, а имевшийся до операции
парез стопы остался у 6. Сохранились также выраженные симп-
томы натяжения нервных корешков. Работоспособность у боль-
ных этой группы, за исключением 8, не восстановилась. Отсутст-
вие эффекта было выявлено вскоре после операции, особенно
после подъема больных с постели. В дальнейшем симптомы за-
болевания не регрессиройали. Неудачи в основном объясняются
диагностическими ошибками и неправильными показаниями к
операции переднего сцондилодеза, ввиду чего эти причины не
снижают практической ценности данной операции. Лишь у 1
больного неудовлетворительный исход (нагноение забрюшинной
гематомы, потребовавшее удаление трансплантатов) всецело объ-
ясняется нарушением операционной техники.
15. ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ
ПРИ ПОЯСНИЧНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ
Истинным рецидивом после удаления грыжи диска задним досту-
пом считается повторное появление грыжи на том же уровне, что
наблюдается в 5-20% случаев. Причиной истинных рецидивов
296
Рис. 170, Механизм рецидива грыжи
диска после операции задним досту-
пом (схема).
я-до операции (грыжа диска L_r); о- -
после ламинэктомии (рецидив грыжи диска
на этом же уровне).
является невозможность полного
удаления всего пораженного ди-
ска этим доступом. Продолжаю-
щаяся нагрузка на данный сег-
мент, в котором произошли зна-
чительные анатомические и био-
механические сдвиги, ведет к
прогрессированию дегенерации
оставшихся неудаленных частей
диска и нередко к повторным вы-
пячиваниям (рис. 170). Измене-
ние статики обусловливает раз-
витие остеохондроза соседних
сегментов, чаще вышележащего-
Пногда появляются грыжи в со-
седних с оперированным сегмен-
том межпозвонковых пространст-
вах. В связи с этим большое зна-
чение имеет вопрос о повторных
операциях после удаления грыжи
диска.
К 1952 r. Torrna собрал в литературе описание 151 случая поьторных опе-
раций и подверг их анализу вместе со своими 62 операциями. Немалый интерес
представляют находки при повторных операциях задним доступом. Так, Spur-
ling (1955) среди 21 повторно опе.рирова.ччого больного (5,5%) обнаружил ис-
тинный рецидив грыжи в том же межпозвонковом промежутке у 10, разрывы
на другом уровне -у 2; у 9 больных имелись плотные рубцы с вовлечением
нервных корешков, 3 больным этой же группы из-за сильнейших болей была
произведена хордотомия. Raaf (1959) среди повторно оперированных обнаружил
истинные рецидивы грыжи у 12, а на других уровнях-у 15; у 19 больных
грыжа не выявлена.
При рецидивах заболевания, особенно после повторных операций, шансы
на успех все больше уменьшаются. Об этом говорят, например, данные Gabriel
(1974) о 12 больных, у которых при повторных операциях выявлен спипальный
арахноидит.
Млогие авторы отмечают большую частоту повторных операций после от-
рицательных эксплораций. Так, по данным Aitken (1952), таких больных было
30%, в то время как после удаления грыжи они составили 21%. Clowarcl (1953,
1962) считает, что все операции на дисках нужно сочетать с первичной фикса-
цией. Пожалуй, вряд ли найдется хирург, оперирующий на дисках, которому
не пришлось бы столкнуться с повторными операциями.
Больные с неудовлетворительными результатами после опера-
ции всегда представляют сложную проблему: во-первых, хирур-
гу необходимо решить, продолжать ли консервативную терапию,
от которой больной отказывается из-за отсутствия эффекта; во-
вторых, до настоящего времени нет четких показаний к повтор-
ным операциям.
Нейрохирурги даже в этой ситуации акцентируют внимание только па гры-
жах диска. Так, например, И. М. Иргер (1970) приводит следующие показания
к повторным операциям: 1) грыжа диска не обнаружена на первой операции;
2) возникновение рецидива грыжи на том же уровне вследствие неполного уда-
ления ядра диска; 3) появление новой грыжи на другом уровне; 4) развитие
арахноидальных сраще.ний вокруг нервных корешков. Неврологическая симпто-
матика п этих случаях довольно диффузная из-за спасчных процессов, арахпои-
дитов и т. д. По той же причине и мислограгЬия дает нечеткую информацию.
Более достоверным методом, позволяющим установить уровень поражения, яв-
ляется дискография. Так, например, Grassberger и Seyss (1964) с помощью ди-
скографии обнаружили рецидив у 3 больных через год и более после операции.
Еще сложнее вопрос о характере повторной операции. Дело
не только в чисто технических затруднениях, связанных с обшир-
ными Рубцовыми спайками, которые иногда достигают плотности
хрящевой ткани, особенно после неоднократных операций. При
любых повторных операциях отмечается очень большой процент
неудовлетворительных результатов. И все же хирурги вынужде-
ны повторно применять задний доступ, когда предполагается на-
личие свободного дискового <секвестра> или имеется синдром
сдавления конского хвоста. К счастью, последние два варианта
встречаются не так часто.
Больной М., 47 лет, оперирован в нейрохирургическом отделе.чии за 2 мес
до поступления в нашу клинику. Страдал поясничным остеохондрозом с выра-
женным правосторонним радпкулярным синдромом в течение 10 лет. Во время
ламинэктомии была обнаружена и удалена латеральная грыжа 1-5, произведе-
но выскабливание диска. С первых же дней радикулярный синдром полностью
исчез. Через месяц после операции, когда больной уже передвигался, при по-
пытке открыть холодильник он почувствовал резчайшую боль в пояснице с ир-
радиацией в обе ноги. Одновременно появились умеренные тазовые дарушгния.
Уменьшить боли удалось только наркотиками. При поступлении на основании
клинико-рентгенологических данных поставлен диагноз рецидива грыжи диска
,на том же уровне со сдавлением корешков конского хвоста. При повторной
операции (ревизия спинномозгового канала) нами был обнаружен и извлечёт
дисковый секвестр размером 1,5х115 см, находившийся в эпидуральном прост-
ранстве на уровне первичного вмешательства (L-s). Послеоперационный период
протекал гладко. Боли и неврологические расстройства быстро исчезли. При вы-
писке остались небольшой сколиоз и явления, нестабильности позвоночника.
Больной носит корсет облегченного типа.
Особняком стоят повторные операции, осуществляемые перед-
ним доступом (дискэктомия и передний спондилодез).
Sijbrandij (1962) произвел передний спондилодез 9 больным, ранее опериро-
ванным до 5 раз (удаление грыжи диска, задняя фиксация и т. д.). У 5 боль-
ных наступило выздоровление, у 3 - эффекта не. отмечалось, 1 больной выбыл
из-под контроля. Самым большим числом наблюдений (18 больных) располагает
Наггпоп (1964). Все больные, о которых он говорит, были ранее оперированы
задним доступом по 3 раза и больше.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64